Клиника. Инструментальная диагностика

Клиника

Даже выраженный порок длительное время — до 20—40 лет — может оставаться компенсированным, и у больных при самом активном образе жизни симптоматика долго отсутствует.

Основными жалобами являются:

1) неприятное ощущение сокращений сердца в виде толчков, сердцебиения или пульсации в голове, особенно в положении на левом боку или при физической нагрузке. Оно является самым ранним симптомом болезни, который, однако, не зависит от выраженности порока и не принимается во внимание при определении показаний к хирургическому лечению;

2) одышка при физической нагрузке. Является наиболее постоянным, но поздним симптомом и свидетельствует о наступлении декомпенсации. Вскоре присоединяются удушье в положении лежа и приступы острой левожелудочковой недостаточности. Одышка сопровождается резкой слабостью и потливостью вследствие снижения минутного объёма сердца;

3)стенокардитическая боль в области сердца вначале при нагрузке, а затем и в покое, особенно по ночам. Особенно характерна для сифилитического порока и пожилых больных с сопутствующей ИБС. Продолжительность ее постепенно нарастает и она все труднее купируется нитроглицерином. Сходная загрудинная боль отмечается при аневризме аорты и усиливается при ее расслоении.

Реже наблюдаются головокружение и обмороки, особенно при переходе в вертикальное положение в результате остро возникающей ишемии мозга из -  за резкого перепада давления в сосудах.

Довольно характерным симптомом является повышенная потливость вследствие увеличения перфузии кожи при низком общем периферическом сопротивлении сосудов и повышения активности симпатико - адреналовой системы.

Ухудшение состояния больных с усугублением одышки часто вызывается лихорадкой, интеркуррентными инфекциями и нарушениями сердечного ритма.

При наличии ревматического анамнеза от начала острой ревматической лихорадки до формирования гемодинамически значимой недостаточности аортальных клапанов проходит в среднем 7 лет. В течение последующих 10 - 20 лет при отсутствии жалоб порок постепенно усугубляется. В анамнезе могут быть также шум в сердце с детства, травма грудной клетки или инфекционное заболевание, сопровождавшееся длительной и высокой лихорадкой. Изредка заболевание носит семейный характер, что характерно для синдрома Марфана.

При остром развитии аортальной недостаточности, например, при инфекционном эндокардите левожелудочковая недостаточность появляется и прогрессирует довольно быстро.

При осмотре выявляют характерные клинические признаки, связанные с резким наполнением и коллапсом аорты и артерий крупного, среднего и мелкого калибров:

а) усиленную пульсацию дуги аорты в области яремной вырезки и

брюшной части аорты в надчревной области;

б) выраженную пульсацию сонных артерий на шее ("пляска каротид"),

а также подключичных и подмышечных артерий соответственно в облас­

ти надключичной ямки и латерально и книзу от ключицы;

в) ритмичное покачивание головы с ее отклонением кзади в период

систолы. Этот признак, так называемый признак Мюссе, представляет в

основном исторический интерес;

г) пульсацию язычка и миндалин (признак Мюллера);

д) систолическое сужение и диастолическое расширение зрачков (при­

знак Ландольфи);

е) псевдокапиллярный пульс Квинке вследствие патологической пуль­

сации артериол, которые в норме не пульсируют. Он определяется в виде

чередующихся гиперемии и побледнения кожи у основания ногтя при

надавливании на его кончик, а также слизистой оболочки губы при на­

давливании на нее предметным стеклом. Обусловлен увеличением ударного объёма сердца и периферической вазодилатацией. Конечности теплые и влажные на ощупь.

При осмотре необходимо также обращать внимание на признаки заболеваний, которые могут быть причиной аортальной недостаточности: инфекционного эндокардита, синдрома Марфана, анкилозируюшего спон дилоартрита, неспецифического аортоартериита, сифилиса и др.

Весьма показательны изменения пульса. Он быстрый, большой (высокий) и короткий ( pulsus celer , altus seu magnus et brevis ). Такой пульс, обусловленный резкими колебаниями давления в аорте, носит название пульса Корригана. Часто наблюдается склонность к тахикардии ( pulsus frequens ). Как и при стенозе устья аорты, мерцательная аритмия не характерна.

При выраженной левожелудочковой недостаточности или сопутствующем митральном стенозе периферические признаки аортальной регургитации становятся менее заметными.

