Высокие дозы кортикостероидов при септическом шоке не приносят никакой пользы.

Ведение пациентов

1. Восстановить эффективный объём циркулирующей крови.

a. при кровопотере вводятся препараты крови: поддерживать уровень гемоглобина более 100 г/л.

b. при отсутствии кровопотери вводятся изотонические кристаллоидные и коллоидные (альбумин) растворы: введение проводится со скоростью 200 мл за 10 минут.

2. Давление заклинивания в ЛА поддерживается на уровне 14-18 мм рт. ст. При низком давлении заклинивания инфузионная терапия дополняется введением препаратов с инотропным действием (допамин или добутамин). В низких дозах (0,5-3 мкг/кг/мин) допамин вызывает расширение почечных и мезентериальных артерий, а в дозе 5-12мкг/кг/мин - слабый В-миметический эффект, усиливая ЧСС и сократимость миокарда, не увеличивая потребление им кислорода, но стимулируя вазоконстрикцию скелетной мускулатуры. Общий эффект допамина выражается в сохранении почечного, мезентериального, коронарного и мозгового кровотока.

Помните:

· более высокие дозы допамина (15-20 мкг/кг/мин), стимулируя альфа-рецепторы, вызывают сужение сосудов и снижают тканевую перфузию.

· раствор допамина готовится разведением одной ампулы 5 мл (200мг) в 250 мл 5% глюкозы. Получаемая концентрация – 800мкг/мл, начальная доза - 0,2‑0,4мл/мин (2-5 мкг/кг/мин или 4-8капель/мин).

· для добутамина: ампула (250 мг) разводится в 250 мл глюкозы (1000мкг/мл) и раствор вводится в дозе 2,5-20 мкг/кг/мин.

· вводимая доза титруется по величине АД и адекватной органной перфузии.

3. Инфузионная терапия должна включать раствор глюкозы. Содержание глюкозы в крови может расти при сниженном её потреблении.

4. Растворы белковдолжны составлять треть вводимого объёма жидкости для поддержания онкотического давления.

5. При застойной сердечной недостаточности или признаках отёка лёгких показаны препараты дигиталиса: 0,75 мг дигоксина разделённые на три дозы через 4-6 часов с последующим ежедневным введением 0,125-0,375 мг в день.

6. Контроль АД, оксигенации крови: насыщение крови кислородом поддерживается на уровне более 92%.

7. Контроль диуреза: постоянный катетер в мочевой пузырь.

8. Контроль уровня калия в крови: растёт при наличии ацидоза.

9. Содержание лактата в крови должно быть нормальным.

10. Сердечный индекс должен превышать 4 л/мин*м² при септическом шоке и 2,2 л/мин*м² при шоке несептического происхождения.

12. Предупреждение дыхательной недостаточности (ДН): ввиду наличия у больного СШ гипоксии и ацидоза, необходима кислородотерапия, осуществляемая через носовой катетер или маску. При первых признаков ДН необходимо начать ИВЛ.

13. Контроль гемокоагуляции: при её нарушениях вводятся кровь, свежезамороженная плазма, тромбоциты, криопреципитат, но введение гепарина требуется редко.

14. Устранение источника инфекции проводится после стабилизации гемодинамики.

Возможные режимы лечения:

· пенициллин 5 млн. ед. или ампициллин 2,0 через 6 часов в/в.

· гентамицин 1,5 мг/кг через 8 часов.

· клиндамицин 600 мг через 6 часов.

· метронидазол 15 мг/кг в первой дозе и далее 7,5 мг/кг через 6-8 часов.

· амоксициллин/клавуланат 1,2 через 8 часов.

· цефепим 2,0 через 12 часов.

· инфекция Pseudomonas aeruginosa требует введения карбенициллина или тикарциллина с амикацином, возможно применение цефалоспоринов (цефоперазон) и карбапенемов.

· при наличии грибковой инфекции вводятся амфотерицин или миконазол.

Следует отметить: ответ пациента на проводимую терапию не должен быть поводом для откладывания необходимого хирургического лечения.