Патофизиология септического шока.

Инфекция после аборта

1. Смерть после аборта составляет треть всей материнской смертности.

2. Смерть после самопроизвольного аборта связана с инфекционными причинами в 48% случаев, после “криминального” аборта - в 65% случаев.

Симптомы:

1. Лихорадка

2. Озноб

3. Недомогание

4. Боль в животе

5. Кровянистые выделения из влагалища

6. Возможно отхождение частей плацентарной ткани

7. Возможно возбуждение и дезориентация, как проявления сепсиса.

Диагностика

1. Бимануальное исследование: болезненность матки, открытый шеечный канал, симптом крепитации при наличии газовой гангрены матки.

2. Общий анализ крови и мочи.

3. Забор материала из шейки матки на культуральное исследование и окраска его по Граму.

4. Рентгенография таза, живота и грудной клетки: инородные тела, газ под диафрагмой при перфорации матки.

5. Оценить возможность наличия свободного гемоглобина в крови и моче (Clostridia perfringens).

6. Дважды провести забор крови на гемокультуру и определить группу крови.

7. УЗИ: остатки плодного яйца в матке, инородные тела, газ.

Лечение

1. Введение крови и плазмозаменителей.

2. Безотлагательное хирургическое удаление инфицированных тканей: кюретаж матки, вакуум-аспирация.

3. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия: клиндамицин с гентамицином в виде первичной терапии. При наличии признаков септического шока необходимо добавить пенициллин или его производные.

Полезный совет: при инфицированных абортах II триместра, когда одномоментное удаление плода затруднительно, под контролем диуреза применяется в/в введение окситоцина, который для уменьшения опасности водной интоксикации вводится не на 5% глюкозе, а в растворе электролита.

Рекомендуемый режим: 50 ЕД окситоцина в 500 мл физраствора вводится в течение 3 часов с последующим часовым перерывом. Введение повторяется до рождения плода, каждый раз увеличивая дозу окситоцина на 50 ЕД. максимальная доза-300 ЕД.

Необходимо отметить:

· введение во влагалище свечей с простагландином Е₂ или мизопростолом при наличии сепсиса нежелательно, т.к. ПГ вызывают повышение температуры тела.

· возможно в/м введение 15-метил-производного ПГ F_2& (карбопрост трометамин) по 250 мкг каждые 2-3 часа до выкидыша.

· в крайнем случае, допустимо использовать метрейринтер в виде большого катетера Фолея (баллон 50 мл).

Показания к лапаротомии с последующим удалением матки:

1. Неэффективность проводимого лечения.

2. Перфорация матки и подозрение на травму кишечника.

3. ТОА, абсцесс малого таза, признаки газовой гангрены (клостридиальный некротический миометрит).

Помните:

· одно только выделение клостридий из сред малого таза не означает наличия угрожающей жизни инфекции и не является показанием к лапаротомии.

· у пациентов с предполагаемой клостридиальной инфекцией необходимо немедленно начать лечение пенициллином в высоких дозах.

Бактериемия

Частота составляет 7-7,5 на 1000 госпитализированных беременных.

Микрофлора: E. coli, B-streptococci, анаэробные стрептококки, бактероиды, клостридии, энтерококки. S. aureus и Streptococcus pneumoniae встречаются редко.

Ведение больных:

1. При наличии положительной гемокультуры назначается антибиотик, к которому чувствителен выделенный микроорганизм.

2. Обычная флора кожи (стафилококки, микрококки, коринебактерии, пропионбактерии) могут рассматриваться как причина заболевания, если они высеваются из одной или более проб крови у больного с внутрисосудистым катетером, или имеется множество положительных посевов у больного без катетера.

3. Эффективность антибактериальной терапии необходимо оценить в пределах суток после получения последнего исследования на чувствительность к антибиотикам.

4. При наличии признаков менингита применяемый антибиотик должен проникать через гемато - энцефалический барьер.

5. Проводимое лечение не должно сопровождаться аллергией или другими побочными явлениями.

6. Некоторые больные с бактериемией, сопровождающейся нейтропенией, эндокардитом, поражением иммунной системы, могут потребовать введения нескольких антибиотиков, но такое лечение не является стандартным.

Сепсис и септический шок

Частота в акушерстве и гинекологии составляет менее 2-5%.

Бактериемия имеется у половины больных с сепсисом.

Терминология

1. являются одним заболеванием: сепсис, септическое состояние (синдром), септический шок.

2. должны быть оставлены термины: септицемия, “тёплый” шок, “холодный” шок.

Используемые термины:

Шок — недостаточная перфузия тканей, приводящая к нарушению функции клеток и их гибели.

Синдром системной воспалительной реакции(ССВР) - клинические признаки общей реакции организма, вызываемой выделением многочисленных факторов роста и цитокинов, в ответ на массовую гибель клеток, что, как правило, является следствием инфекции (80-85%), но возможно и при других состояниях: панкреатит, ишемия, политравма или ранение тканей, геморрагический шок, иммунные поражения органов.

