Обморок при травме головного мозга

Проявляется потерей сознания различной продолжительности. При осмотре определяются следы внешних повреждений на черепе. Возможны рвота, брадикардия, менингиальные симптомы. При постановке диагноза необходимо учитывать характерный анамнез, следы внешних повреждений, наличие ретроградной амнезии.

Истерический обморок

Отличается от “истинного” своеобразной ситуационной целесообразностью, развивается всегда в присутствии случайных «зрителей». При осмотре отсутствует бледность кожных покровов. Зрачки реагируют на свет, пульс обычный, иногда наблюдаются судороги в виде координированных движений, возможны самопроизвольные манипуляции с дыхательным ритмом. При постановке диагноза учитываются анамнез (истерия). Как правило, отсутствуют внешние повреждения, наблюдается, так называемый, симптом “неспокойных век» (наблюдается у детей, притворяющихся спящими).

 

Обморок вследствие асистолии (синдром Морганьи-Эдемса-Стокса)

Потеря сознания более продолжительная (в отдельных случаях до 30 мин.), нередко цианоз, судороги, резкая брадикардия. В анамнезе повреждение или заболевания миокарда, на ЭКГ признаки нарушения атриовентрикулярной проводимости 2-3 степени.

Синдром каротидного синуса

Наблюдается относительно редко. Потеря сознания обычно связана с определённым резким изменением положения головы (поворот, наклон назад и др.) Возможна брадикардия, гипотония, судороги. В последующем, для подтверждения диагноза, проводят провокационную пробу с воздействием на каротидную зону.

 

Лечение

Направлено на устранение действующей причины в зависимости от этиопатогенеза (см.).

 

Общие мероприятия

· расстегнуть стесняющую одежду (воротник, брючный ремень, бюстгальтер)

· уложить пострадавшего с приподнятыми вверх (на 30 см) ногами (положение Тренделленбурга), обеспечив доступ свежего воздуха

· осуществить прессорное воздействие на “точку реанимации” (она находится у основания носа по средней линии на 2/3 расстояния от верхней губы)

· похлопать ладонями по щекам

· обеспечить ингаляции нашатырного спирта

· обрызгать холодной водой лицо, верхнюю часть туловища.

Медикаментозный уровень

· кордиамин 2,0 в/м, для детей 0,1 мл/год жизни,

· кофеин 10% - 2,0 в/м, для детей 0,1 мл/год жизни,

· сульфокамфокаин 10%-2,0

 

Лечение истерического обморока

· удалить любопытных и посторонних лиц,

· осуществить ингаляции нашатырного спирта,

· отдать резкую повелительную команду, содержащую приказ прекратить неадекватное поведение,

· в случае отсутствия эффекта от предшествующих мероприятий, применить болевое воздействие: карандашом или ручкой надавить на ногтевые ложа пальцев рук пострадавшего,

· ввести седативные средства: диазепам 0,5%-2,0 в/м, (аминазин 2,5% - 2,0 + димедрол 2% -1,-2,0 в/м).

При гипогликемии

Ввести глюкозу 40%-50,0 в/в, в последующем контролировать уровень глюкозы в плазме крови.

При синдроме Морганьи-Эдемса-Стокса

Ввести атропин 0,1%-1,0 в/м, эфедрин 5%-1,0 в/м, (для детей 0,1 мл/год жизни) с учётом конкретной ситуации.

 

Коллапс

синдром острой сосудистой недостаточности - проявляется артериальной гипотензией (А/Д ниже 95/60), ацидозом, нарушением функции жизненно важных органов вследствие гипоперфузии тканей.

По виду различают (в зависимости от основной действующей причины):

· геморрагический, гипоксемический, инфекционный, кардиогенный, ортостатический, панкреатический, пароксизмальный, токсический, циркуляторный

· ятрогенный коллапс возникает при неправильном применении гипотензивных средств, болезненных врачебных манипуляциях и т.п.

Патогенез

1 Снижается тонус сосудистого центра, уменьшается ОПСС, патологически увеличивается ёмкость сосудистого русла.

2 Снижается ОЦК (из-за потери жидкости, депонирования крови во внутренние органы), возникает гиповолемия.

3 Снижается сократительная способность миокарда, возникает синдром малого выброса

· уменьшение ударного объёма

· снижение А/Д с одновременным повышением общего периферического сопротивления

Тканевая гипоксия.

· метаболический ацидоз

· нарушение микроциркуляции.

В результате нарушается взаимосвязь между: работой сердца и периферическим сопротивлением сосудов; ёмкостью артериального, венозного сосудистого русла и объёмом, а также скоростью кровотока с соответствующей клинической картиной.

