IV. Инфекция после аборта, бактериемия, септический шок

Лечение

Рекомендуемый режим:

метронидазол 500 мг дважды в день 7 дней. Следует помнить, что пациент должен воздерживаться от употребления алкоголя в течение лечения и 24 часа после его завершения. Уровень излеченности-78-96%.

Альтернативные режимы:

1. Метронидазол 2,0 однократно. Уровень излеченности составляет 72-84%.

2. Клиндамицин (далацин) крем 2% 5,0 (один полный аппликатор) во влагалище перед сном в течение 7 дней. Уровень излеченности 78-94%.

3. Метронидазол гель 0,75% 5,0 (один полный аппликатор) во влагалище дважды в день в течение 5 дней. Уровень излеченности-87%.

4. Клиндамицин 300 мг через рот дважды в день в течение 7 дней. Уровень излеченности 94%.

5. Бетадин по 1 свече во влагалище на ночь в течение 7 дней.

Очень важные замечания:

1. Лечение полового партнёра женщины с БВ не рекомендуется, т.к. не влияет на уровень рецидива заболевания.

2. Эффективного метода предупреждения БВ не существует.

3. Лечение больных с ВИЧ инфекцией не отличается от стандартного.

4. У беременных наличие БВ повышает риск преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, послеоперационных и послеродовых инфекционных осложнений. Однако польза от лечения для улучшения исходов беременности остаётся недоказанной.

5. Рутинный скрининг и лечение БВ при не осложнённом течение беременности не рекомендуется.

6. Выявление и лечение БВ целесообразно у беременных с высоким риском преждевременных родов (анамнез, клинические проявления). Для беременных предпочтительным является местное лечение.

7. Метронидазол не следует назначать в первый триместр беременности. Возможно применение бетадина.

8. Крем с клиндомицином при беременности не рекомендуется ввиду риска преждевременных родов.

9. Вне беременности БВ связывают с повышением риска воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Лечение БВ перед проведением искусственного аборта в Iтриместре беременности существенно снижало частоту ВЗОМТ после аборта.

Синдром токсического шока

СТШ - острое и тяжелое полисистемное заболевание, которое характеризуется внезапным началом высокой лихорадки, гипотензией, рвотой, диареей, эритематозными высыпаниями на коже, шелушащимися при выздоровлении, и поражением многих органов.

Причина: особый токсин золотистого стафилококка выделен почти у всех заболевших во время менструации и у половины пациентов, заболевших вне менструации.

Следует заметить: тяжёлые формы стрептококковой инфекции (стрептококки группы А) в своих клинических проявлениях очень разнообразны и могут напоминать СТШ, вызванный S. aureus: гипотензия, выраженная общая интоксикация, быстро прогрессирующая полиорганная недостаточность, высокий уровень смертности, достигающий 30 - 60 %.

Эпидемиология:

1. Максимальный риск отмечен для возраста моложе 30 лет.

2. С менструацией связано 55% заболеваний.

3. 99% женщин, заболевших во время менструации, пользовались влагалищными тампонами.

4. СТШ, связанный с инфекцией вне влагалища, наблюдается одинаково часто у мужчин и у женщин, встречаясь как у новорожденных, так и у стариков.

5. СТШ может развиваться в любой ситуации, когда создаются благоприятные условия для размножения S. aureus и продукции им специфического токсина: грипп и подобные заболевания, раневая инфекция.

6. Уровень рецидива может достигать 30%, особенно при отсутствии антистафилококковой терапии.

Этиология

Для развития СТШ необходимо три условия:

1. Колонизация S. aureus.

2. Стафилококк должен обладать способностью продуцировать эндотоксин.

3. Необходимы входные ворота для эндотоксина в систему кровообращения.

При этом:

1. S. aureus высевался из влагалища женщин с СТШ более чем в 90 % случаев и столь же часто продуцировал специфический эндотоксин.

2. Штаммы, вырабатывающие стафилококковый энтеротоксин С и специфический эндотоксин, чаще встречаются вне менструации и при летальном исходе.

