Клиника. Инструментальная диагностика

Клиника

В клинической картине преобладают признаки митрального (митрально - аортального) порока. Присоединение трикуспидального порока (и стеноза и недостаточности) можно заподозрить при уменьшении одышки и появлении резко выраженных периферических отеков, асцита, увеличения печени, сопровождающегося желтухой и развитием фиброза. Отмечается также резкая общая слабость.

Основным клиническим диагностическим признаком является значительное набухание шейных вен с их выраженной пресистолической пульсацией и одновременной пульсацией печени. Спадение вен при этом значительно замедленно.

Аускультативная картина недостаточности трехстворчатого клапана проявляется систолическим шумом, который носит постоянный устойчивый характер. Систолический шум объясняется тем, что струя крови в фазе сокращения желудочков устремляется из правого желудочка в обратном направлении, в правое предсердие (желудочково - предсердная регургитация). Шум выслушивается обычно и у верхушки сердца, и слева по краю грудины, между IV и V ребрами, и посредине грудины, но максимальное место звучания (punctum maximum) его будет у основания мечевидного отростка справа и по срединной линии.

При очень большом дефекте и расширении отверстия клапана, так же как и при незначительном частичном склерозе края клапана, шум может быть малоинтенсивным. В подобном случае при частом сочетании недостаточности трехстворчатого клапана с поражением митрального клапана этот шум, как правило, затушевывается аускультативной симптоматикой митрального порока. В этом заключается причина частых диагностических ошибок, т е нераспознавания порока трехстворчатого клапана.

Трикуспидальный стеноз характеризуется аускультативной симптоматикой, очень похожей на таковую при митральном стенозе. Даже мезодиастолический шум с пресистолическим усилением выслушивается у верхушки сердца и несколько правее (по правому краю грудины между IV и V ребрами). Пресистолический шум может выслушиваться лучше посредине грудины и несколько правее. Так же, как при митральном стенозе, определяются хлопающий I тон и раздвоение II тона, но все это носит значительно менее выраженный характер. Указывается, что шумовые явления при трикуспидальном пороке усиливаются на вдохе – симптом Риверо – Карвальо.

Не будет преувеличением ещё раз повторить, что можно довольно точно идентифицировать либо комбинированное поражение трёхстворчатого клапана, либо один из его пороков. В первую очередь следует ориентироваться на вдруг появившееся резкое увеличение печени (иногда она выступает на 6 – 8 см из подреберья), ее положительную экспансивную пульсацию, положительную пульсацию яремных вен, резкое их набухание при сдавлении печени, резкое расширение и извилистость вен глазного дна, увеличение сердца вправо за счет предсердия и правого желудочка, увеличение тени верхней полой вены, что определяется при рентгенологическом исследовании.

Диагностировать порок помогает отсутствие у больного с митральным стенозом, сопровождающимся выраженным венозным застоем в большом круге кровообращения, признаков гипертрофии правого желудочка на ЭКГ при наличии P pulmonale . При рентгенологическом исследовании отмечается резкое увеличение правого предсердия и верхней полой вены без значительного выбухания легочной артерии и при относительно мало выраженном застое в легких.

При изолированной недостаточности трехстворчатого клапана на ЭКГ регистрируются признаки гипертрофии правого желудочка, часто в виде блокады правой ножки, и правого предсердия, а на рентгенограмме и ЭхоКГ — признаки дилатации этих отделов.

Лечение

Изолированная органическая недостаточность трехстворчатого клапана при отсутствии легочной гипертензии и тяжелого поражения миокарда обычно относительно хорошо переносится больными и редко требует хирургической коррекции. Хирургическое лечение представляет собой пластику (путем аннулоаппликации или другим способом) клапана или его протезирование, что хуже, так как создает градиент давления. Относительная недостаточность обычно более или менее уменьшается при устранении причины перегрузки правого желудочка, например, при митральной вальвулотомии, или сокращении размеров его полости с помощью ограничения употребления соли, применения мочегонных средств и периферических вазодилататоров.

Хирургическое лечение показано при выраженном трикуспидальном стенозе с градиентом давления не менее 4 мм рт.ст. Как и при митральном стенозе, оценивать выраженность градиента необходимо с учетом минутного объёма сердца, при снижении которого даже в случаях тяжелого стеноза градиент резко уменьшается. Операция заключается в вальвулотомии, чаще "открытой", либо, в случаях проведенной ранее коррекции митрального порока, баллончиковой вальвулопластики, либо, при невозможности их выполнения, в протезировании клапана.

 

     

    

Ключевые фразы

За последние 25 лет заболеваемость острой ревматической лихорадкой снизилась более чем в 3 раза, однако распространенность ревматических пороков сердца все еще остается высокой

 

Непременным условием усиления I тона при митральном стенозе является достаточная подвижность створок клапана; если из-за грубого фиброза и кальциноза она утрачивается, I тон теряет свою звучность

 

 

Изолированная митральная недостаточность встречается крайне редко (1,5-2 % случаев всех приобретенных пороков сердца

 

"Невинный" (функциональный) систолический шум не связан с I тоном, тихий, и, меняет свою форму и продолжительность от одного сердечного цикла к другому, не сопровождается ослаблением I тона, усилением и смещением верхушечного толчка, гипертрофией левого желудочка и предсердия на ЭКГ и их увеличением при рентгенологическом и эхокардиографическом исследовании

 

Во всех сомнительных случаях интерпретации систолического шума при аортальном стенозе помогает систолическое дрожание на рукоятке грудины – частый спутник значительного стеноза устья аорты

 

Обнаружение протодиастолического шума имеет большое значение для диагностики инфекционного эндокардита. Вообще, следует особо подчеркнуть его решающее диагностическое значение в констатации органической недостаточности клапанов аорты! Функциональный диастолический шум на аорте практически не встречается

 

 

Контрольные вопросы

1. Раскройте этиологию клапанных пороков сердца. Какие этиологические факторы являются преобладающими на современном этапе?

2. Опишите аускультативную картину митрального стеноза.

3. Изложите основные критерии диагноза аортального стеноза.

4. Проведите дифференциальный диагноз между недостаточностью аортального клапана и митральным стенозом.

5. Обоснуйте показания к хирургическому лечению приобретённых клапанных пороков сердца (митрального, аортального).