Алгоритм решения ситуационной задачи № 4

1. Острый аппендицит, осложнившийся аппендикулярным инфильтратом.

2. Аппендикулярный инфильтрат следует дифференцировать с опухолью слепой кишки. Опухоль кишки часто дает клинику частичной кишечной непроходимости, что почти никогда не наблюдается при аппендикулярном инфильтрате. При наблюдении за инфильтратом чаще он разрешается (исчезает), опухоль же не уменьшается в размерах. Но необходимо помнить и о возможной микроперфорации опухоли слепой кишки с появлением симптомов, характерных для острого аппендицита и развитием воспалительного инфильтрата. Поэтому, при обнаружении опухолевидного образования в правой подвздошной области, особенно у лиц среднего и пожилого возраста необходимо всегда исключить рак кишки и выполнить, при необходимости, ирригоскопию, фиброколоноскопию, по показаниям КТ, МРТ.

3. Общий анализ крови – лейкоцитоз с умеренным нейтрофилезом и ускорение СОЭ, общий анализ мочи – без патологических изменений, возможно повышение клеток плоского эпителия. Биохимический анализ крови – в пределах физиологической нормы.

4. Наиболее простым и доступным методом является УЗИ, при котором в правой подвздошной ямке выявляется гиперэхогенное образование. Если при УЗИ в области образования появляются анэхогенные участки, это может указывать на абсцедирование.

5. Консервативное лечение показано при четко ограниченном инфильтрате и при отсутствии симптомов раздражения брюшины.

Показаны: полупостельный режим, антибиотики широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины III-IV поколений, метронидазол), холод на живот, бесшлаковая диета, после стихания воспаления назначается УВЧ. В типичных случаях процесс рассасывания инфильтрата длится 8-12 суток, иногда 15-16 суток, редко, в течение месяца. При наличии симптомов раздражения брюшины, которые указывают что процесс недостаточно отграничен от свободной брюшной полости, показана операция под общим обезболиванием, с достаточным доступом. При рыхлом инфильтрате необходимо отросток удалить, при плотном – отграничить инфильтрат от свободной брюшной полости тампонами и дренировать брюшную полость. Попытка выделить червеобразный отросток из плотного инфильтрата заканчивается плачевно. Из-за неразличимости границ между органами, участвующими в образовании инфильтрата, будет вскрыт просвет тонкой или толстой кишки с образованием свищей, развитием перитонита. После операции необходимо назначить антибиотики, проводить дезинтоксикационную, инфузионную терапию. После восстановления перистальтики кишечника назначается стол №1.

6. Показано удаление червеобразного отростка, сроки устанавливаются индивидуально, но не ранее, чем через 2-3 месяца после рассасывания инфильтрата.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

У больного, оперированного по поводу острого флегмонозного аппендицита 7 дней назад, поднялась температура. Она носит гектический характер. Болей в области операционной раны больной не отмечает. Жалуется на болезненность в конце акта мочеиспускания, частые позывы на дефекацию. Язык сухой. Пульс 110 в минуту. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий при пальпации, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. В общем анализе крови лейкоцитоз – 18,0•10⁹/л. В области раны воспалительной реакции нет.

 

1. О каком осложнении следует думать?

2. Классифицируйте выявленное осложнение.

3. Какое объективное исследование можно провести и какую информацию оно даст?

4. Какие инструментальные исследования следует применить для уточнения диагноза?

5. Какова тактика в лечении такого осложнения?

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 5

1. В данном случае следует думать о вторичном абсцессе дугласова пространства.

2. Обнаруженное осложнение относится к послеоперационным.

3. У мужчин при пальцевом исследовании прямой кишки отмечается расслабление сфинктера прямой кишки, иногда имеет место зияние заднего прохода. Можно установить определенную эволюцию симптомов. Вначале определяется лишь болезненность передней стенки прямой кишки, затем удается установить ее нависание. В последующем определяется болезненный инфильтрат, слизистая прямой кишки перестает смещаться, в центре удается определить размягчение, что является сигналом к оперативному лечению. У женщин при исследовании через влагалище определяется болезненность заднего свода, пальпируется инфильтрат. Также можно определить размягчение.

4. Наиболее информативным и малоинвазивным методом является ультразвуковое исследование. Выполняя УЗИ при наполненном мочевом пузыре, за последним можно обнаружить гипоэхогенное образование с мелкодисперсным содержимым, наличие плотной капсулы, иногда до 1 см. при тонкоигольной пункции – гнойное содержимое. При исследовании ректальным или вагинальным датчиком обнаруживается полостное образование с толстыми стенками и неоднородным гипоэхогенным содержимым.

5. Лечение. Необходимо удалить гной и адекватно дренировать полость абсцесса. Это можно осуществить одним из трех способов. При выборе способа должна учитываться его наименьшая травматичность у конкретного больного. Течение относительно доброкачественное, относительно редко вскрывается в свободную брюшную полость, мочевой пузырь, прямую кишку. Имеются признаки общей гнойной интоксикации – высокая температура, ознобы, общая слабость, снижение аппетита и имеется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Возможно вскрытие абсцесса через переднюю стенку прямой кишки. Под местной анестезией растягивают наружный жом прямой кишки. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, слизистая протирается спиртом, производят пункцию абсцесса, по игле прокалывают скальпелем в поперечном направлении стенку кишки, затем зажимом проникают в полость абсцесса, расширяют рану. Полость дренируют резиновой трубкой, в прямую кишку вводят марлевый тампон с мазью на 5-6 суток. Больному назначают диету без клетчатки. Перед вскрытием абсцесса делается хорошая очистительная клизма. Трубка из полости абсцесса удаляется на 3 сутки. У женщин абсцесс можно опорожнить путем задней кольпотомии, предварительно опорожнив кишечник и мочевой пузырь. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами, пунктируют абсцесс, продольным проколом вскрывают задний свод, затем зажимом проникают в полость абсцесса, удаляют гной и полость дренируют. Поперечный разрез заднего свода опасен из-за возможного повреждения маточных сосудов. Перкутанное дренирование под УЗИ контролем возможно при достаточно больших размерах абсцесса и хорошо видимой капсулы, чтобы предотвратить распространение гноя в свободную брюшную полость. Под УЗИ контролем, после выбора «акустического окна» методом свободной руки и осуществляется пункция очага, а затем при помощи троакара или на стилете в полость абсцесса вводится трубчатый дренаж с памятью формы.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

Больной С., 46 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в правой подвздошной области. Из анамнеза: считает себя больным около 4 дней. Объективно у больного дихательных и гемодинамических нарушений нет. В правой подвздошной области пальпируется инфильтрат. Больному проводилась консервативная терапия, однако, через 4 дня с момента поступления в стационар у него внизу живота появились боли, температура приняла гектический характер с размахами до полутора градусов. При осмотре: язык влажный, пульс 92 в минуту; живот мягкий, безболезненный, за исключением правой подвздошной области, где определяется резкая болезненность. При пальцевом ректальном исследовании нависания передней стенки прямой кишки не обнаружено.

 

1. Какое осложнение наступило у больной?

2. Какой инструментальный методы позволяет диагностировать это осложнение – его результат?

3. Определите лечебную тактику?

4. Если больную следует оперировать, то какой доступ будет рациональным?

5. Назначьте послеоперационное лечение?