Алгоритм решения ситуационной задачи № 1

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1

Больной К., 40 лет, жалуется на боли в правой подвздошной области. Заболел около 8 часов назад, когда появились боли в эпигастрии, а затем они сместились в правую подвздошную область. Стул был, кал обычного цвета, оформленный. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 37,2°С.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие объективные симптомы Вы можете выявить при этом заболевании?

3. Какие лабораторные исследования следует провести и какие могут быть получены данные?

4. Какова лечебная тактика? Подготовьте больного к операции и выберите метод обезболива­ния. Выпишите назначения – лекарственные препараты.

5. Назовите основные этапы операции.

6. Назначьте послеоперационное лечение.

7. Возможные послеоперационные осложнения.

8. Проведите экспертизу трудоспособности.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 1

1. Острый аппендицит.

2. Симптомы острого аппендицита.

2.1. Ровзинга – появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области.

2.2. Ситковского – поворот на левый бок вызывает боли в правой подвздошной области.

2.3. Бартомье-Михельсона – больной лежит на левом боку. Выраженные боли при пальпации правой подвздошной области.

2.4. Образцова – производится пальпация правой подвздошной области в положении больного на спине. Боль усиливается при поднимании правой выпрямленной нижней конечности.

2.5. Щеткина-Блюмберга – при отнятии руки от передней брюшной стенки усиливается боль.

3. Лабораторные исследования и возможный результат.

3.1. Клинический анализ крови. Может наблюдаться умеренный лейкоцитоз (10-12 х 10⁹/л). Ко­личество лейкоцитов может быть и нормальное. Важно исследовать формулу белой крови, где может наблюдаться нейтрофилез, сдвиг влево.

3.2. Общий анализ мочи – норма, но в случаях воспалительного спаяния червеобразного отростка с мочевым пузырем или мочеточником, возможно появление в анализе мочи лейкоцитов, неизме­ненных эритроцитов.

4. Показана операция.

4.1. Эластическое бинтование нижних конечностей.

4.2. Обрить волосы на месте операционного поля.

4.3. При помощи зонда освободить желудок.

4.4. Освободить мочевой пузырь.

4.5. Премедикация: Sol. Promedoli 2% - 1,0; Sol. Atropini sulf. 0,1% - 1,0 за 10-15 мин. перед операцией.

4.6. Местная анестезия с использованием 0,25% раствора новокаина, а лучше, при наличии ус­ловий, общее обезболивание.

5. Основные этапы операции.

5.1. Лапаротомия в правой подвздошной области.

5.2. Перевязка брыжейки червеобразного отростка.

5.3. Удаление отростка и погружение его культи в кисетный и П-образный шов.

5.4. По показаниям дренирование брюшной полости.

5.5. Ушивание операционной раны.

6. Послеоперационное лечение

6.1. Постельный режим в первые сутки.

6.2. На вторые сутки полупостельный режим.

6.3. Жидкость можно принимать в первые сутки после операции.

6.4. Принимать пищу в пределах первого стола можно после восстановления функции кишечника.

6.5. Швы снимать на 5-6 сутки после операции, при условии, что рана зажила первичным натяжением.

7. Возможные послеоперационные осложнения.

7.1. Инфицирование и нагноение раны.

7.2. Кровотечение в брюшную полость.

7.3. Ранняя спаечная кишечная непроходимость.

7.4. Перитонит.

7.5. Инфильтраты и абсцессы брюшной полости.

8. Экспертиза нетрудоспособности.

В течение 21-30 дней при обычном послеоперационном периоде больной нетрудоспособен.

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

Больной 36 лет, обратился с жалобами на внезапно появившиеся боли в правой половине живота, иррадиирующие в пах и правую поясничную область. Заболел 2 часа назад. Раньше подобных болей никогда не было. Боли сопровождались однократной рвотой. Больной беспокоен. Температура при поступлении 37,5°С. Пульс 100 уд. в мин., язык влажный, обложен белым налетом. Живот в правой половине болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом поколачивания по правой поясничной области положительный. Лейкоцитоз 14,0•10⁹/л. В общем анализе мочи следы белка, относительная плотность 1,018, свежих эритроцитов 8-10 в п/з, выщелочнных эритроцитов 1-2 в п/з, лейкоцитов 8-10 в п/з. Был госпитализирован в урологическое отделение с диагнозом мочекаменная болезнь, правосторонняя почечная колика. Через 3-е суток от начала заболевания появились положительные симптомы Образцова и Щеткина-Блюмберга. Госпитализирован в хирургическое отделение с подозрением на хирургическое заболевание.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. С чем была связана диагностическая ошибка и какие методы исследования помогли бы ее избежать, их результаты?

3. Назовите шесть основных возможных положений червеобразного отростка.

4. Какие возможны особенности клинических проявлений острого аппендицита в зависимости от варианта положения отростка?

