Трикуспидальный стеноз и недостаточность трехстворчатого клапана

Осложнения

 1.Левожелудочковая недостаточность. Является основным осложнением порока. В отличие от пороков митрального клапана возникает относительно поздно и внезапно, возможно, вследствие резкого перехода от периферической вазодилатации к вазоконстрикции. Она протекает при сохраненном синусовом ритме и плохо поддается лечению в стадии развернутых клинических проявлений.

2. Инфекционный эндокардит. Резко усугубляет аортальную регургитацию и имеет особенно тяжелое течение.

3. Нарушения атриовентрикулярной проводимости. Встречаются редко и при воспалительном генезе порока.

Особенности течения острой аортальной недостаточности. Выраженная острая аортальная регургитация чаще всего обусловлена инфекционным эндокардитом, расслаивающей аневризмой аорты и травмой. В отличие от хронического течения заболевания, малоподатливый левый желудочек существенно не дилатируется, что сопровождается снижением его ударного объема и повышением конечного диастолического давления. Клинически это проявляется значительным венозным застоем в легких при слабо выраженных периферических признаках регургитации. Отмечаются выраженная одышка, вплоть до отека легких, и артериальная гипотензия. Протодиастолический шум короткий и тихий, что затрудняет диагностику порока. Ценным эхокардиографическим признаком является преждевременное закрытие митрального клапана на ЭхоКГ.

Лечение

Умеренная аортальная регургитация и бессимптомное течение заболевания не требуют лечения. Рекомендуют исключить тяжелую физическую нагрузку во избежание усугубления дилатации левого желудочка и проводить профилактику инфекционного эндокардита.

Медикаментозное лечение проводят в основном по поводу застойной сердечной недостаточности по общим принципам, и в начальных ее стадиях оно довольно эффективно.

Основной метод лечения — хирургический. Однако, вопрос об оптимальных сроках оперативного вмешательства окончательно не решен вследствие невозможности достаточно точно оценить прогноз у таких больных. В большинстве клиник оно считается показанным при появлении клинических проявлений порока — ангинозной боли и признаков левожелудочковой недостаточности. В случае бессимптомного течения заболевания — при наличии выраженной регургитации и прогрессирующей дилатации левого желудочка, увеличении конечного систолического объёма и уменьшении фракции выброса, а также значительном снижении физической работоспособности по данным нагрузочного тестирования. При острой аортальной недостаточности рекомендуют раннее хирургическое лечение.

При поражении створок аортального клапана производят его протезирование механическим или биологическим протезом. В случаях аортальной недостаточности, обусловленной аневризматическим расширением корня аорты, производят либо ее пластику с сохранением аутоклапана, либо иссечение и вшивание сосудистого протеза с одновременным протезированием аортального клапана.

Хирургическая летальность зависит от причины порока и состояния миокарда. При хронической аортальной недостаточности она составляет в среднем 2—5 %.

Прогноз при аортальной недостаточности лучше, чем при стенозе устья аорты, так как объемная перегрузка переносится левым желудочком лучше, чем перегрузка сопротивлением. При остром течении порока прогноз хуже, чем при хроническом.

В случаях бессимптомного течения заболевания прогноз относительно благоприятный. После появления признаков сердечной недостаточности он резко ухудшается, и большинство больных умирают в течение 2 лет.

Отдаленные результаты хирургического лечения, как и ближайшие, зависят от функционального состояния миокарда и причины порока. Если операция произведена поздно, они наихудшие по сравнению с результатами при всех других клапанных пороках. При своевременно выполненной хирургической коррекции 5летняя выживаемость составляет около 90 %. Результаты хуже при инфекционном эндокардите в связи с возможностью смещения протеза и его отрыва из-за воспалительного поражения ложа клапана. В таких случаях производят повторную операцию.

 

    Логичнее излагать оба порока вместе по следующим сообразжениям: 1) дополнительная к аускультативной картине пороков симптоматика одинакова и трикуспидальном стенозе и недостаточности трехстворчатого клапана, поэтому не стоит описывать ее отдельно; 2) в трети случаев наблюдается комбинация стеноза и недостаточности трехстворчатого отверстия (изолированный стеноз встречается редко и, как правило, сочетается с митральным (у каждого 10го больного) или митрально - аортальным стенозом). Удельный вес митрально - трехстворчатых и митрально – аортально - трехстворчатых пороков составляет около 20%.

Нарушения гемодинамики

Нарушения гемодинамики при трикуспидальном стенозе обусловлены препятствием к наполнению правого желудочка с образованием диастолического градиента давления, который возрастает при увеличении кровотока через клапан на вдохе и уменьшается при его снижении на выдохе. При клинически выраженном пороке этот градиент, однако, меньше, чем при митральном стенозе и составляет 4—10 мм рт ст. Повышение давления в правом предсердии приводит к застою крови в системных венах с развитием периферических отеков, асцита. Минутный объём сердца в покое снижен и не способен повышаться при физической нагрузке. Это обусловливает относительно небольшое увеличение давления в левом предсердии и малом круге кровообращения при наличии сопутствующего митрального стеноза.

Недостаточность трехстворчатого клапана, как и митрального, может быть органической или относительной (функциональной). Значительно чаще приходится встречаться с относительной недостаточностью трехстворчатого клапана, которая связана с дилатацией полости правого желудочка вследствие его недостаточности. Она наблюдается при высокой легочной гипертензии в далеко зашедших стадиях ряда приобретенных и врожденных пороков сердца, при стенозе легочной артерии, а также коронарогенном и некоронарогенном (миокардит, дилатационная кардиомиопатия) поражении миокарда правого желудочка. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана часто обратима.