При значительной аортальной недостаточности очень характерно увеличение пульсового артериального давления за счет снижения диастолического (практически до 0) и в меньшей степени — повышения систолического, которое может достигать 200 мм рт.ст. и более. При этом систолическое давление на подколенной артерии, которая является прямым продолжением аорты, на 80— 100 мм рт.ст. превышает давление на плечевой (признак Хилла). Необходимо иметь в виду неточность непрямого измерения диастолического давления при этом пороке, поэтому его показатели нельзя использовать для оценки объема регургитации. Так, в действительности оно никогда не может быть равным 0, как это часто получается при измерении по Короткову. В поздних стадиях заболевания значительное повышение конечного диастолического давления в левом желудочке может приводить к некоторому увеличению диастолического артериального давления.

Визуально и пальпаторно определяются колебания всей левой половины грудной клетки (сердечный толчок). Верхушечный толчок смещен влево и книзу до шестого - седьмого межреберья. Он расширен по площади, энергичный, приподнимающий, но относительно непродолжительный, в отличие от выраженного стеноза устья аорты. В области яремной вырезки и над сонными артериями в области шеи даже при отсутствии сопутствующего аортального стеноза иногда определяется систолическое дрожание вследствие значительного увеличения кровотока через аорту.

Весьма показательны данные аускультации сердца , в частности:

1) первым и основным звуковым симптомом недостаточности аортальных клапанов является протодиастолический шум "декрещендо" у аорты. Этот шум лучше всего выслушивается в месте проекции аортальных клапанов – у прикрепления III ребра к грудине слева и несколько ниже по краю грудины, даже иногда у верхушки сердца. Это объясняется общей закономерностью в аускультативном восприятии сердечных шумов – они выслушиваются на месте проекции клапанного отверстия и далее по направлению струи крови.   

В 25 % всех случаев аортальный диастолический шум выслушивается очень низко – на верхушке, и тогда его можно принять за шум митрального стеноза. При дилатации или аневризме корня аорты шум лучше слышен справа от грудины.

Диастолический шум недостаточности аортальных клапанов всегда носит убывающий характер. Это льющийся мягкий шум, дующий или шипящий, иногда длинный, иногда очень короткий («шш»). Чаще же всего в буквенном изображении он может быть воспроизведен как шум типа «пххш». И.А. Кассирский писал: «Если читатель подойдет к паровозу, только что приведшему поезд на конечную станцию, и вслушается в его своеобразный двухчленный ритм и «отдыхающий» второй шум («тэ-пшх, тз-пшх»), это будет напоминать аускультативную симптоматику недостаточности клапанов аорты».

По громкости более характерным надо считать негромкий, глубокий, отдаленный шум. Продолжительность шума зависит от выраженности порока и податливости левого желудочка. При небольшой регургитации он короткий и лучше всего выслушивается в положении больного сидя с наклоном туловища кпереди при задержке дыхания на выдохе, так как при этом облегчается патологический ток крови из аорты в левый желудочек. Чем больше клапанное отверстие и ниже градиент давления, тем больше объем регургитации и громче шум. Необходимо учитывать, однако, что продолжительность и громкость шума могут уменьшаться при выраженной регургитации вследствие раннего выравнивания диастолического давления в аорте и левом желудочке, а также при развитии сердечной недостаточности.     

Обнаружение протодиастолического шума имеет большое значение для диагностики инфекционного эндокардита. Вообще, следует особо подчеркнуть его решающее диагностическое значение в констатации органической недостаточности клапанов аорты! Функциональный диастолический шум на аорте практически не встречается. Важность диастолического шума настолько велика, что она определяет аортальный порок без наличия других семиотических данных, таких как соответствующая конфигурация сердца, падение минимального давления, сосудистые аортальные симптомы;

2) другие сердечные шумы:

а) мезосистолический шум изгнания над аортой с проведением на сонные артерии. Обусловлен ее относительным стенозом при резком увеличении кровотока через клапан. В этих случаях просвет аорты абсолютно не уменьшен, но изменённые аортальные клапаны вследствие своей деформации и ригидности во время систолы не могут подняться вверх и вплотную прилегать к стенкам аорты; выступая в просвет устья аорты, они вибрируют и дают систолический шум.

б) короткий пресистолический шум Флинта над верхушкой. Образуется при ударе обратного тока крови о стенку желудочка и створки митрального клапана. При этом створка митрального клапан отклоняясь, создает препятствие току крови из левого предсердия в левый желудочек в середине или конце диастолы (пресистоле). Флинтовский шум обычно короткий, мягкого тембра в противоположность пресистолическому шуму при органическом стенозе митрального кольца, когда он носит резкий и нарастающий характер;

в) пансистолический шум относительной митральной недостаточности. Возникает при значительной дилатации левого желудочка и проводится в подмышечную область. Свидетельствует о так называемой митрализации аортального порока;

3) изменения тонов сердца:

а) ослабление II тона (его аортального компонента) над аортой или его полное исчезновение. Обусловлено нарушением смыкания аортального клапана и резким обезображиванием створок клапана;

б) появление III тона. Тон "раздачи" левого желудочка при одновременном поступлении крови из левого предсердия и аорты.