3. S. aureus относится к нормальной микрофлоре влагалища и встречается примерно у 5 - 10 % здоровых женщин.

4. Отмечен рост колонизации половых путей стафилококком во время менструации, при этом факт колонизации половых путей стафилококком не связан с использованием влагалищных тампонов.

5. Лактобациллы, число которых находится в обратной зависимости от числа стафилококков, являются естественной защитой от S. aureus.

6. Больные СТШ находятся в состоянии иммунодефицита, выражающегося в отсутствии или низкой продукции антител к специфическому эндотоксину и стафилококковым энтеротоксинам А, В, С.

Влагалищные тампоны

· абсорбируют субстраты, необходимые для развития лактобацилл.

· абсорбируют ионы магния, которые подавляют продукцию эндотоксина стафилококками. · меняют внутреннюю среду влагалища с анаэробной на аэробную, стимулирующую рост S. aureus и продукцию им токсина.

· материалом тампонов слизистой влагалища наносятся микротравмы.

· препятствуют оттоку менструальной крови, содержащей эндотоксин, что может вызвать её рефлюкс с последующим проникновением эндотоксина во внутренние среды организма через полость матки или брюшину.

Клинические проявления

Заболевание начинается внезапно и сопровождается высокой лихорадкой, ознобом, миальгией, рвотой и поносом с болями по всему животу, гипотензией (иногда в положении стоя) и генерализованной сыпью в виде “солнечного ожога”.

Для СТШ характерно:

1. Лихорадка с повышением температуры тела до или более 39º С.

2. Сыпь в виде диффузного макулярного покраснения кожи.

3. Десквамация, наступающая через 1 - 2 недели после начала заболевания.

4. Гипотензия: систолическое АД 90 мм рт.ст. и ниже или ортостатическая синкопа.

5. Вовлечение трёх или более систем:

a. ЖКТ (рвота или понос),

b. мышечной (миальгия или уровень креатин фосфокиназы, превышающий норму вдвое),

c. слизистые оболочки (гиперемия влагалища, ротоглотки, “малиновый язык”, конъюнктивит без гнойного отделяемого),

d. почки (азот крови или креатинин вдвое выше нормы, или более 5 лейкоцитов в поле зрения при иммерсионной микроскопии в отсутствие инфекции мочевых путей),

e. печень (общий билирубин, уровень трансаминаз вдвое превышающие норму),

f. кроветворение (тромбоциты менее 100 000/мм³),

g. ЦНС (дизориентация или нарушение сознания без местной неврологической симптоматики в отсутствии лихорадки и гипотензии),

h. сердечно-лёгочная (СДР, отёк лёгких, блокада сердца II или III степени, миокардит).

6. Отрицательные данные культурального исследования глотки и спиномозговой жидкости (кроме гемокультуры S. aureus).

7. Отрицательныесерологические тесты на лептоспироз и рубеолу (корь).

8. Центральная гемодинамика: высокий сердечный выброс, низкое периферическое сопротивление, нормальное давление заклинивания в лёгочной артерии и нормальное сопротивление в сосудах лёгких.

Следует отметить: несмотря на тяжёлые клинические проявления, большинство пациентов выздоравливают без последствий.

Последствия:

· между 4 - 14 днями заболевания: десквамация кожи, в т.ч. ладоней и стоп, нарушения чувствительности пальцев, опухший, “облезлый” язык, преходящий паралич голосовых связок, острый тубулярный некроз с почечной недостаточностью, СДР и, возможно, карпальный туннельный синдром.

· на 60 деньи позже: расслоение ногтей, обратимую потерю волос и ногтей, нарушения ЦНС, функции почек, сердца, и, возможно, рецидив СТШ.

Важное замечание:

СТШ, связанный с хирургической раневой инфекцией, обычно развивается как ранняя, в пределах 2 суток после операции, раневая инфекция. В отличии от ранней раневой инфекции, вызванной Clostridia perfringens или В-гемолитическими стрептококками группы А, СТШ даёт минимальные (или они отсутствуют) местные симптомы инфекции: эритема, отделяемое, флюктуация. Но почти всегда из такой “благополучной” раны выделяется S.aureus. Основными клиническими проявлениями являются: водянистый стул и диффузная эритродерма с высокой лихорадкой в первые дни после операции.

