Основные показатели деятельности поликлиники

При амбулаторно-поликлинической помощи используются такие виды оперативно-учетной документации, как талон на прием к врачу, дневник работы врача, индивидуальная медицинская карта, статистический талон для записи заключительных (уточненных) диагнозов, экстренное извещение об инфекционной заболеваемости, извещение о больном с впервые установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования.

При оценке деятельности поликлиники обычно анализируются: общие данные о поликлинике; информация об организации работы поликлиники (прием пациентов, помощь на дому, нагрузка врачей); проведение профилактической работы и ее результаты (медицинские осмотры, диспансеризация); качество врачебной диагностики и лечения больных; преемственность работы поликлиники и стационара. Среди общих данных оцениваются среднее число населения, прикрепленного к участку, укомплектованность штатов и др. Организация работы поликлиники оценивается по показателям, характеризующим:

— динамику посещений (отношение числа посещений поликлиники в данном году к числу посещений в прошлом году, умноженное на 100);

— структуру посещений — по поводу заболеваний или с профилактической целью (отношение числа посещений по поводу заболеваний или с профилактической целью к числу всех посещений, умноженное на 100);

— нагрузку на врачебную должность (отношение числа посещений всех врачей к числу занятых врачебных должностей);

— активность посещения врачами пациентов на дому (отношение числа активных посещений на дому к числу всех посещений на дому, умноженное на 100).

Профилактическая работа поликлиники оценивается:

— полнотой охвата медицинскими осмотрами (отношение числа осмотренных к числу населения, подлежащего осмотру, умноженное на 100);

— процентом населения, осмотренного с целью выявления заболевания (отношение числа осмотренных к численности населения);

— частотой выявленных заболеваний (отношение числа выявленных заболеваний к числу осмотренных);

— показателями диспансеризации (полнота охвата, своевременность взятия на диспансерный учет, удельный вес вновь взятых под наблюдение, среднее число диспансеризуемых на одном участке, исходы и эффективность диспансеризации).

Качество врачебной диагностики определяется на основе сравнения диагнозов, поставленных больным при направлении на госпитализацию, с диагнозами, установленными в стационаре. Преемственность работы поликлиники и стационара оценивается числом пациентов, подготовленных к плановой госпитализации, и обменом документацией до и после лечения их в стационаре.

 

Функции врачебной должности врача-терапевта
и нормативы обслуживания населения в городской поликлинике

Должность участкового врача в территориальной поликлинике может занимать врач-терапевт или врач общей практики (семейный врач) — приказ МЗ РФ № 237 от 26.08.92 г.

Нормативы участковости: 1) для терапевта — 1700 жителей старше 14 лет; 2) для врача общей практики — 1500 жителей старше 14 лет; 3) для семейного врача — 1200 человек всех возрастов.

Штатный норматив — 5,9 должности участкового терапевта на 10000 взрослых жителей. Норма нагрузки — 5 посещений в час на амбулаторном приеме, 2 посещения в час на вызовах.

Функции участкового врача-терапевта: 1) оказание квалифицированной врачебной помощи по специальности “внутренние болезни” на амбулаторном приеме и на дому; 2) проведение профилактической и санитарно-противоэпидемической работы, диспансеризации, гигиенической пропаганды; 3) своевременная госпитализация больных в установленном порядке; 4) организация консультаций больных у врачей других специальностей; 5) проведение лечебных и реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях; 6) осуществление экспертизы временной утраты трудоспособности и направление на ВТЭК; 7) анализ состояния здоровья обслуживаемого населения.

 

Диспансеризация городского населения. Виды диспансеров.
Основные направления их работы

Под диспансеризацией понимается активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие этих групп населения на учет с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения и комплексного лечения заболевших, проведение мероприятий по оздоровлению условий их труда и быта, предупреждению развития и распространения болезней, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности.

Диспансеризация предусматривает прежде всего сохранение здоровья у здоровых, активное выявление больных с ранними стадиями заболеваний и предупреждение случаев нетрудоспособности; конечной ее целью является сохранение и укрепление здоровья и трудоспособности диспансеризуемого контингента. Этим определяется социально-гигиеническая сущность (значимость) диспансеризации. Диспансерный метод наблюдения является функцией лечащих врачей общей сети внебольничных учреждений (поликлиник, амбулаторий), обслуживающих население по месту жительства и по месту работы, а также врачей специализированных учреждений — диспансеров и центров ГСЭН.

В настоящее время существуют различные диспансеры (врачебно-физкультурные, кожно-венерологические, противотуберкулезные, наркологические, кардиологические, онкологические, психоневрологические и др.). Диспансеры и диспансерные отделения (кабинеты) проводят мероприятия по массовой профилактике, направленные на предупреждение заболеваний, ведут учет заболеваемости и смертности от патологии по своему профилю, а также осуществляют лечебные мероприятия, консультации больных и организационно-методическое руководство работой врачей общей сети по борьбе с соответствующими заболеваниями. В задачи диспансеров входят: проведение обучения врачей общего профиля по соответствующим специальностям; внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений современных методов профилактики, диагностики и лечения; пропаганда здорового образа жизни.

Основными документами, которые оформляются на больных, состоящих на диспансерном учете, являются медицинская карта амбулаторного больного и контрольная карта диспансерного наблюдения, в которой фиксируются своевременность посещения врача и прохождения очередного медицинского осмотра, выполнение назначенных видов лечения, оздоровительных мероприятий и рекомендаций по трудоустройству.

 

Виды стационарной медицинской помощи
при плановой и экстренной госпитализации больных

Больница не только является медицинским учреждением, где население получает комплексную медицинскую помощь (одновременно лечебную и профилактическую), но и служит центром обучения медицинских работников и центром биосоциальных исследований. Это определение расширяет традиционное представление о больнице как о месте лечения и облегчения страданий больных.

