Способы рациональной укладки на носилках.

Полусидячее положение – при повреждении грудной клетки.

Горизонтальное – при повреждении живота.

«Лягушки» – при повреждении таза.

Тренделленбурга – при коллапсе.

 

 

Анафилаксия

Острая периферическая вазодилятация, развивающаяся как генерализованная реакция в ответ на повторный контакт с антигеном (I немедленный тип аллергических реакций).

Этиология

Лекарственные средства (чаще антибиотики пенициллинового ряда), белковые, препараты, вакцины, сыворотки), пищевые продукты (шоколад, яйца, арахис), физические (купание в

холодной воде), генетические факторы, идиопатическая анафилаксия (без видимых причин наблюдаются эпизоды повышения уровня гистамина в плазме крови).

Патогенез

При воздействии причинно-значимого фактора происходит дегрануляция тучных клеток и высвобождение гистамина (при высоком содержании Ig E),

который вызывает периферическую вазодилятацию, резкое повышение объёма периферического сосудистого русла, падение А/Д (см. табл. №2), шоковую почку, ОРДС.

Клиника

Начало внезапное сразу после инъекции лекарственного препарата или укуса насекомого

в интервале от нескольких секунд до 15-30 мин. (при пищевой аллергии).

Ведущие синдромы:

· Артериальная гипотензия (шок), обморок

· Зуд, гиперемия, местный отёк, ангионевротический отёк Квинке, асфиксия (см.)

· Бронхоспастический синдром

· Судорожный синдром

· Возможны заложенность носа, затруднение глотания, покраснение глаз, тошнота,

иногда рвота.

Лечение – АДИК (адреналин+димедрол+инфузионная терапия+кортикостероиды).

· Адреналин 0,1% - 0,3-0,5 (детям 0,01 мл/кг) п/к, повторно ч/з 20-30 мин.

При инъекции в конечность или укусе насекомого – наложение жгута и введение в

место инъекции этой же дозы адреналина

При отсутствии эффекта в/в адреналин 0,5 в 40% глюкозе при необходимости каждые 5-10 мин. (адреналин можно ввести эндотрахеально)

При неэффективности адреналина

в/в капельно добутамин 50 мг в 5%-400 глюкозе под контролем А/Д;

· Димедрол 25-50 мг в/в, в/м или внутрь сразу, затем каждые 6 час.

· Циметидин 300 мг в/в медленно, затем по 400 мг внутрь 2 р/сут.

· Гидрокортизон гемисукцинат 250-500 мг каждые 4-6 час. или метилпреднизолон

в эквивалентной дозе 40-120 мг (детям 1-2 мг/кг) в/в

· При бронхоспазме аэрозоли бета-2-адреномиметиков, эуфиллин в/в

· См. также судорожный синдром

 

При необходимости рентгенконтрастного исследования у пациентов с аллергическими реакциями в анамнезе рекомендуется

· Преднизолон 50 мг внутрь (метилпреднизолон 100 мг в/в) за 13, 6 и 1 час

до исследования

· Димедрол 50 мг; или циметидин по 300 мг; или ранитидин по 50 мг

в аналогичные интервалы внутрь

 

 

4.8. Острая дыхательная недостаточность

это неспособность системы дыхания обеспечить адекватный газообмен в организме (остро возникшая гипоксемия). Лабораторная диагностика: парциальное давление кислорода в крови менее 60 мм рт. ст., углекислого газа больше 50 мм рт. ст. и РН крови менее 7,35.

Этиопатогенез - в основе лежит гипоксемия:

- Снижение кислорода во вдыхаемом воздухе (высокогорье).

Гипоксемическая (паренхиматозная) форма (без задержки двуокиси углерода, I тип) – в основе лежит гиповентиляция при поражении лёгочного интерстиция; нарушение диффузии через альвеолярно-капиллярную мембрану; шунтирование крови через артериально-венозные анастомозы малого круга (эффект Эйлера-Лиллиенстранда). Причины: респираторный дистресс-синдром взрослых, ТЭЛА, острое вздутие лёгких, отёк лёгких. Развиваются вентиляционно-перфузионные нарушения и неадекватная вентиляция.

