Клиническая картина местного (локального) сотрясения

Сотрясение головного мозга в лёгких случаях кратковременное головокружение, бледность лица, сменяющаяся гиперемией, потливость, бради- или тахикардия. В более тяжёлых случаях нарушается сознание по аналогии с сотрясением головного мозга (потеря сознания от 3–5 до 30 мин., головная боль, тошнота, рвота, головокружение, спонтанный нистагм, психовегетативные нарушения)

Сотрясение органов грудной полости сопровождается явлениями острой дыхательной недостаточности. Дыхательные движения крайне неравномерны, грудная клетка судорожно расширена, выраженная одышка, сопровождающаяся кашлем и кровохарканьем. Общее состояние тяжёлое, отмечается общий цианоз, конечности холодные, пульс нитевидный, аритмичный. Сознание сохранено

Сотрясение органов брюшной полости возможно развитие симптомов острого живота часто возникают кровоизлияния в брыжейку и забрюшинное пространство, иногда разрыв толстой кишки с соответствующей клиникой

Сотрясение спинного мозга наблюдаются кратковременные параплегии или парапарезы, а также разнообразные нарушения чувствительности

 

Диагностика включает в себя, помимо оценки клинической картины, комплекс мероприятий в соответствии с возможностями этапа медицинской помощи: лапароцентез, лапароскопия, обзорная рентгенография, контрастное исследование, УЗИ, КТ, ангиография, изотопное сканирование и пр.

Принципы лечения предусматривают создание покоя и проведение медицинских манипуляций, направленных на устранения функционирования повреждённых органов и систем

· Противошоковое лечение (см. таб. 11)

· Краниоцеребральная гипотермия

· Купирование острой дыхательной недостаточности

· Коррекция сердечно-сосудистых и водно-электролитных нарушений

· Эффективная анальгезия

Определение степени угнетения сознания.

Таблица 1

 

Степень угнетения сознания	Объективные данные
Ясное	Бодрствование. Способность к активному вниманию. Полный речевой контакт. Адекватное и быстрое выполнение команд. Быстрая, целенаправленная реакция на любой раздражитель. Сохранение всех видов ориентирования. Правильное поведение.
Оглушение умеренное	Способность к активному вниманию снижена. Ответы замедленные с задержкой, односложные. Команды выполняет правильно, но замед- ленно. Быстрая истощаемость и вялость. Обеднение мимики, малопод- вижность, сонливость, частичная дезориентация в месте, времени, ситуации. Контроль за тазовыми органами сохранён.
Оглушение глубокое	Глубокая сонливость. Возможно двигательное возбуждение. Речевой контакт затруднён, ответы по типу «да-нет». Способен выполнять только элементарные задания (открыть глаза, показать язык и др.), мгновенная истощаемость. Координированная защитная реакция на боль сохранена. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Дезориентация в обстановке, месте, времени, лицах при сохранности элементов ориентирования в собственной личности.
Сопор	Почти постоянное состояние сна. Полная дезориентация. Тотальное невыполнение команд. Способность к локализации боли сохранена (координированные защитные движения). Может стонать, издавать нечленораздельные звуки. Рефлексы сохранены. Контроль за сфинктерами нарушен.

 

 

 

Классификация МВТ

Определяется мощностью и характером действия ВВ, в рамках концепции травматической болезни выделяют Ш степени тяжести

Лёгкая (I) степень МВТ

Симптомы: оглушённость, сознание сохранено, возможны эпизоды сурдомутизма (глухонемоты). Из неотложных состояний чаще

встречаются: острое психомоторное возбуждение (см. тему 4), истерические обмороки (см. тему 4) Со стороны внутренних органов без видимых патологических изменений. Прогноз для выздоровления - благоприятный. Лечение - симптоматическое (см. неотложные состояния), седативные (микстура Павлова, диазепам), витамины группы В.

Лечение (см. также принципы оказания медицинской помощи) пострадавшие с незначительными клиническими проявлениями (потеря сознания не более 3-5 мин., непродолжительная амнезия, умеренная головная боль, отсутствие выраженных вегетативных и невротических проявлений, активное поведение). Срок лечения – 7-10 суток в команде выздоравливающих или подлежат эвакуации в положении сидя.