5. Назначьте послеоперационное лечение.

6. Проведите экспертизу нетрудоспособности.

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3

Больной 48 лет, поступил через 4 часа от начала заболевания. Заболевание началось остро, резкими болями в эпигастральной области, была однократная рвота. Стула не было. Газы с момента приступа болей не отходили. При осмотре беспокоят боли в правой половине живота и над лоном, но больше в правой подвздошной области. При физикальном исследовании живот слегка вздут, определяются положительные симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области и над лоном.

1. Назовите наиболее часто встречающиеся острые хирургические заболевания органов брюш­ной полости, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику острого аппендицита.

2. Укажите 3-4 основных симптома, характерных для каждого из названных Вами заболевания.

3. Назовите какие лабораторные исследования необходимо провести при наличии острого хирургического заболевания органов брюшной полости и какие из них могут помочь диф­ференциальной диагностике?

4. Укажите неинвазивные инструментальные методы исследования, которые следует применять при дифференциальной диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и укажите возможности этих методов при диагностике названных Вами заболеваний.

5. Укажите инвазивные методы, которые следует применять при диагностически трудных слу­чаях.

6. Назовите возможности, преимущества и недостатки этих методов.

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4

Больной М., 62 лет поступил в хирургическое отделение спустя 4 суток после начала заболевания с жалобами на умеренные боли в правой подвздошной области, повышение температуры тела до 37,6 ºС. Из анамнеза: 4 дня назад был приступ болей в правой подвздошной области. Объективно: язык влажный, живот участвует в акте дыхания, мягкий. При пальпации в правой подвздошной области определяется округлой формы образование.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Какие лабораторные методы исследования Вы назначите больному, предполагаемые результаты?

4. Какие инструментальные методы исследования помогут в постановке окончательного диагноза?

5. Опишите тактику лечения обнаруженной патологии.

6. Какое лечение необходимо будет провести больному в перспективе, и через какой промежуток времени?

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

У больного, оперированного по поводу острого флегмонозного аппендицита 7 дней назад, поднялась температура. Она носит гектический характер. Болей в области операционной раны больной не отмечает. Жалуется на болезненность в конце акта мочеиспускания, частые позывы на дефекацию. Язык сухой. Пульс 110 в минуту. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий при пальпации, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. В общем анализе крови лейкоцитоз – 18,0•10⁹/л. В области раны воспалительной реакции нет.

1. О каком осложнении следует думать?

2. Классифицируйте выявленное осложнение.

3. Какое объективное исследование можно провести и какую информацию оно даст?

4. Какие инструментальные исследования следует применить для уточнения диагноза?

5. Какова тактика в лечении такого осложнения?

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

Больной С., 46 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в правой подвздошной области. Из анамнеза: считает себя больным около 4 дней. Объективно у больного дихательных и гемодинамических нарушений нет. В правой подвздошной области пальпируется инфильтрат. Больному проводилась консервативная терапия, однако, через 4 дня с момента поступления в стационар у него внизу живота появились боли, температура приняла гектический характер с размахами до полутора градусов. При осмотре: язык влажный, пульс 92 в минуту; живот мягкий, безболезненный, за исключением правой подвздошной области, где определяется резкая болезненность. При пальцевом ректальном исследовании нависания передней стенки прямой кишки не обнаружено.

1. Какое осложнение наступило у больной?

2. Какой инструментальный методы позволяет диагностировать это осложнение – его результат?

3. Определите лечебную тактику?

4. Если больную следует оперировать, то какой доступ будет рациональным?

5. Назначьте послеоперационное лечение?

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

На 2-е сутки после операции аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита у больного 61 года резко ухудшилось общее состояние. Возник потрясающий озноб, температура поднялась до 39,6˚С, появились боли в правом подреберье. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При пальпации стала определяться увеличенная и болезненная печень. Живот оставался мягким, умеренно болезненным в правой половине. В последующие 2 дня потрясающие ознобы продолжались, появилась желтушность склер. Лейкоцитоз 20•10⁹/л, СОЭ 43 мм/ч, резкий сдвиг лейкоформулы влево. Рентгенологических изменений в грудной клетке и брюшной полости не выявлено.

1. Какое осложнение развилось у больного?

2. Опишите причину развития этого осложнения.

3. Какую информацию можно получить при УЗИ в данном случае?

4. Какое лечение следует провести больному?

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8

Больной 32 лет, поступил на 4-й день заболевания. Появились боли в правой подвздошной об­ласти, тошнота. К врачу не обращался, принимал анальгетики, боли стихли. В правой подвздошной области определяется плотное неподвижное образование размером 18х12 см, прилегающее к гребню подвздошной кости, болезненное при пальпации. Живот мягкий, сим­птомы раздражения брюшины отрицательные; температура тела 37,8°С.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Опишите процесс формирования этого заболевания.