Клиника

· резкая слабость, головокружение, жажда

· больной не может сохранять вертикальное положение (падает)

· сознание сохранено, но пострадавший безучастен к окружающему

· бледность кожных покровов и видимых слизистых, лицо приобретает землистый цвет, появляется акроцианоз, гипергидроз

· снижение систолического А/Д до 95/60 мм рт.ст. (пульсовое давление в

пределах 20-25 мм рт. ст., если оно ниже этих значений, то состояние может рассматриваться как шок)

· отмечается глухость сердечных тонов, иногда нарушение ритма

· пульс неправильный слабого наполнения и напряжения, учащённый

· гипотермия

· дыхание поверхностное (учащённое или замедленное).

Особенности клинической картины у детей

Значительно чаще встречаются варианты ортостатического (во время длительного стояния на школьных линейках и др.) и психоэмоционального коллапса. Дети более чувствительны к потере жидкости и интоксикации, чем взрослые, при этом клиника (см. выше) выражена ярче.

Дополнительной трудностью при диагностике является то обстоятельство, что у маленьких детей систолическое А/Д в норме не превышает 80 мм рт.ст., поэтому данный критерий не может быть использован при диагностике коллаптоидного состояния в каждом конкретном случае. Необходимо принимать во внимание другие симптомы (ослабление сердечных тонов, снижение пульсовых волн при измерении А/Д).

Лечение

Направлено на основные звенья патогенеза: восстановление ОЦК, обеспечение стабильного дыхания и кровообращения, устранение метаболического дисбаланса. Оно включает в себя следующие мероприятия:

-Устранение действующей причины (см.).

-Обеспечение восстановительной позиции с приподнятыми вверх ногами (положение Тренделленбурга).

-Рефлекторное воздействие на биологически активные точки (БАТ): прессура по часовой стрелке в течение 40-60 сек. точки, находящейся у основания ногтевого ложа мизинца точно по центру). Удар ребром ладони по сводам приподнятых стоп пострадавшего.

-Восполнение ОЦК – трансфузиями кровезамещающих жидкостей, кристаллоидных растворов, альбумина и др. (см. выше принципы лечения травматической болезни).

-Вазопрессоры применяются только после восстановления ОЦК:

· адреналин 0,1%-1,0 в/к

· кордиамин 2,0 в/м, в/в

· норадреналин 0,2%-1,0 - в 250 мл 5% глюкозы. Если положительный эффект отсутствует, то введение препарата необходимо прекратить, т.к. это может быть связано с выраженной периферической вазоконстрикцией способной ухудшить состояние пострадавшего

· добутамин 250 мг в 400 мл 10% раствора глюкозы 11 капель в минуту

· глюкокортикостероиды (гидрокортизон до 1000 мг/сут., преднизолон 600 мг в/в, в/м).

-Ощелачивающие - гидрокарбонат натрия 5-8% - 100,0 - 300,0 в/в капельно.

-Оксигенотерапия (гипербарическая оксигенация).

-Детоксикация (антидоты) – при необходимости.

-Самопереливание крови (в походных, полевых условиях).

По показаниям - реанимационные мероприятия.

Метод самопереливания крови.

Имеет скорее историческое значение. Применяется при большой кровопотере в полевых условиях, обусловленной артериальным кровотечением. После остановки кровотечения пострадавшему придают горизонтальное положение с опущенной головой и поднятыми вверх и удерживаемыми в таком положении конечностями, которые дополнительно туго бинтуются, начиная с пальцев. На живот помещается груз (мешочек с песком) до 3 кг. Таким образом, достигается кровоснабжение жизненно важных органов.

В современных условиях используется специальный противошоковый костюм.

 

 

4.6. Шок в военно-полевых условиях (синдром полиорганной недостаточности (multiple organ failure- MOF), синдром множественных органных дисфункций)

это синдром, который проявляется: острой продолжительной артериальной гипотензией (со снижением систолического давления ниже 90 мм рт.ст.), анурией, нарушением периферического кровообращения и сознания, гипоперфузией жизненно важных органов с нарушением их функций, ацидозом. Некоторые авторы выделяют 4-е стадии:

I стадия – дефицит ОЦК до 5%; Hb>100 г/л; А/Д не изменено; тахикардия. Общее состояние ближе к удовлетворительному, обращает на себя внимание некритическое отношение к окружающему и завышенная самооценка.

II стадия (соответствует компенсированной, обратимой) – дефицит ОЦК до 15%; Hb>80 г/л; А/Д не ниже 90 мм рт.ст. Состояние средней тяжести, отмечается вялость, головокружение, обмороки, бледность кожных покровов, значительная тахикардия

III стадия (соответствует декомпенсированной, обратимой) – дефицит ОЦК до 30%; Hb>50 г/л; А/Д 60 мм рт.ст. Пульс нитевидный. Состояние тяжелое, отмечается резкая слабость, выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых, холодный липкий пот, пострадавший постоянно зевает, просит пить.