1. Постельный режим в течение 2-3 суток

Анальгетики (баралгин -5,0)

2. Транквилизаторы (диазепам 0,5% - 1,0)

3. Антиаксиолитики (феназепам 0,01)

В последующем ноотропил.

Катамнез: Вегето-сосудистая дистония (см. астено-вегетативный синдром).

Прогноз: благоприятный

Купирование острого психомоторного возбуждения при поражении ВВ

Симптоматика включает в себя галлюцинаторно-бредовое состояние (реактивный, ситуационный параноид), проявляющееся быстро нарастающим двигательным беспокойством с растерянностью, тревогой, страхом. Поведение пострадавших лишено целесообразности, они дезориентированы в месте, времени, окружающих лицах. Движения и мимика их бессмысленны и хаотичны. Они могут выкрикивать отдельные слова, угрозы и брань. Неожиданно бросаются бежать, иногда навстречу опасности (фугиформная реакция) или с выражением страха на лице прячутся, как испуганные дети. Могут без причины набрасываться на окружающих, на ходу выпрыгивать из идущего транспорта. Отмечается склонность к импульсивным суицидальным действиям.

Неотложная помощь

· Ограничить (связать) пострадавшего, при необходимости - рауш-наркоз эфиром (в настоящее время применяется редко).

· Аминазин 2,5% - 3,0 + пипольфен 2,5%-2,0 (димедрол 1%-2-3,0) + новокаин 2%-2,0 в/м.

· Феназепам 1,5-3 мг/сут.

· При реактивном параноиде галоперидол 1-5 мг в/в, в/м 0,5%-1,0 каждый час до стабилизации состояния или трифтазин 5-15 мг/сут.

· При выраженном двигательном возбуждении - диазепам 0,5%-5,0 в 20 мл 40% глюкозы в/в или оксибутират натрия 100мг/кг массы.

Тяжёлая (II) степень МВТ

Симптомы: потеря сознания до 2 и более часов, ретроградная амнезия, бледность кожных покровов, переходящая в цианоз; замедленный малый пульс, частое поверхностное дыхание, кровотечение из носа, ушей, горла; нарушение глотания, слюнотечение, расслабление сфинктеров (возможны самопроизвольные мочеиспускание и дефекация).

В дальнейшем: лабильность пульса, акроцианоз, зябкость наряду с потливостью, снижение остроты зрения, анорексия (отказ от пищи) или булимия («неудержимый» аппетит), недержание газов, метеоризм, понос, упорная рвота. На стороне тела обращённой к взрыву множественные геморрагии.

Возможно развитие неотложных состояний, обусловленных повреждением соответствующего органа, чаще всего возникают синдромы: судорожный, артериальной гипертензии, бронхоспастический, баротравма лёгких, ушиб сердца с явлениями острой левожелудочковой недостаточности, возможно развитие острого психомоторного возбуждения (см.) и др.

На ЭКГ - синусовая брадикардия, аритмия, желудочковая экстрасистолия

При абдоминальной травме возможно развитие перитонита вследствие разрыва органа с клиникой острого живота (см).

В анализах крови умеренный нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения, лимфопения, замедление СОЭ.

Катамнез: вегетативно-диэнцефальный синдром с вегетативными кризами, посттравматическая энцефалопатия (эпилепсия), эмфизема лёгких, бронхиальная астма, колиты, дискинезии ЖКТ, гипертоническая болезнь, пневмонии, миокардиодистрофия, анемия.

 

Прогноз сомнительный, инвалидизация.

Лечение включает в себя к упирование возникшего неотложного состояния (кома, шок, судороги, психомоторное возбуждение), восстановление функции

пострадавшего органа.

Больные с выраженными клиническими проявлениями (потеря сознания в течение 10-20 мин. и более) – эвакуация в положении лёжа. Постельный режим в течение 7 дней.

