Письменные задания для самостоятельной работы

Диагностика

1. Вирусологический метод (исследуют на обнаружение вирусов содержимое везикул) – «золотой стандарт».

2. Реакция иммунофлюоресценции (в соскоб эпителия добавляют флюоресцирующую противогерпетическую сыворотку) – экспресс-метод.

3. ИФА и ПЦР.

Лечение

1. Химиотерапия – использование искусственных нуклеозидов, не имеющих гидроксильной группы. Искусственные нуклеозиды входят в синтезируемые ДНК вируса и обрывают сборку их цепей.

Известны следующие схемы назначения препаратов данной группы:

· ацикловир, зовиракс – по 200 мг 5 раз/сут 5–10 дн., при ИДС дозу увеличивают в 2 раза, местно 5 % крем на очаги          5 раз/дн. 5–10 дн.;

· валтрекс по 500 мг 1–2 раза/сут  5–10–20 дн.;

· фамвир по 250 мг 3 раза/дн. 7 дн.

Из приведенных противогерпетических средств одним из самых эффективных и удобных в применении на сегодня является валтрекс.

2. Вакцина герпетическая – применяется в стадии ремиссии, не ранее чем через 5 дн. после полного исчезновения клинических проявлений герпетической инфекции. Препарат вводят внутрикожно в область внутренней поверхности предплечья с помощью шприца в разовой дозе 0,2 мл. Курс вакцинации при герпетической инфекции кожи и слизистых состоит из 5 инъекций, которые проводят с интервалом в 7 дн. Больным с осложненной герпетической инфекцией вторую и последующие инъекции делают с интервалом в 10 дн. Через 6 мес. проводят повторный курс вакцинации (5 инъекций).

3. Стимуляторы эндогенного интерфероногенеза (амиксин, циклоферон).

При лечении острого герпетического стоматита можно ограничиться использованием препаратов двух групп – противогерпетических нуклеозидов (ацикловир, зовиракс системно и местно) и стимуляторов интерфероногенеза (амиксин 0,125 г – в первый день – 2 табл., со второго дня – по 1 табл.). Труднее лечить рецидивирующую герпес-вирусную инфекцию. Применение ацикловира и зовиракса в этом случае малоэффективно. Ученые всего мира разрабатывают методы лечения этого патологического состояния. К настоящему времени нет общепринятых схем лечения рецидивирующей герпес-вирусной инфекции. В своей практике мы используем следующую схему: на начальном этапе назначаем валтрекс 0,5 г ежедневно в сочетании с амиксином 0,125 г (1 раз/нед.) в течение 20 дн., затем – герпетическую вакцину по схеме с одновременным применением валтрекса (0,5 г/дн.) в течение всего периода вакцинации. При лабораторном подтверждении снижения активности клеточного звена адаптивного иммунитета (уменьшение числа Т-лимфоцитов, снижение продукции цитокинов – интерферонов, ИЛ-2) дополнительно к амиксину или вместо него в схему лечения вводятся цитокиновые препараты – рекомбинантный ИЛ-2 (ронколейкин по 500000 ЕД №6–8 в/в с интервалами 3–4 дн. между инъекциями) или реаферон по 3–5 млн ЕД в/м №12 с интервалами 2–3 дн.

Кандидоз

Род Candida включает 150 видов грибов. В ротовой полости существуют более 7 видов Candida, и самая распространенная из них – Candida albicans, которая колонизирует преимущественно слизистые – ротоглотку и влагалище. Присутствует в норме в полости рта и при снижении местного или системного иммунитета начинает развиваться. Первичные механизмы защиты кожи и слизистых препятствуют колонизации кандид: постоянное слущивание эпителиоцитов может играть роль в ограничении адгезии, слюна создает защитный эффект за счет вымывания и приносит ряд неспецифических антимикробных факторов, таких как лактоферрин, лизоцим, лактопероксидаза, белки, богатые гистидином. Кроме того, антимикробный пептид дефенсин экспрессируется эпителием вокруг зоны повреждений, а микроорганизмы нормальной микрофлоры обеспечивают колонизационную резистентность, конкурируя с кандидами за питательные вещества и рецепторы эпителиоцитов. Местно вырабатываемые антитела sIgА вызывают агрегацию кандид и подавление их адгезии на эпителиоцитах. Однако кандиды способны противостоять действию IgА, поскольку повышение титра антифунгальных антител в слюне при развитии кандидоза не лимитирует инфекцию. Ограничение эффективности секреторных антител возникает при превышении критической массы грибов. Кроме того, некоторые штаммы C. аlbicans способны «ускользать» от фагоцитоза. Основной механизм защиты от кандид связан с клеточным механизмом – с цитотоксическими Т-лимфоцитами. При кандидозе обнаруживают депрессию клеточного механизма иммунного ответа.

Факторы, повышающие риск возникновения кандидоза:

1. Системные: возраст (чаще наблюдается у новорожденных и стариков), гормональные изменения, диабет, гипотиреоз, погрешности в диете, недостаток железа.

2. Местные: понижение количества слюны (синдром Шегрена), радиотерапия, лечение цитотоксинами, изменение рН слюны или концентрации глюкозы.

3. Травмы, анестезии.

4. Ятрогенные факторы: антибиотики повышают риск возникновения эритематозного кандидоза, а также острого атрофического кандидоза. Кандидоз может наблюдаться при применении кортикостероидов, иммуносупрессоров и противозачаточных средств.