Гиперкапническая (вентиляционная форма, характеризуется задержкой двуокиси углерода, II тип), возникает из-за неадекватной вентиляции (гиповентиляции) без нарушения функции лёгких.

Обструктивный тип – обусловлен нарушением проходимости дыхательных путей (инородное тело, бронхоспазм, ларингоспазм).

Гиповентиляционный тип (неадекватная вентиляция) без нарушения функции

лёгких вследствие

· торможения дыхательного центра ЦНС или утраты контроля за дыханием

(закрытая черепно-мозговая травма, передозировка наркотиков)

· нарушения целостности костно-мышечного каркаса грудной клетки

(пневмоторакс, ботулизм)

· рабочей перегрузки лёгких вследствие чрезмерной физической работы.

Клиника

Изменение сознания (эйфория, угнетение, респираторная кома) А/Д вначале повышено, затем снижается, общий тёплый цианоз, снижение диуреза, судороги, изменение частоты и глубины дыхания, патологические дыхательные ритмы,

острые гипоксические язвы ЖКТ и др.

Лечение

Проводится с учётом этиопатогенеза!

Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей.

Предотвратить западение языка путём вставления резиновой S-образной трубки; удалить инородные тела каким-либо из способов, при необходимости производится трахеотомия под перстневидным хрящём; купировать бронхоспазм (см.); эвакуировать воздух из плевральной полости (см. пневмоторакс); поддерживать адекватную гемодинамику (см. также лечение отёка лёгких, ОРДС).

1. Оксигенотерапия - кислород увлажнённый в ингаляциях, при необходимости,

ИВЛ в режиме ПДКВ.

2. При угнетении дыхательного центра (см. также респираторная кома) –

Дыхательные аналептики в/м, в/в цититон 1% - 0,5- 1,0, лобелин 1% - 0,3-0,5, бемегрид 2,0-5,0, сульфокамфокаин 10% - 2,0-4,0, кордиамин 2,0

3. Антигипоксанты: оксибутират натрия 20%-10,0, витамин С - 5%-10,0,

витамин Е - 1,0-2,0.

4. Гидрокарбонат натрия 4%-300,0 в/в капельно.

5. При нарушении функции почек - фуросемид 120 мг в сутки.

Способы удаления инородных тел из дыхательных путей.

Положение стоя. Пострадавший стоит, несколько наклонившись вперёд. Спасатель сзади левой

рукой обхватывает пострадавшего, помещая свою ладонь на эпигастральную область, а правой наносит несколько резких ударов по верхней части межлопаточной области.

Положение стоя. Пострадавший стоит, несколько наклонившись вперёд. Спасатель обхватывает его обеими руками, помещая кисти рук на эпигастральную область, и несколькими резкими движениями производит надавливания в эпигастральной области, пытаясь приподнять пострадавшего.

Положение лёжа (приём Геймлиха). Пострадавший лежит на твердой поверхности. Спасатель широко разводит бёдра пострадавшего, кладёт выступ ладони одной руки на живот между пупком и мечевидным отростком, расположив вторую руку поверх первой. Затем производит короткие толчки 6-10 по направлению к позвоночнику и краниально. Потом извлекает их пальцами из ротовой полости.

Крикотиреотомия (прибегают крайне редко).Поперечным разрезом на уровне 2-3 колец трахеи под перстневидным хрящом рассекают кожу и поверхностную мышцу до глубокой фасции. Мягкие ткани над глубокой фасцией тупо смещают вверх до уровня перстневидного хряща и вниз до уровня 4 кольца трахеи. Делают глубокий продольный разрез и обнажают 2 и3 кольца трахеи. Затем между ними вводят трахеостому.

В педиатрической практике можно опрокинуть пострадавшего вниз головой и проделать манипуляции аналогично первому способу.

Острая (левожелудочковая) сердечная недостаточность

это неспособность сердца обеспечить кровообращение адекватное метаболическим потребностям организма.

Этиопатогенез

Снижение сократительной способности миокарда (синдром малого выброса) вследствие закрытой травмы сердца, интоксикации или чрезмерной физической нагрузки, превышающей резервные возможности миокарда левого желудочка, в условиях психоэмоционального напряжения (катехоламиновый выброс).