3. С какими заболеваниями наиболее часто следует дифференцировать выявленную у больного патологию?

4. Какие лабораторные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза и ожидаемые результаты?

5. Какие специальные и инструментальные методы исследования могут понадобиться для прове­дения дифференциального диагноза?

6. Назначьте лечение больному.

7. Назовите возможные исходы заболевания.

8. Определите дальнейшую тактику при различных исходах заболевания.

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9

Больной 19 лет, поступил через 2-е суток от начала заболевания с жалобами на боли внизу живота, тошноту, рвоту, сухость во рту, вздутие живота. Заболевание началось с болей в эпигастрии. Боли сместились в правую подвздошную область. К врачу не обращался. Боли распространились на нижнюю половину живота, усилились. Заподозрен острый аппендицит, осложнившийся распространенным перитонитом.

1. Какие основные симптомы можно выявить у больного?

2. Какие лабораторные и инструментальные исследования должен выполнить врач? Какие данные могут быть получены?

3. Назовите основные составляющие предоперационной подготовки.

4. Назовите основные этапы операции.

5. Назначьте послеоперационное лечение.

6. Назовите возможные послеоперационные осложнения.

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10

Больная 52 лет, поступила в больницу с жалобами на боли по всему животу, вздутие живота, тош­ноту, многократную рвоту. Заболела около 3-х суток назад, когда появились боли в правой подвздошной области. К врачу не обращалась, прикладывала грелку, через сутки боль распространились вниз, затем на весь живот. Кожные покровы бледные, заостренные черты лица, температура тела 38,7°С, пульс 128 уд.в мин, АД 100/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот равномерно вздут, при пальпации болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. Положительный симптом Воскресенского. Перистальтика кишечника не прослушивается.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие основные лабораторные исследования следует выполнить перед операцией у боль­ного, их предполагаемые результаты?

3. Назначьте предоперационную подготовку больной и выпишите медикаменты. В течение ка­кого времени можно ее проводить?

4. Назначьте премедикацию и выпишите медикаменты, метод обезболивания.

5. Назовите основные этапы операции, которые следует выполнить у больной.

6. Перечислите мероприятия, которые следует выполнить больной при лечении в после­операционном периоде.

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №11

Больная 24 лет, была прооперирована по поводу острого катарального аппендицита (простого). Уже через 3 часа после операции начала отмечать нарастающую слабость, сухость во рту. На вторые сутки после операции при попытке сесть в постели возник коллапс. Больная бледная. Пульс 124 уд.в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Живот при пальпации болезненный в области операционной раны, в нижней половине, где определяется слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии над лоном имеется притупление перкуторного звука. Больная мочилась утром, мочи достаточно. В клиническом анализе крови: Эр. 2,2•10¹²/л, Hb 80 г/л, лейкоцитов – 11•10⁹/л, П – 12%, С – 75%, Л – 8%, М – 2%.

1. К какому виду осложнений можно отнести осложнение, выявленное у больной?

2. Назовите классификацию осложнений, которые могут встретиться при остром аппендиците и его хирургическом лечении?

3. Можно ли привлекать оперировавшего хирурга к юридической ответственности за осложне­ния, возникшие у больной, и почему, если можно?

4. Назначьте предоперационное обследование. Какие лабораторные показатели подтверждают диагноз?

5. Назовите основные этапы операции.

6. Показано ли переливание крови больной, если показано, то с какой целью?

7. Что необходимо выполнить при переливании крови?

8. Назначьте послеоперационное лечение.

9. Проведите экспертизу трудоспособности.

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №12

Больной В., 19 лет, заболел 4 дня назад, когда появились боли в эпигастрии, а затем они смести­лись вниз живота. Стул был частый, жидкий. С диагнозом – энтероколит был госпитализирован в инфекционную больницу. Через сутки этот диагноз был отвергнут и после консультации хирурга больной переведен в хирургическое отделение. Общее состояние тяжелое, температура тела 38,2°С; пульс 106 уд.в мин. Дыхательных нарушений нет. Язык сухой. Живот вздут. Симптомы раздражения брюшины выражены в нижних отделах живота.

1. Какой предварительный диагноз Вы считаете более вероятным?

2. Какие объективные, лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо вы­полнить для постановки окончательного диагноза? Ожидаемые результаты.

3. Определите лечебную тактику.

4. Выберите метод обезболивания и хирургический доступ.

5. Назовите основные этапы операции.

6. Укажите основные составляющие послеоперационного лечения.

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1

Больной К., 40 лет, жалуется на боли в правой подвздошной области. Заболел около 8 часов назад, когда появились боли в эпигастрии, а затем они сместились в правую подвздошную область. Стул был, кал обычного цвета, оформленный. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 37,2°С.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие объективные симптомы Вы можете выявить при этом заболевании?