IY стадия (соответствует необратимой) – дефицит ОЦК до 40%. Состояние крайне тяжёлое. Черты лица заострены. Длительная потеря сознания. А/Д и пульс не определяются.

Диагностический шоковый индекс Альговера представляет собой отношение ЧСС к систолическому А/Д (ЧСС:А/Д) = 0,5 в норме. Если шоковый индекс Альговера = 1, дефицит ОЦК = 30%, а если шоковый индекс Альговера = 1,5, то дефицит ОЦК составляет 50%.

Лечение шока при остановке сердца - «УНИВЕРСАЛ»

· У дар прекордиальный

· Н епрямой массаж сердца

· В енепункция

· E CG – ЭКГ

· Р азряд дефибриллятора 200 дж

· С тимуляция электрокардиостимулятором

· А дреналин, атропин (не более 4 мл)

· Л идокаин.

 

А). Гиповолемический шок

Тип шока	Этиопатогенез	Диагностика	Лечение
Геморраги- ческий	-Потеря более 10% крови. -Снижение ЦВД ниже 20-50 мм вод. ст. -Синдром малого выбро- са. -Гипоперфузия тканей -«Шоковая почка» -Снижение диуреза. -Выброс катехолами- нов – периферическая вазоконстрикция. -Централизация крово- обращения. -Гипоксия -Ацидоз. -Повышение проницае- мости сосудистой стенки. -Переход воды и элек- тролитов в интерстици- альное пространство. -Агрегация эритроцитов. Тромбообразование.	Компенсированный (обрати- мый). Потеря крови 700-1300 мл (до 25%. Бледность, похолодание конеч- ностей. Тахикардия. Пульс слабого наполнения и на- пряжения. Запустевание подкожных вен. А/Д – незначительно понижено или не изменено. ЦВД снижено. Диурез 30-35 мл/час. Декомпенсированный (обрати- мый). Потеря крови 1300-1800 мл (25-45%). Тахикардия до 140/мин. А/Д ниже 100 мм рт. ст., сни- жено пульсовое давление. Тахипноэ. Акроцианоз. Холодный пот Диурез меньше 20 мл/час. Необратимый. Потеря крови 2000-2500 мл. Состояние гипотензии более 12 час. Тахикардия свыше 140/мин. Систолическое А/Д ниже 60 мм /рт.ст. или 0. Олигоанурия. Сознание отсутствует	-Катетеризация магистральной вены. -Струйное или капельное введение кровезаменителей: ГЭК, стабизол, реополиглюкин, желатиноль, модежель, др. -Гемотрансфузия (после определения группы крови и др.) -Свежезамороженная плазма. Альбумин или протеин. При компенсированном шоке Общий объём инфузии 200-250% кровопотери. кровь в объёме 40% утраченной; соотношение солевых растворов к коллоидным 1:1. При декомпенсированном обратимомом - Общий объём инфузии – 300%, кровь в объёме 70% утраченной. Соотношение солевых р-ров к коллоидным 1:2. При декомпенсированном необратимом - Общий объём инфузии должен превышать 300% кровопотери, объём переливаемой крови 100%. Соотношение солевых р-ров к коллоидным 1:3 -Гидрокортизон 0,7-1,5 г (противопока- зан при желудочном кровотечении). -Гидрокарбонат натрия 4% 150-300 мл. -Контрикал 30000-60000 ЕД в физиол. растворе 300-500 мл. -Ингаляции увлажнённого кислорода Контроль диуреза 50-60 мл/час. -Маннитол 1-1,5 г/кг в 5% р-ре глюкозы в/в струйно или фуросемид- 40-60 мг в/в. -При брадикардии – изадрин 0,005 суб- лингвально. -При аритмии – лидокаин 0,1-0,2 г в/в. -Антибиотики широкого спектра. При гипертермии – анальгин 50%-2,0, реопирин 5,0 в/м, обкладывание пузырями со льдом и др. Сердечные гликозиды противопоказа- ны при АВ блокаде всех степеней, экстрасистолии.