Купирование судорожного синдрома:

Проводится в зависимости от патогенеза и характера травматического воздействия, приведшего к развитию судорожного синдрома (отёк головного мозга, гипертермия, интоксикация, гипоксия и т.п.) и направлено на основную причину (диуретики, жаропонижающие, дезинтоксикационные средства, оксигенотерапия и др.)

· Фенобарбитал 3-5 мг/кг в/в, в крайне тяжёлых случаях до 10 мг/кг,

· диазепам 0,5 % - 5-10 мг в/в, в/м;

· аминазин 2,5% - 2,0 + пипольфен 2,5%-2,0 + новокаин 0,5%-4,0

· дифенил 10-15 мг/кг в/в.

Если после вышеуказанных мероприятий судороги не прекращаются, то после консультации с анестезиологом можно ввести барбитураты кратковременного действия в высоких дозах

· пентобарбитал 15 мг/кг.

Необходимо принимать во внимание возможность аспирации и асфиксии вследствие резкого снижения тонуса дыхательной мускулатуры и быть готовым к интубации трахеи и ИВЛ.

В зависимости от конкретной причины применяется сернокислая магнезия, концентрированные растворы глюкозы, тканевые диуретики (при угрозе отёка мозга).

В качестве крайнего средства только специалистом (!) может быть проведена спинномозговая пункция с эвакуацией до 10 мл жидкости.

Последующее этапное лечение включает в себя:

1. Улучшение микроциркуляции - реополиглюкин, кавинтон

2. В/в глюкоза - способствует угнетению глюконеогенеза и выполняет защитную функцию в отношении гипоталямо-гипофизарной системы (уменьшение выброса кортикостероидов)

3. Папаверин парентерально

4. Гипосенсибилизирующие препараты (тавегил)

При угрозе отёка мозга:

· салуретики + калий восполняющая коррекция

· глицерин перорально 1 г на кг веса в сутки

 

1.6. Молниеносная Ш степень ( крайне тяжёлая)

Клиническая картина проявляется длительным периодом бессознательного состояния, развивается кома (см. ниже) с явлениями острой сосудистой недостаточности, дыхательной недостаточности.

Лечение (см. лечение комы)

При наличии субдурального кровоизлияния:

· Е-аминокапроновая кислота 5%

Реже: контрикал, гордокс, трасилол в/в 25000-50000 2-3 раза в сутки

· Антибиотики – пенициллин G при ликворее - 2 млн. ЕД.

· Противосудорожные - фенобарбитал, карбамазепин

При ушибе головного мозга тяжёлой степени и его травматическом сдавлении - декомпрессия, возможно через эндоскоп.

 

Катамнез: апаллический синдром

Прогноз неблагоприятный, пострадавшие часто погибают, не приходя в сознание.

Причины смерти шок, острая кровопотеря, острая дыхательная или сердечная недостаточность, эмболия внутренних органов, ДВС и др.

 

Баротравма лёгких

Рассматривается как локальное поражение дыхательной системы ударной взрывной волной с повреждением альвеол и респираторных структур вследствие импульсного перепада атмосферного давления.

Патогенез: воздействие ударной взрывной волны формирует:

· синдром острого вздутия лёгких

· разрыв альвеол и капилляров

· попадание воздуха в интерстициальное пространство лёгких

· скопление воздуха субплевральной области

· пневмоторакс (см. ниже)

 

Кроме того, воздух, попадая в просвет капилляров через повреждённую стенку, вызывает синдром аэротромболии, которая клинически проявляется нарушением зрения, судорожным синдромом, параличами.

Клиника

Боль в груди, кашель с кровавой пенистой мокротой, подкожная эмфизема (чаще в области шеи и груди), тахикардия, общий цианоз, экспираторная одышка, ослабленное дыхание, влажные хрипы.

Лечение

При наличии газовой эмболии пострадавший укладывается лицом, вниз слегка поворачивая на левый бок. Нижний конец кровати приподнимается.

· Викасол 1%-2,0 в/м

· Хлористый кальций 10%-10,0 в/в

· Аминофиллин (эуфиллин) 2,4%-10,0 в/в

· Сердечные средства (добутамин, коргликон)

· Оксигенация, купирование острой дыхательной недостаточности