МЕ 1.7. Функциональная диагностика

Функциональная диагностика - это раздел диагностики, содержанием которого являются обнаружение отклонений и установление степени нарушений функции различных органов и физиологических систем организма на основе измерения физических, химических или иных объективных показателей их деятельности с помощью инструментальных или лабораторных методов исследования

УЭ 1.7.1. Электрокардиография (ЭКГ)

Электрокардиография – это метод графической регистрации разности потенциалов электрического поля сердца, возникающего при его деятельности (рис. 23). Регистрация производится при помощи аппарата — электрокардиографа. Записываемая кривая называется электрокардиограммой (ЭКГ). Регистрация разности потенциалов электрического поля сердца с двух точек поверхности тела называют отведением. Как правило, ЭКГ записывают в двенадцати отведениях: трех – двухполюсных (три стандартных отведения) и девяти – однополюсных (три однополюсных усиленных отведения от конечностей и 6 однополюсных грудных отведений).

Рис. 23. Электрокардиография

 

Электроды необходимо накладывать в определенном порядке. Каждый из электродов, применяемых для регистрации стандартных отведений, имеет свой цвет. Вот в таком порядке необходимо накладывать электроды на конечности по часовой стрелке, начиная с правой руки:

· правая рука – красный электрод;

· левая рука – желтый;

· левая нога – зеленый;

· правая нога – черный.

Усиленные однополюсные отведения от конечностей расшифровываются следующим образом:

· aVR – усиленное однополюсное отведение от правой руки;

· aVL – усиленное отведение от левой руки;

· aVF – усиленное отведение от левой ноги.

Для регистрации грудных отведений электроды (груши-присоски) прикладываются к определенным участкам грудной клетки:

· V1 – электрод прикладывается по правому краю грудины в четвертом межреберье;

· V2 – электрод прикладывается симметрично V1 по левому краю грудины (в четвертом межреберье);

· V3 – между второй и четвертой позицией (приблизительно эта точка находится на уровне четвертого ребра по левой парастернальной линии);

· V4 – в месте пересечения пятого межреберья и левой срединноключичной линии;

· V5 – на том же горизонтальном уровне, что и предыдущее отведение, по левой передней подмышечной линии;

· V6 – по левой средней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и электроды V4 и V5.

Цель исследования

· Выявить первичные нарушения проводимости, нарушение ритма сердца, гипертрофию миокарда, перикардит, нарушение электролитного баланса, ишемию миокарда и определить локализацию и протяженность инфаркта миокарда.

· Проследить динамику инфаркта миокарда.

· Оценить эффективность сердечных препаратов (гликозидов, антиаритмических, антигипер-тензивных и сосудорасширяющих).

· Оценить функцию электрокардиостимулятора.

· Оценить эффективность тромболитической терапии, проследить динамику изменения сегмента ST (депрессия или элевация) и зубца Т.

Подготовка

· Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить электрическую активность сердца.

· Каких-либо ограничений в диете или режиме питания не требуется.

· Следует описать пациенту ход исследования и сообщить ему, кто и где будет проводить исследование и сколько примерно оно длится.

· Следует предупредить пациента, что к рукам, ногам и груди ему прикрепят электроды и что во время исследования он должен будет лежать неподвижно, расслабившись, и дышать спокойно. Следует заверить пациента, что исследование безболезненно.

· Пациент не должен говорить во время регистрации ЭКГ, так как это отрицательно скажется на записи.

· Следует уточнить, принимает ли пациент сердечные препараты, и отметить это на бланке направления в ЭКГ-кабинет.

Оборудование

Электрокардиограф, бумажная лента, разовые электроды, смазанные гелем, прибор для бритья, маркировочный карандаш, влажное полотенце, стерильная простыня.

Процедура и последующий уход

· Пациента укладывают на спину, а если ему трудно лежать в горизонтальном положении, то в полулежачее положение.

· Обнажают грудь пациента, область лодыжек и запястий. Если пациентка - женщина, до наложения грудных электродов ее укрывают простыней.

· Включают электрокардиограф и проверяют работу лентопротяжного механизма.

Многоканальная запись ЭКГ

· Прикрепляют электроды к внутренней поверхности запястий, над медиальными лодыжками и на грудной клетке. Если используются разовые электроды, то с них удаляют защитную оболочку и приклеивают к коже.

· После прикрепления всех электродов их соединяют с проводами отведений.

· Если ЭКГ предполагается регистрировать многократно, то для того чтобы ЭКГ можно было сравнивать, места прикрепления электродов на грудной клетке отмечают маркировочным карандашом.

