Недостаточность аортального клапана

Течение

Стеноз устья аорты — наиболее хорошо компенсируемый приобретенный порок сердца, который длительное время протекает бессимптомно. Чаще больные умирают после 60 лет. После возникновения симптомов смерть наступает, однако, в течение нескольких лет в основном от сердечной недостаточности.

Лечение

 При значительном стенозе даже при бессимптомном течении заболевания необходимо исключить тяжелую физическую нагрузку. Роль медикаментозной терапии в лечении этого заболевания относительно невелика, так как в легких случаях она не требуется, а в тяжелых неэффективна. Всем больным показана профилактика инфекционного эндокардита. Терапия симптоматическая.

Как и при других пороках, единственно действенным способом лечения является хирургический, который включает: 1) оперативную вальву лотомию; 2) чрескожную баллонную аортальную вальвулопластику; 3) протезирование аортального клапана. Основным показанием является наличие выраженного стеноза, то есть градиента систолического давления на клапане свыше 50 мм рт.ст. при нормальном минутном объёме сердца. Необходимо учитывать, что с уменьшением минутного объёма сердца при той же площади отверстия градиент давления снижается. Хирургическая коррекция противопоказана при тяжелой бивентрикулярной сердечной недостаточности.

У большинства взрослых больных с обызвествленным аортальным стенозом необходимо протезирование аортального клапана. В связи с тем, что у таких больных может сохраняться хорошее самочувствие неопределенно долго, а также учитывая более высокую хирургическую летальность и риск поздних осложнений, связанных с протезом, операцию откладывают до появления клинических проявлений болезни.

При бессимптомном течении заболевания требуется систематическое клиническое наблюдение и обследование с помощью эхокардиографии и других неинвазивных методов для своевременного выявления прогрессирования сужения отверстия и усугубления дисфункции левого желудочка. Такая тактика отличается от принятой у больных с митральным стенозом, когда операцию рекомендуют только при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии. Целесообразность более ранней операции при симптоматичном течении стеноза устья аорты обусловлена высоким риском внезапной смерти, быстротой развития необратимого поражения миокарда и лучшими ближайшими и отдаленными результатами протезирования аортального клапана, чем митрального. Хирургическая летальность зависит от выраженности порока и состояния миокарда и составляет около 6—8 %.     

Хирургическую коррекцию желательно выполнять до развития выраженной левожелудочковой недостаточности, которая значительно повышает летальность (до 15 % и более) и ухудшает функциональные результаты в отдаленный период из-за миокардиальной недостаточности. Тем не менее, в связи с крайне неблагоприятным прогнозом при консервативном ведении таких больных часть из них все же целесообразно оперировать. В случае выявления при коронарографии сопутствующей ИБС одновременное протезирование аортального клапана и хирургическая реваскуляризация миокарда — аорто-коронарное шунтирование — позволяют получить хороший гемодинамический и клинический эффект.

Таким образом, показания к оперативной коррекции клапанных пороков у нашей больной определяются не только отдельными параметрами течения каждого из них, но и тем, что они взаимно усугубляют симптомы прогрессирующей сердечной недостаточности, которая относится к основным критериям прогноза исхода оперативного лечения.

Прогноз

Как показали результаты нескольких неконтролируемых ретроспективных исследований, внезапная смерть при бессимптомном течении стеноза устья аорты отмечается крайне редко. В связи с этим такие больные, как правило, не подлежат хирургическому лечению. После появления симптомов заболевания продолжительность жизни не превышает в среднем 4 лет, причем в 50 % случаев смерть наступает в течение первых 2 лет. Неоперированные больные умирают в среднем через 3 года после возникновения обмороков и ангинозной боли, через 2 года — после появления одышки и через 4 месяца — после первого отека легких. Это является существенным отличием стеноза устья аорты от митрального стеноза, при котором выживаемость после появления жалоб превышает 10 лет.

Отдаленные результаты хирургического лечения по сравнению с протезированием клапанов по поводу всех других пороков сердца наилучшие. Десятилетняя выживаемость после протезирования аортального клапана составляет около 60—65 %. Длительные наблюдения свидетельствуют о надежной работе искусственных клапанов в течение 10—15 лет.

Какой же будет окончательная формулировка диагноза у нашей больной? Она представляется в следующем виде: хроническая ревматическая болезнь сердца, комбинированный митрально-аортальный порок сердца: стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия, IV стадии (по Бакулеву-Дамир), стеноз устья аорты, тяжелой степени; хроническая сердечная недостаточность II Б стадии, функциональный класс сердечной недостаточности III, мерцательная аритмия, осложненная тромбом ушка левого предсердия и тромбоэмболией сосудов головного мозга с развитием левостороннего гемипареза.

Термин «хроническая ревматическая болезнь» сердца является отражением этиологии клапанных пороков и соответствует кодировке МКБ – 10. Указание стадии сердечной недостаточности должно соответствовать отечественной классификации Василенко – Стражеско и Нью-Йоркским критериям функционального класса сердечной недостаточности.

    В основе недостаточности аортального клапана лежит регургитация крови из аорты в левый желудочек во время его диастолы вследствие нарушения смыкания створок аортального клапана.

Частота аортальной недостаточности составляет 14 % среди всех пороков сердца, в 55-60 % случаев сочетается со стенозом устья аорты. Чаще порок развивается у мужчин.