В). Кардиогенный шок

 

Тип шока	Этиопатогенез	Диагностика	Лечение
Кардиоген- ный.	Рефлекторный шок. -Боль. -Выброс катехоламинов -Вазоконстрикция -Повышение постнагруз- ки -Угнетение сократитель- ной функции миокарда -Снижение сердечного выброса. -Ишемия внутренних органов (почек и др.) Истинный кардиоген- ный -Синдром малого выбро- са и т.д. Аритмический шок. -Нарушение ритма -Снижение сердечного выброса и т.д. Ареактивный шок Резистентен к терапии	-Клиника острого инфаркта миокарда или отёка лёгких (см.). -Резкая гипотензия. -Адинамия -Кожные покровы бледные, цианотичные. -Холодный липкий пот -Одышка. -Пульс слабый частый, арит- мичный. -Олиго-анурия -Иногда потеря сознания.	При рефлекторном шоке. -Наркотические анальгетики Промедол 2%-1,0 п/к или в/в. -Наркоз с закисью азота. -Таламонал 2-4 мл в/в. -Вазоконстрикторы добутамин 50 мг в/в в 200 мл физиологического раствора в/в капельно. -Фибринолизин 60000 ЕД с гепари- ном 15000 в/в капельно -Гепарин 10000 ЕД п/к или в/в 4 р/сут. При истинном кардиогенном шоке. Кроме вышеуказанных средств -дигоксин 0,025%-0,5-1,0 на физиологическом р-ре 20 мл. -Панангин 10-20 мл в 100-150 мл 5% глюкозы с 8-10 ЕД. инсулина в/в капельно или калия хлорид 1%-100. -Реополиглюкин 400 мл в/в капельно. -Преднизолон до 300 мг в/в или гидрокортизон до 500 мг в/в. -Натрия гидрокарбонат 5%-200,0 При аритмическом шоке. -Лидокаин 0,1-0,2 в/в Панангин (см. выше). Электроимпульсная терапия. Ареактивный шок. -Аналогично истинному кардиогенному -Контрпульсация. -См. также внезапная смерть.

 

С). Септический шок

Тип шока	Этиопатогенез	Диагностика	Лечение
Септичес- кий.	Наличие инфекции (чаще грамотрицательной). -Образование эндотокси- на. -Стимуляция надпочеч- ников-катехоламины -Вазоконстрикция -Ишемия органов -Миокардиодистрофия- хр. Коронарная недоста- точность и др. -Нарушение микроцир- куляции (ДВС-синдром). -«Шоковое лёгкое» (см.). -Печёночная недостаточ- ность. -Почечная недостаточ- ность (тубулярный нек- роз). -Повреждение поджелу- дочной железы (панкрео- некроз). -Повышение проницае- мости сосудистой стенки -Снижение А/Д -Метаболический ацидоз -Нарушение водно-элек- тролитного баланса. -Вторичный иммуноде- фицит.	-Анамнез. -Лихорадка, ознобы, бактере- мия -Снижение А/Д. -Тромбогеморрагический син- ром. -Кожные покровы гиперемиро- ванные, тёплые сухие (гипер- динамический синдром) или влажные холодные, мрамор- ный цианоз (гиподинамичес- кий синдром). Нарушение ритма, ишемия ми- окарда. -«Влажное лёгкое» (см.) -Олигурия (менее 600 мл/сут.). -Желтуха, повышение транс- амиаз. -Гипергликемия -Повышение диастазы, амилазы -Коагулопатия -Нарушение КОС крови. -Диспротеинемия	-Хирургическая ликвидация очагов инфекции. -Контроль за гемодинамикой: дигоксин 0,025%-1,0 на глюкозе в/в 5%-10,0 медленно. -Антиагреганты Курантил 0,025 – 3 р/сут. или в/в капельно -Верапамил 0,25%-2,0 на глюкозе в/в капельно 5%-150 мл -Антикоагулянты. Гепарин 30000 ЕД/сут., можно на реополиглюкине 8000-10000 на 500 мл 3-4 р/сут. При необходимости – ИВЛ. -Инфузионная терапия под контролем ОЦК (см. выше). -Коррекция КОС крови, электролиты. -Устранение метаболических нарушений: Глюкоза с инсулином (на 2,5-3 г глюкозы 1 ЕД инсулина) в/в капельно 1 г/кг/час. -Ретаболил 5%-1,0 в/м 1 р/2 нед. -Контрикал 60000 ЕД/сут. В 500 мл физиол. Раствора. -Высокие дозы витаминов группы С, В, кокарбоксилаза. -Мочегонные (при достаточном ОЦК): Фуросемид в/в каждые 4 часа в сочетании с манитолом 1 г/кг. -Антистафилококковый иммуноглобу- лин до 4 доз ч/з день в/м, антистафило- кокковая плазма в/в, моноклониальные антитела -Антибиотики в зависимости от чувст- вительности микроорганизмов (гента- мицин до 400 мг/ сут., цефалоспорины до 12 г /сут. -Профилактика микозов и дисбактерио- за (амфотерицин В, дифлукан, бифидум- бактерин). Лечение пареза кишечника (гипертонические клизмы, прозерин 0,05%-1,0 п/к 2 р/сут.)