· Запускают электрокардиограф и регистрируют дополнительную информацию о пациенте (фамилия, инициалы, номер палаты).

· Электрокардиограф записывает ЭКГ одновременно в 12 отведениях. Следует убедиться в том, что все 12 отведений регистрируются на бумажной ленте. Если какое-либо из отведений не записывается, проверяют, как прикреплен электрод и как он соединен с электрокардиографом.

· Следует отрегулировать записывающее устройство таким образом, чтобы вершины зубцов ЭКГ располагались в пределах размеченной части бумажной ленты.

· После завершения регистрации электроды удаляют и пациента укрывают одеялом.

Одноканальная запись ЭКГ

· Разовые или стандартные электроды укрепляют на внутренней поверхности запястий и над медиальными лодыжками и соединяют их с проводами отведений, отходящих от электрокардиографа.

· Устанавливают необходимую скорость движения бумажной ленты (обычно 25 мм/с) и калибруют прибор, подбирая нормальную чувствительность. После прогона бумаги в каждом отведении прибор перекалибровывают, приводя результаты к стандарту.

· Поворачивают ручку переключателя отведений на I, отмечают на бумажной ленте "I" (в некоторых моделях электрокардиографов прибор делает это автоматически), регистрируют ЭКГ в течение 3-6 с и переводят прибор в режим ожидания. Аналогичным образом регистрируют ЭКГ в отведениях II, III, aVR, aVL и aVF.

· Находят места, где будут прикреплять грудной электрод (если предполагается многократная запись ЭКГ, то места наложения электрода обозначают маркировочным карандашом для получения сопоставимых результатов).

· Провод грудного отведения соединяют в электродом-присоской; на места, к которым будут прикреплять электрод, наносят контактный гель. Электрод-присоску прикрепляют в позицию V1. На бумаге, как было описано выше, обозначают соответствующее грудное отведение.

· Поворачивают ручку переключателя отведений в позицию V и записывают ЭКГ в отведении V1 в течение 3-6 с. Переводят прибор в режим ожидания. Перекладывают электрод-присоску и записывают ЭКГ последовательно в отведениях V2~V6. После регистрации в отведении V6 ЭКГ записывают в течение 6 с в отведении II для проверки ритма. Проверяют качество полученных ЭКГ; если в каких-то отведениях запись оказалась нечеткой, ее повторяют.

· Электрокардиограф выключают, открепляют электроды и удаляют остатки геля полотенцем.

 

Рис. 24. Нормальная ЭКГ

При обоих видах записи ЭКГ

· На каждой ЭКГ указывают фамилию и инициалы пациента, номер палаты, дату и время записи, фамилию врача. Отмечают также, была ли сделана запись на высоте болевого приступа или ЭКГ зарегистрирована после стихания боли.

· Если не указывается скорость автоматически, то обязательно надо указать скорость снятия ЭКГ.

· Прибор выключают, но электроды, если предполагается многократная запись ЭКГ (например, при тромболизисе), оставляют на месте.

· О любых отклонениях на ЭКГ должно быть немедленно сообщено врачу.

Общая схема расшифровки ЭКГ (рис. 25)

1) Анализ сердечного ритма и проводимости:

· оценка регулярности сердечных сокращений;

· подсчёт ЧСС;

· определение источника возбуждения;

· оценка проводящей системы сердца.

2) Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:

· определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;

· определение поворотов сердца вокруг продольной оси;

· определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

3) Анализ предсердного зубца Р.

4) Анализ желудочкового комплекса QRS-T:

· анализ комплекса QRS;

· анализ сегмента RS-T;

· анализ зубца T;

· анализ интервала Q-T.

5)Электрокардиографическое заключение.

 

Рис. 25. ЭКГ схема

Зубцами называют все острые и плавные выпуклости и вогнутости на линии ЭКГ. Каждый зубец обозначается буквой латинского алфавита. Зубец Р отражает сокращение предсердий, комплекс QRS – сокращение желудочков сердца, зубец Т – расслабление желудочков.

Сегментом ЭКГ считается отрезок, заключенный между соседними зубцами. Для диагностики патологии сердца большое значение играют сегменты P – Q и S – T. Интервал на электрокардиограмме представляет собой комплекс, включающий в себя зубец и сегмент. Для диагностики большое значение имеют интервалы P – Q и Q – T.

1. PQ – 0,12 с.

2. QRS – 0,06 с.

3. QT – 0,31 с.

4. RR – 0,62 – 0,66 – 0,6.

5. ЧСС равна 60-80 ударов в минуту.

6. ритм синусовый.

7. электрическая ось сердца расположена нормально.