Увеличение ОЦК - острая почечная недостаточность, неадекватная инфузионная терапия и др.

Резкое увеличение ОПСС вследствие острого психо-эмоционального стресса.

Результатом является:

1. Повышение гидростатического внутрикапиллярного давления, в результате чего возрастает преднагрузка, ведущая к венозному застою в малом круге кровообращения.

2. Интерстициальный отёк лёгких, обусловливающий сдавление бронхореспираторных структур, проявляющийся клиникой сердечной астмы.

3. Альвеолярный отёк лёгких (затопление альвеол).

4. Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений в лёгких с присоединением явлений острой дыхательной недостаточности.

Клиника

Сердечная астма.

Одышка, переходящая в удушье, страх смерти (с выраженной вегетативной реакцией), непрерывный сухой кашель, ортопноэ, акроцианоз, притупление перкуторного звука в нижних отделах лёгких с коробочным оттенком в верхних, жёсткое дыхание. Там же выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, снижение ЖЕЛ. Аускультация сердца:

ритм галопа, акцент 2 тона над лёгочной артерией, тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия.

Отёк лёгких

Наблюдаются аналогичные вышеизложенным симптомы, но выраженность их резче, присоединяются влажные дистанционные хрипы (“клокочущее дыхание”), на губах появляется пена, окрашенная кровью, нарастает удушье и цианоз.

Лечение

Начинается немедленно. Оно направлено на снижение гидростатического давления в сосудах малого круга кровообращения, уменьшение ОЦК, увеличение сократимости левого желудочка, уменьшение преднагрузки.

Необходимо провести следующие мероприятия

· придать положение сидя

· наложить жгуты на 3 конечности (ноги и руку) на 15-20 минут с перемещением на свободную конечность; горячие ножные ванны, как крайняя мера производится кровопускание до 400 мл

· постоянно осуществлять ингаляции увлажнённого кислорода и пеногасителей с помощью носового катетера или маски (антифомсилан 10%, этиловый спирт концентрации не более чем 30%).

· Морфин 0,4-0,8 мг внутривенно, нитроглицерин 0,4 мг под язык.

· Фуросемид от 20-40 мг до 200 мг в сут. (2-6 мл 1% раствора) в/в медленно.

· Нитроглицерин 0,5 мг -1 мг под язык каждые 3-5 мин. до 3-6 раз (изокет нитроспрей); 2-4 мл 1% раствора в 200 мл физиологического раствора или нитроглицерин (нитропруссид натрия 50 мг в 250 – 500 мл 5% раствора глюкозы) в/в капельно (постоянный контроль А/Д) Добутамин 50 мг внутривенно капельно на глюкозе.

· Дигоксин 0,025%-0,5 (осторожно медленно!). Противопоказания: изолированный митральный стеноз, острый период инфаркта миокарда.

· Пентамин 5%-1,0 в/в капельно в 50-100 мл физиологического раствора под контролем А/Д (управляемая гипотензия).

 

Бронхоспастический синдром

это спазм бронхов, возникающий вследствие воздействий разнообразных повреждающих факторов: баротравма лёгких, синдром термического поражения дыхательных путей, инородное тело, интоксикация и др.

Этиопатогенез

Повреждающий фактор вызывает раздражение ирритантных рецепторов в трахее и главных бронхах (обнажённые разветвления блуждающего нерва) в ответ возникает миорецепторный бронхоспазм, локальное выделение биологически активных веществ с последующим местным нарушением микроциркуляции отёком слизистой оболочки бронхов, повышается вязкость мокроты, снижается трахеобронхиальный клиренс, развивается бронхообтурационный синдром, нарастает механическая негомогенность лёгких и как следствие её гипоксемия, ацидоз и утомление дыхательных мышц, респираторная кома.