3. Какие лабораторные исследования следует провести и какие могут быть получены данные?

4. Какова лечебная тактика? Подготовьте больного к операции и выберите метод обезболива­ния. Выпишите назначения – лекарственные препараты.

5. Назовите основные этапы операции.

6. Назначьте послеоперационное лечение.

7. Возможные послеоперационные осложнения.

8. Проведите экспертизу трудоспособности.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 1

1. Острый аппендицит.

2. Симптомы острого аппендицита.

2.1. Ровзинга – появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области.

2.2. Ситковского – поворот на левый бок вызывает боли в правой подвздошной области.

2.3. Бартомье-Михельсона – больной лежит на левом боку. Выраженные боли при пальпации правой подвздошной области.

2.4. Образцова – производится пальпация правой подвздошной области в положении больного на спине. Боль усиливается при поднимании правой выпрямленной нижней конечности.

2.5. Щеткина-Блюмберга – при отнятии руки от передней брюшной стенки усиливается боль.

3. Лабораторные исследования и возможный результат.

3.1. Клинический анализ крови. Может наблюдаться умеренный лейкоцитоз (10-12 х 10⁹/л). Ко­личество лейкоцитов может быть и нормальное. Важно исследовать формулу белой крови, где может наблюдаться нейтрофилез, сдвиг влево.

3.2. Общий анализ мочи – норма, но в случаях воспалительного спаяния червеобразного отростка с мочевым пузырем или мочеточником, возможно появление в анализе мочи лейкоцитов, неизме­ненных эритроцитов.

4. Показана операция.

4.1. Эластическое бинтование нижних конечностей.

4.2. Обрить волосы на месте операционного поля.

4.3. При помощи зонда освободить желудок.

4.4. Освободить мочевой пузырь.

4.5. Премедикация: Sol. Promedoli 2% - 1,0; Sol. Atropini sulf. 0,1% - 1,0 за 10-15 мин. перед операцией.

4.6. Местная анестезия с использованием 0,25% раствора новокаина, а лучше, при наличии ус­ловий, общее обезболивание.

5. Основные этапы операции.

5.1. Лапаротомия в правой подвздошной области.

5.2. Перевязка брыжейки червеобразного отростка.

5.3. Удаление отростка и погружение его культи в кисетный и П-образный шов.

5.4. По показаниям дренирование брюшной полости.

5.5. Ушивание операционной раны.

6. Послеоперационное лечение

6.1. Постельный режим в первые сутки.

6.2. На вторые сутки полупостельный режим.

6.3. Жидкость можно принимать в первые сутки после операции.

6.4. Принимать пищу в пределах первого стола можно после восстановления функции кишечника.

6.5. Швы снимать на 5-6 сутки после операции, при условии, что рана зажила первичным натяжением.

7. Возможные послеоперационные осложнения.

7.1. Инфицирование и нагноение раны.

7.2. Кровотечение в брюшную полость.

7.3. Ранняя спаечная кишечная непроходимость.

7.4. Перитонит.

7.5. Инфильтраты и абсцессы брюшной полости.

8. Экспертиза нетрудоспособности.

В течение 21-30 дней при обычном послеоперационном периоде больной нетрудоспособен.

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

Больной 36 лет, обратился с жалобами на внезапно появившиеся боли в правой половине живота, иррадиирующие в пах и правую поясничную область. Заболел 2 часа назад. Раньше подобных болей никогда не было. Боли сопровождались однократной рвотой. Больной беспокоен. Температура при поступлении 37,5°С. Пульс 100 уд. в мин., язык влажный, обложен белым налетом. Живот в правой половине болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом поколачивания по правой поясничной области положительный. Лейкоцитоз 14,0•10⁹/л. В общем анализе мочи следы белка, относительная плотность 1,018, свежих эритроцитов 8-10 в п/з, выщелочнных эритроцитов 1-2 в п/з, лейкоцитов 8-10 в п/з. Был госпитализирован в урологическое отделение с диагнозом мочекаменная болезнь, правосторонняя почечная колика. Через 3-е суток от начала заболевания появились положительные симптомы Образцова и Щеткина-Блюмберга. Госпитализирован в хирургическое отделение с подозрением на хирургическое заболевание.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. С чем была связана диагностическая ошибка и какие методы исследования помогли бы ее избежать, их результаты?

3. Назовите шесть основных возможных положений червеобразного отростка.

4. Какие возможны особенности клинических проявлений острого аппендицита в зависимости от варианта положения отростка?

5. Назначьте послеоперационное лечение.

6. Проведите экспертизу нетрудоспособности.

Познавательные статьи:



Техника нижней прямой подачи мяча

Комплекс физических упражнений для развития мышц плечевого пояса

Стандарт Порядок надевания противочумного костюма

Общеразвивающие упражнения без предметов