Диагноз

1. Клиницист должен рассматривать возможность СТШ у любого пациента с необъяснимой лихорадкой, полисистемным заболеванием, сопровождающимся покраснением кожи, особенно если это заболевание связано с менструацией и есть данные о наличии стафилококковой инфекции.

2. Полный анализ крови с оценкой тромбоцитов и показателей гемостаза, показателей функции печени, содержания электролитов, кальция, фосфора, креатин фосфокиназы, общего азота крови, креатинина, а также анализ мочи, рентгенограмма грудной клетки и ЭКГ.

3. Выделение культуры S. aureus из влагалища, прямой кишки, конъюнктивы, ротоглотки, носа, из местных проявлений инфекции, а также из крови, мочи и спиномозговой жидкости.

4. Не существует каких-либо клинических или лабораторных данных патогномоничных для СТШ, который необходимо дифференцировать от множества других инфекционных заболеваний:

o Стрептококковая скарлатина.

o СТШ, вызываемый В-гемолитическими стрептококками группы А (Str.pyogenes).

o Болезнь Кавасаки или синдром поражения кожи, слизистых и лимфоузлов.

o Лептоспироз и рубеола (сыворотка крови исследуется на наличие антител).

Лечение

1. Активная трансфузионная терапия, направленную на поддержание адекватного ОЦК, сердечного выброса, артериального давления и перфузии жизненно важных органов: до 8‑12 л/сутки. Давление заклинивания в лёгочной артерии должно поддерживаться на уровне 10-12 мм рт. ст.

2. При отсутствии должного эффекта трансфузионной терапии в восстановлении АД и перфузии жизненно важных органов показано применение допамина, который в низких дозах обладает слабым В-миметическим действием, повышая сократительную активность миокарда и ЧСС, вызывая расширение почечных, мезентериальных, венечных и мозговых сосудов, в то же время суживая сосуды скелетной мускулатуры, что перемещает кровь из периферического русла к жизненно важным органам. Допамин вводится путём постоянной в/в инфузии в начальной дозе 2-5 мкг/кг/мин, далее доза медленно повышается до достижения необходимого перфузионного давления.

3. У больных с СТШ применение глюкокортикоидовне рекомендуется.

4. В отдельных исследования показана эффективность применения у больных с СТШ налоксона, антагониста наркотиков, который блокирует действие эндорфинов, присутствующих в больших количествах у больных в состоянии стресса, и приводящих к глубокому угнетению сердечно-сосудистой системы.

5. Применение антистафилококковых антибиотиков, устойчивых к В‑лактамазам, не сокращает длительность острой фазы СТШ и не меняет клинические проявления заболевания в остром периоде, но их введение рекомендуется, как составляющая часть лечения, значительно снижающая частоту рецидивов заболевания. Возможно применение метициллина, нафциллина, оксациллина. При аллергии к пенициллинам возможно применение ванкомицина, клиндамицина или гентамицина.

6. Предупреждение СДР: введение кислорода через маску или носовую канюлю с мониторным определением газов артериальной крови. При первых признаках дыхательной недостаточности необходимо приступать к ИВЛ пациента.

7. Расстройства гемокоагуляции могут потребовать введения свежезамороженной плазмы, криопреципитата, свежей крови, препаратов тромбоцитов.

8. У женщин обязательным является поиск и удаление возможных тампонов, диафрагм, шеечных колпачков или губок.

9. Выявление илечение местных проявлений стафилококковой инфекции: вскрытие и дренирование абсцессов, удаление некротических тканей.

10. Возможно в/в введение антистафилококкового иммуноглобулина, который содержит высокие титры антител к токсину.

Профилактика:

1. Отказ от использования влагалищных тампонов, особенно их длительное использование.

2. При первых признаках заболевания, которые необходимо знать женщине, использующей тампоны, их надо немедленно удалить и обратиться за медицинской помощью.

3. При анамнезе СТШ использование тампонов противопоказано.