Клиника

Свистящее дыхание (или стридор), одышка преимущественно экспираторного типа, переходящая в удушье (ЧДД более 30 в мин. при пульсе более 120 в мин). Мучительный (рефлекторный) кашель со скудным отделением вязкой светлой мокроты. Грудная клетка расширена (находится в состоянии глубокого вдоха), межрёберные промежутки сглажены. Выслушиваются дистанционные сухие хрипы, отмечается снижение дыхательной экскурсии нижних краёв лёгких, при перкуссии - коробочный звук, при аускультации - ослабленное дыхание, сухие рассеянные хрипы (при дальнейшем прогрессировании возникает симптом «немого» лёгкого). При измерении А/Д разница систолического давления на вдохе и выдохе составляет более 18 мм рт. ст. Афония, усиленное потоотделение, видимое на глаз участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, иногда подкожная эмфизема. Газы крови: гипокапния - углекислый газ в крови до 35 мм рт. ст. за счёт гипервентиляции, при дальнейшем нарастании обструкции – гиперкапния, возможны разнообразные нарушения сознания и психического статуса (см. респираторная кома).

Лечение

В зависимости от конкретной ситуации и природы повреждающего фактора осуществляют

· ингаляции увлажнённого кислорода, при нарастании гиперкапнии (СО2 свыше 35 мм рт. ст. присоединяется ИВЛ)

· аэрозоли (бета -2- селективные адреномиметики - первый раз 2-4 вдоха, потом 1-2 вдоха каждые 10-20 мин., потом 2 вдоха каждые 2 часа до стабилизации состояния). Можно использовать: сальбутамол, беротэк,

· адреналин 0,1% - 0,3 п/к каждые 15-20 мин. (не более 3 раз!) или эфедрин 5%-1,0 в/м; при этом желателен ЭКГ-мониторинг.

При отсутствии эффекта в течение 1 часа назначают

· кортикостероиды: метилпреднизолон 0,5-1 мг/кг каждые 4 часа

· эуфиллин 2,4%-10,0 в/в в течение 20 мин.

· инфузии физиологического раствора (60 мл /кг веса) для возмещения потерь вследствие гипервентиляции

· гидрокарбонат натрия 4% - 150-300 мл в/в капельно.

 

Судорожный синдром

Это пароксизм тонических и клонических судорог, сопровождающихся потерей сознания.

Этиопатогенез

Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) ведёт к образованию гематомы в головном мозге, нарушается микроциркуляция, образуются субарахноидальные кровоизлияния. Они, а также возможно интоксикация изменяют электрическую активность головного мозга и подкорковых образований, что приводит к её колебаниям, вначале гиперсинхронизация, а затем десинхронизация тета-ритмов (регистрируемых на ЭЭГ), что проявляется приступом судорожного пароксизма.

Клиника

· потеря сознания (обычно кратковременная)

· периодические клонические (амплитудные)

· периодические тонические (неамплитудные) судороги

· западение и прикусывание языка

· шумное (иногда периодическое) дыхание

· общий цианоз кожных покровов

· самопроизвольный акт мочеиспускания и дефекации

· на губах появляется слюна, окрашенная кровью, вследствие прикусывания языка.

Лечение

Проводится в зависимости от патогенеза и характера травматического воздействия, приведшего к развитию судорожного синдрома (отёк головного мозга, гипертермия, интоксикация, гипоксия и т.п.) и направлено на основную причину (диуретики, жаропонижающие, дезинтоксикационные средства, оксигенотерапия и др.)

· Фенобарбитал 3-5 мг/кг в/в, в крайне тяжёлых случаях до 10 мг/кг,

· диазепам 0,5 % - 5-10 мг в/в, в/м;

· аминазин 2,5% - 2,0 + пипольфен 2,5%-2,0 + новокаин 0,5%-4,0

· дифенин 10-15 мг/кг в/в.

Если после вышеуказанных мероприятий судороги не прекращаются, то после консультации с анестезиологом можно ввести барбитураты кратковременного действия в высоких дозах

· пентобарбитал 15 мг/кг.

Необходимо принимать во внимание возможность аспирации и асфиксии вследствие резкого снижения тонуса дыхательной мускулатуры и быть готовым к интубации трахеи и ИВЛ.

В зависимости от конкретной причины (эклампсия беременных) применяется сернокислая магнезия, концентрированные растворы глюкозы, тканевые диуретики (при угрозе отёка мозга).

В качестве крайнего средства в зависимости от этиопатогенеза только специалистом (!) может быть проведена спинномозговая пункция с эвакуацией до 10 мл жидкости.