Алгоритм решения ситуационной задачи № 11

1. Это послеоперационное осложнение

2. Классификация осложнений острого аппендицита.

2.1. Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, местный перитонит, распространенный перитонит, пилефлебит.

2.2. Осложнения, непосредственно связанные с операцией аппендэктомией: внутрибрюшное кровотечение, источник, которых сосуд брыжейки отростка (это следствие дефекта оперативной техники); кровотечение в просвет толстой кишки из культи червеобразного отростка, разлитой перитонит, если его не было до операции, кровотечение из раны брюшной стенки, инородные тела брюшной полости, удаление вместо червеобразного отростка маточной трубы, мочеточника,

2.3. Осложнения, связанные с операционной травмой и травмой органов брюшной полости: острая кишечная непроходимость, спаечная болезнь, ТЭЛА, инфаркт миокарда, пневмонии, острая задержка мочи, нагноение послеоперационной раны, инфильтраты послеоперационной раны, анаэробная инфекция брюшной стенки, перикультевой абсцесс, расхождение краев раны, эвентрация, кишечные свищи.

3. Да, можно. Так как осложнение возникло в результате технической ошибки.

4. Общий анализ крови – анемия, лейкоцитоз, общий анализ мочи – снижение ее общего количества, повышение плотности, биохимический анализ крови – без патологических сзменений. УЗИ – наличие свободной жидкости в брюшной полости – при тонкоигольной пункции – кровь.

5. Лапаротомия, удаление излившейся крови, прошивание брыжейки, дренирование брюшной полости.

6. Да, показано, с целью коррекции анемии

7. Провести пробы на групповую и индивидуальную совместимость, биологическую пробу.

8. Положение Фовлера. Инфузионная терапия в объеме не менее 3 литров: раствор глюкозы 5% количестве 500-1000 мл + инсулин с расчетом 1 ед инсулина на 3-4,0 глюкозы, раствор Рингера 500-1000 мл, раствор натрия хлорида 0,9 % 500-1000 мл, раствор Гемодеза 200,0, раствор эуфиллина 2,4 % - 10,0, под контролем ЦВД, АД, пульса, почасового диуреза. По показаниям – сердечные средства. После восстановления перистальтики кишечника назначается стол№1 Дренажи удаляются на 2-3 сутки. Швы снимаем на 8-10 сутки при заживлении первичным натяжением.

9. Больная в течение 5-6 недель нетрудоспособна

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №12

Больной В., 19 лет, заболел 4 дня назад, когда появились боли в эпигастрии, а затем они смести­лись вниз живота. Стул был частый, жидкий. С диагнозом – энтероколит был госпитализирован в инфекционную больницу. Через сутки этот диагноз был отвергнут и после консультации хирурга больной переведен в хирургическое отделение. Общее состояние тяжелое, температура тела 38,2°С; пульс 106 уд.в мин. Дыхательных нарушений нет. Язык сухой. Живот вздут. Симптомы раздражения брюшины выражены в нижних отделах живота.

 

1. Какой предварительный диагноз Вы считаете более вероятным?
2. Какие объективные, лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо вы­полнить для постановки окончательного диагноза? Ожидаемые результаты.
3. Определите лечебную тактику.
4. Выберите метод обезболивания и хирургический доступ.
5. Назовите основные этапы операции.
6. Укажите основные составляющие послеоперационного лечения.

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 12

1. Острый деструктивный аппендицит, осложнившийся распространенным перитонитом.

2. Пальцевое исследование прямой кишки: нависание и болезненность передней стенки пря­мой кишки; клинический анализ крови: может наблюдаться высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево; клинический анализ мочи: возможно появление в моче лейкоцитов, неизмененных эритроцитов; обзорная R – скопия и –графия брюшной полости – признаки паралитической кишечной непроходимости (вздутие петель кишечника, возможно наличие чаш Клойбера); УЗИ органов брюшной полости – наличие вздутия петель кишечника, секвестрация в их просвете жидкости, наличие выпота в малом тазу, при пункции – гной;

3. Больному показано оперативное лечение после предоперационной подготовки, так как имеется клиника перитонита.