Мелодия аортальной недостаточности становится более отчетливой при изометрической нагрузке или фармакологических воздействиях, повышающих общее периферическое сопротивление сосудов.

При аускультации над бедренной артерией выслушиваются: 1) громкий хлопающий систолический тон ("звук пистолетного выстрела") вследствие резкого растяжения ее стенки при внезапном повышении внутрисосудистого давления; 2) систоло - диастолический шум Дюрозье при легком сдавлении артерии стетоскопом. Диастолический компонент обусловлен ретроградным током крови в артерии и характерен для умеренной и выраженной аортальной недостаточности.

Особенностями данных физического обследования при острой недостаточности аортального клапана являются отсутствие признаков дилатации левого желудочка в сочетании с картиной выраженной левожелу -дочковой недостаточности с тахикардией, тахипноэ, склонностью к артериальной гипотензии, признаками периферической гипоперфузии и застойными хрипами в легких.

 

 

Рисунок . Шум аортальной недостаточности. Слева – границы относительной сердечной тупости, точка максимальной громкости и зона проведения шума.

Справа – схематическое изображение протодиастолического шума. В середине – ЭКГ II, фонокардиограмма. Голодиастолический шум (протодиастолический шум, продолжающийся вплоть до I тона) и слабый сопровождающий систолический шум при отсутствии стеноза. I – первый тон сердца. II – второй тон сердца. Дш – диастолический шум.

 

На ЭКГ определяются признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия, в ряде случаев, при диффузном поражении миокарда, — блокада левой ножки пучка Гиса. Характерны также признаки "перегрузки" левого желудочка в виде депрессии сегмента ST и отрицательного зубца Т в левых грудных отведениях, I и aVL .

При рентгенографии грудной клетки в случае гемодинамически значимой аортальной недостаточности отмечается увеличение тени сердца и его аортальная конфигурация за счет дилатации левого желудочка и восходящей части аорты. Верхушка сердца может смещаться книзу под диафрагму. Увеличение левого желудочка кзади и его приближение к позвоночнику заметно в боковой и левой косой проекциях. Кальциноз аортального клапана при изолированной аортальной регургитации встречается редко. Когда порок обусловлен первичным поражением аорты, ее значительная дилатация хорошо видна в боковой проекции, где она выполняет ретростернальное пространство. При остро возникшей регургитации дилатация левого желудочка отсутствует, а в легких выражен венозный застой.

Восходящая аортография помогает исключить другие причины быстрого оттока крови из аорты — открытый артериальный проток и разрыв аневризмы синуса Вальсальвы. Для аортальной недостаточности характерно попадание контрастного вещества из аорты в левый желудочек, по быстроте и выраженности которых судят о величине регургитации. При этом можно также установить или исключить наличие патологии корня аорты, а с помощью вентрикулографии оценить конечный диастолический ообъём, конечный систолический объём, фракцию выброса и ударный объём сердца. Эти показатели, а также конечное диастолическое давление и давление в легочной артерии используют для оценки функции левого желудочка, что важно для определения показаний к оперативному вмешательству.

Для хронической аортальной недостаточности характерно сочетание значительного увеличения конечного диастолического объёма с неизмененным уровнем конечного диастолического давления, что отражает повышенную диастолическую податливость левого желудочка. Фракция выброса долгое время сохраняется в пределах нормы. Сопоставление общего и эффективного ударного объёма сердца позволяет количественно оценить величину регургитации. При тяжелой аортальной недостаточности эта фракция регургитации достигает 50 %, то есть половина ударного объёма сердца возвращается в левый желудочек во время диастолы. Как и при стенозе устья аорты, многие специалисты практикуют рутинное выполнение коронарографии во всех случаях ангиокардиографии, особенно у лиц старших возрастных групп, для определения необходимости проведения в ходе операции аортокоронарного шунтирования.

При катетеризации сердца определяют также наличие градиента давления на аортальном и митральном клапанах и наличие и выраженность легочной гипертензии, которая при хроническом течении порока встречается редко. Характерно увеличение пульсового давления в аорте.

 

 

Рисунок . Недостаточность клапанов аорты. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. Отмечается увеличение тени сердца и его аортальная конфигурация за счет дилатации левого желудочка и восходящей части аорты.