Для диагноза необходимы два или более симптома:

· температура тела более 38^oС или менее 36^oС.

· тахикардия более 90/мин.

· одышка более 20/мин или гипервентиляция (РаСО₂ менее 32 мм Hg).

· лейкоцитоз более 12/10⁹/л или лейкопения менее 4/10⁹/л или более 10% незрелых нейтрофилов.

Сепсис — системная реакция на тяжёлую инфекцию в виде общих клинических признаков, включающих одышку (более 20/мин), тахикардию (более 90/мин), гипер- или гипотермию (ректальная температура более 38,3^oС или менее 35,6º С). Термином “сепсис” может обозначаться и ССВР, сочетающийся с признаками инфекции.

Септический шок(СШ) - сепсис с гипотензией, гипоперфузией тканей (лактат ацидоз, олигурия, нарушения сознания) и признаками нарушения функции органов.

1. Ранний септический шок - сепсис с гипотензией (АД сист. менее 90 мм рт.ст.), поддающийся обычной терапии: в/в введение жидкости и медикаментозное лечение.

2. Рефрактерный септический шок - сепсис со стойкой гипотензией, длящейся более 1часа, несмотря на адекватную инфузионную терапию, и требующей введения вазопрессоров или допамина в дозе более 6 мкг/кг/мин.

Следует отметить:

· сепсис является третьей по частоте причиной шока вслед за острой кровопотерей и инфарктом миокарда.

· при бактериемии смертность больных сепсисом достигает 40%, при клинических признаках шока - 50-80%.

· причиной септического шока может быть любой микроорганизм, но чаще всего это продуцирующие эндотоксин грам-отрицательные бактерии: 60-80% всех случаев септического шока.

· беременность усиливает действие эндотоксина.

· примерно у 10% больных септическим шоком микроорганизм, вызвавший заболевание, остаётся неизвестен.

1. Инфекция: абсцесс, эндометрит, пиелонефрит и прочее.

2. Размножение микроорганизмов: E. coli, A и B streptococci, Bacteroides spp., Clostridium perfringens.

3. Высвобождение токсина: эндотоксин грам-отрицательных бактерий, экзотоксин грам-положительных бактерий и другие.

4. Активация токсином моноцитов и макрофагов: эндотоксин (липополисахарид) взаимодействует с этими клетками, вызывая выделение провоспалительных цитокинов.

5. Выделение цитокинов: основными медиаторами воспаления являются фактор некроза опухоли и интерлейкин-1, которые стимулируют высвобождения других медиаторов и собственный синтез и выделение.

6. Активация других систем: фактор некроза опухоли, интерлейкин -1,-6,-8 и другие активируют сложный каскад других систем, включающих фактор, активирующий тромбоциты, эндорфины, простагландины, метаболиты арахидоновой кислоты (PG_E2, PG_I2, лейкотриены, тромбоксан), комплемент (С_5α), брадикинины, фактор G, стимулирующий колонии макрофагов, фактор, угнетающий миокард.

7. Нарушение функции органов: активация вышеуказанных систем направлена на защиту организма от инфекции (цитокины повышают цитолитическую активность лимфоцитов, активируют макрофаги, повышают окислительный потенциал лейкоцитов, стимулируют пролиферацию В- и Т- клеток), но при сепсисе они выходят из-под контроля и оказывают повреждающее действие, вызывая нарушение перфузии тканей и картину шока. Более всего нарушаются функции миокарда, сосудистой системы, почек, печени и мозга.

Помните: частым и серьёзным осложнением сепсиса является респираторный дистресс - синдром (одышка, цианоз, отёк лёгких), который развивается с частотой 25-50%, а смертность достигает 60-90%.

Особенности диагностики:

1. Общий анализ крови: лейкоцитоз сначала снижен, затем растёт.

2. Коагулограмма для подтверждения возможного ДВС: тромбоциты (снижены), фибрин (снижен), продукты деградации фибрина (растут), активированное время тромбопластина, время тромбина (растут).

3. Газы крови: сначала - респираторный алкалоз, затем - метаболический и респираторный ацидоз.

4. Контроль гемодинамики, определяющей эффективность терапии: ЦВД или катетер Сван-Ганца в лёгочной артерии (ЛА).

5. Определить источник и характер инфекции: посевы мочи, посевы мокроты, посевы из операционного поля (эндометрий, рана, абсцесс), дважды гемокультура.

6. Рентгенография грудной клетки: установить наличие пневмонии, РДС.

7. ЭКГ: установить наличие аритмии или ишемии миокарда.

8. УЗИ: выявление абсцесса.

9. Лактат крови: при уровне более 4 ммоль/л смертность составляет 100%.