Виды кандидоза:

· Острый псевдомембранозный: белые пленки, которые как молочная пена соскабливаются и обнажают эрозивные поверхности, которые очень болят.

· Острый атрофический кандидоз: красная эрозивная поверхность, сильно выражен болевой синдром; появление часто связано с приемом антибиотиков и нехваткой железа (рис. 44).

· Хронический атрофический кандидоз (протезный стоматит): связан, как правило, с постоянным ношением полного съемного протеза. Характеризуется покраснением слизистой под протезом с четкими границами, которые соответствуют границам протеза. Также характерно, что колонии Candida обнаруживаются только на протезе, в подлежащей слизистой их нет, есть только их токсины.

· Хронический гиперпластический кандидоз: кандидальная лейкоплакия – это единственный вид, который не поддается соскабливанию и протекает бессимптомно. Бывает красно-белого или белого цвета. Этот вид кандидоза следует дифференцировать от идиопатической лейкоплакии.

По локализации кандидозного поражения СОПР выделяют:

А. Ангулярный хейлит – это состояние вызывает либо Candida, либо стафилококк в углах рта с одной либо двух сторон. Часто может быть связано с неполноценным съемным протезом со сниженной высотой прикуса. Если поражение двухстороннее, это может быть симптомом СПИДа.

Б. Срединный ромбовидный глоссит. Это состояние всегда возникает в задней трети языка по средней линии в форме ромба. Клинически: атрофия сосочков языка и наличие красного или бело-красного поражения, которое, как правило, бессимптомно. Возникает из-за двух причин:

1) теория несращения латеральных отростков языка у эмбриона;

2) гипертрофический – гиперпластический кандидоз. Если не беспокоит, то не требует лечения, если же есть симптомы, то показано местное антифунгальное (противогрибковое) лечение.

Лечение

· Устранение причины. В связи с тем что в подавляющем большинстве случаев кандидоз возникает из-за нарушенной колонизационной резистентности нормальной микрофлоры ротовой полости вследствие использования антибиотиков, важное место в борьбе с Candida albicans занимает восстановление нормальной микрофлоры в желудочно-кишечном тракте. С этой целью назначают различные пробиотики, замещающие Candida (споробактерин, линекс, бифиформ и др.).

· Местное антифунгальное лечение:

полиеновые антибиотики: нистатин, амфотерецин В. Нистатин используется в виде суспензии в пропорции 1:100 000;

амидазолы: миконазол, клотримазол применяются при ангулярном хейлите. В тяжелых случаях – мазь флюконазол местно. Местные антисептические средства: хлоргексидин 0,2 % («Карсодил»), 0,12 % («Тародент»), «Chx»;

иммунокорректоры: стимуляторы Т-системы иммунитета (тимические препараты, цитокины – ронколейкин, интерфероны), бактериальные лизаты (имудон, бронхомунал, ИРС-19).

 

1. Перепишите перечень основных групп иммунотропных препаратов, используемых в клинической практике

 

1) Иммуноглобулины

2) Цитокины (интерфероны, ронколейкин, ингарон, рефнот)

3) Аналоги тимических препаратов (стимуляторы Т-системы) – иммунофан, тимоген

4) Стимуляторы гуморального звена (деринат, ликопид)

5) Стимуляторы фагоцитоза (полиоксидоний, деринат, ликопид)

6) Бактериолизаты (имудон, бронхомунал, рибомунил, ИРС-19)

7) Препараты специфической иммунотерапии (бактериофаги)

8) Стимуляторы интерфероногенеза (амиксин, арбидол, циклоферон)

 

 

2. Стимуляторы Т-системы иммунного ответа

1) ....

2).....

3) ....

 

3. Стимуляторы антителопродукции

1)

2)

4. Стимуляторы фагоцитоза

1)

2)

5. Перерисуйте в тетрадь схему «атаки» бактериофагами бактерии

 

 

6. Назовите препараты бактериофагов

1)

2)

3)

7. Перепишите схему лечения кандидоза полости рта:

1) Споробактерин (B. subtilis) по 1 мл (20 капель) х 2 раза в день за 30 мин до еды – 10 дней

2) Линекс – по 1 капс. х 2 раза в день за 30 мин до еды– 21 день

3) Креон – 25000 Ед – по 1 капс х 3 раза в день – во время еды – 14 дней

4) Флуконазол (дифлюкан) 0,150 – 1 табл./день №2 (или 0,50 – 5 дней)

5) Имудон – 8 табл/день – 14 дней

8. Назовите противогрибковый препарат для лечения кандидоза полости рта

1)

2)

9. Перепишите алгоритм лабораторной диагностики герпетической инфекции

ДИАГНОСТИКА ГЕРПЕС-ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

v IgM +, IgG к предранним белкам +, IgG поздние – первичная острая инфекция.

v IgM +, IgG к предранним белкам +, IgG поздние + первичная острая инфекция.

v IgM - , IgG к предранним белкам +, IgG поздние+ первичная острая инфекция или рецидив заболевания.

v IgM -, IgG к предранним белкам -, IgG поздние + существует иммунитет к вирусу герпеса (носительство).

v IgM - , IgG к предранним белкам - , IgG поздние - отсутствие вирусной инфекции.

 

10. Перепишите схему лечения герпетической инфекции

1) ацикловир, зовиракс (200 мг х 4 р/д) – системно и местно – 10 дней

2) амиксин 0,125 №10: 1 день – 2 табл, со 2-го дня – по 1 табл. через день