4. Общее обезболивание (в/в наркоз + ЭТН = комбинированный наркоз). Нижняя срединная лапаротомия, так как имеются признаки распространенного перитонита.

5. Удаление гнойного экссудата из малого таза, взятие гноя на бак. посев и определение чувствительности микробов к антибиотикам, удаление червеобразного отростка, промывание полости малого таза растворами антисептиков, осушивание, дренирование полости малого таза через правую и левую подвздошные области перчаточно-трубчатыми дренажами, ушивание лапаротомной раны.

6. Постельный режим в положении Фовлера. Голод до восстановления функции кишечника (появления газов и стула), Антибиотикотерапия в течение 10 дней с учетом чувствительности микрофлоры или антибиотики широкого спектра действия. Инфузионная терапия: р-р глюкозы 5% 500-1000мл + инсулин из расчета 1 ед. на 3-4 г сухой глюкозы. Через 48 часов, если не восстанавливается функция кишечника, прозерин по 1,0 п/к через 15 минут № 3 или убретидом 1,0 п/к 1 раз в день. Дренажи удаляют через 2-3 суток. Снятие швов через 7-9 суток при условии заживления первичным натяжением.

ТЕМА: «ЖКБ, острый холецистит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1

 

В клинику на 2-е сутки от начала заболевания поступила больная 78 лет с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 38.5°С. Приступами боли в правом подреберье страдает более 5 лет. Из анамнеза жизни установлено, что больная страдает в течение многих лет гипертонической болезнью, ИБС. При объективном исследовании установлено: состояние больной тяжелое, кожа и видимые слизистые обычного цвета, АД 210/90 мм рт. ст., мерцательная аритмия. Язык суховат. Пальпируется увеличенный желчный пузырь, положительный симптом Воскресенского, Щеткина-Блюмберга в правом подреберье. В остальных отделах живота симптомы раздражения брюшины отрицательные.

1. Какой предварительный диагноз поставите?

2. Составьте план обследования больной и каких смежных специалистов пригласите на консультацию?

3. Ожидаемые результаты лабораторных и биохимических исследований.

4. Ожидаемые результаты УЗИ.

5. Какой объем операции наиболее целесообразен у данной больной.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №1

 

1. Острый холецистит, местный перитонит.

2. Клинический анализ крови, мочи, длительность кровотечения время свертывания крови, протромбиновый индекс, билирубин, мочевина, креатинин, сахар крови, общий белок, АЛТ, ACT, амилаза мочи и крови. ФГДС с осмотром БСДК, ЭКГ. Рентгенография грудной клетки, консультация терапевта, анестезиолога.

3. В клиническом анализе крови – лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. В клиническом анализе мочи – может наблюдаться протеинурия, цилидрурия, т.к. гипертоническая болезнь может быть связная с заболеванием почек. Результаты биохимических исследований в пределах физиологической нормы.

4. При УЗИ определяется утолщение стенки желчного пузыря, увеличение его размеров, тень конкрементов в желчном пузыре, «акустическая дорожка» от конкрементов.

5. Холецистостомия под УЗИ-контролем или традиционная холецистостомия.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2

 

В клинику на 5-е сутки от начала заболевания поступила больная 62 лет с жалобами на боли в правом подреберье, рвоту, потрясающий озноб. Страдает хроническим калькулезным холециститом в течение 10 лет. От предлагаемого ранее оперативного лечения отказывалась. В последний год участились приступы болей в правом подреберье. При объективном исследовании установлено: состояние больной тяжелое. Больная повышенного питания. Кожа и видимые слизистые желтушны. Температура тела 38,3°С. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 140/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненный в правом подреберье, где также определяется умеренно выраженная мышечная защита.

1. Какой предварительный диагноз Вы поставите?

2. Составьте план обследования больной для постановки окончательного диагноза.

3. Какие характерные изменения могут быть получены в лабораторных и биохимических анализах?

4. Какие инструментальные методы исследования могут помочь в постановке окончательного диагноза?

5. Назовите возможности, преимущества и недостатки этих методов.

6. Определите лечебную тактику у этой больной и укажите возможный объём оперативного вмешательства