Развитие стационарной медицинской помощи в последние годы происходит по следующим направлениям: строительство крупных многопрофильных больниц и реконструкция существующих; создание специализированных учреждений или отделений в многопрофильных больницах; постепенное стирание границ в уровне и объеме стационарной помощи, оказываемой в городе и сельской местности; повышение уровня материально-технической оснащенности; специализация и усовершенствование медицинских кадров. Обеспеченность больничными койками взрослого населения в России составляет в среднем 13 коек на 1000 жителей, детского (до 14 лет) — 9 коек на 1000 детей.

Организационные формы оказания стационарной помощи населению, структура больничных учреждений и их размещение зависят от уровня и характера заболеваемости и возрастно-полового состава населения, особенностей его расселения. Медицинская помощь может быть оказана в специализированных отделениях крупных многопрофильных больниц, а также в специализированных больницах (кардиологических, онкологических, психиатрических и др.). В настоящее время в России основными стационарными учреждениями являются центральные, районные, городские, областные и республиканские больницы. Уровень госпитализации населения составляет около 21%.

Современная региональная система состоит из трех групп больниц, различных по объему и функциям. В первую группу входят больницы, которые обслуживают только местное население и выполняют локальные функции. Обычно они имеют отделения по терапии, хирургии, акушерству, инфекционным и эндемичным для района заболеваниям.

Вторую группу составляют больницы, которые осуществляют промежуточные функции и оказывают специализированную помощь населению более обширной территории. В них есть дерматологическое, офтальмологическое, оториноларингологическое, урологическое и другие отделения.

Третья группа включает крупные больницы, которые выполняют локальную, промежуточную и региональную функции, охватывают большую территорию широким спектром специализированной помощи (современная терапия рака, грудная хирургия, кардиология
и т. д.).

Сельские больницы составляют отдельную, четвертую, группу. Они играют роль элементарного медицинского и больничного центра в отдаленных селах.

В зависимости от вида, объема и характера оказываемой медицинской помощи городские больницы подразделяются на многопрофильные и специализированные. По объему деятельности стационарные учреждения бывают различной категорийности (мощности), а по системе организации — объединенными или не объединенными с поликлиникой.

Развивается сеть специализированных центров и клиник научно-исследовательских институтов (онкологических, хирургических, кардиологических, пульмонологических, нефрологических, гастроэнтерологических, микрохирургии, специализированных детских и др.). Важно обеспечить преемственность между поликлиникой и стационаром с целью непрерывности лечебно-диагностического процесса. Она достигается путем обмена информацией между врачами поликлиники и врачами стационара о состоянии больных, активного привлечения врачей стационара к участию в диспансеризации, осуществлению совместных мероприятий по повышению квалификации (клинические конференции, консультации и др.).

 

Структура городской больницы.
Порядок направления на госпитализацию.
Организация работы приемного отделения больницы

Во главе объединенной больницы стоит главный врач. Он имеет заместителей по медицинской, поликлинической и административно-хозяйственной части. В структуру стационара входят приемное отделение, отделение дифференциальной диагностики, лечебно-диагно­стические отделения (терапевтические, хирургические, неврологические, физиотерапевтические, лабораторно-диагностические и др.). Могут также входить специализированные отделения и палаты.

Больницы дифференцируются по типам, категорийности и профильности. Непосредственное лечение больных ведут врачи-ординаторы, основными элементами работы которых являются ведение истории болезни, диагностика и лечение, экспертиза трудоспособности, реабилитация и восстановительное лечение, консультации. На одного ординатора приходится до 20—25 больных. Среди медицинской документации, которую ведут больничные ординаторы, основными являются карта стационарного больного (история болезни), листок учета больных, карта выбывшего из стационара, листок нетрудоспособности, различные журналы учета и др. ВОЗ предлагает разделять функции больницы на лечебно-восстановительные, профилактические, учебные и научно-исследовательские.

Как правило, в стационары поступают больные по направлению врачей амбулаторий, поликлиник, диспансеров и других учреждений внебольничного типа, а в экстренном порядке их доставляет и направляет “Скорая помощь”. Часть больных (до 5%) поступают в стационар “самотеком”, то есть обращаются в приемное отделение, которое в случае необходимости их госпитализирует. При госпитализации врачи поликлиники оформляют специальные документы (направление на плановую госпитализацию, где указываются необходимость стационарного обследования и данные амбулаторного обследования).

При финансовых расчетах поликлиники со стационаром за каждый случай госпитализации чрезвычайно ответственным моментом являются учет и обоснованность направления. В клиниках вузов и НИИ, где ведется научно-исследовательская работа, госпитализация проводится с учетом подбора необходимого числа профильных больных. С этой целью работают отборочные комиссии. В ряде городов работают центры (бюро) госпитализации.

Приемное отделение может быть централизованным и децентрализованным. В приемном отделении устанавливается диагноз и решается вопрос об обоснованности госпитализации. Отказы регистрируют с указанием причин. Регистрируют поступивших и выбывших из стационара, заполняют паспортную часть истории болезни и вместе с амбулаторной картой или выпиской из нее передают в отделение. Приемное отделение имеет все необходимое для оказания экстренной помощи при шоковом состоянии или отравлении. Сотрудники приемного отделения передают сведения о больных их родственникам, проводят санитарную обработку больных, поступающих в стационар, с целью профилактики внутрибольничных инфекций.

В приемном отделении должны быть диагностические палаты для сортировки и изоляции лихорадящих больных. Для детей обязательна справка из центра ГСЭН о перенесенных инфекционных заболеваниях. Дети изолируются в боксах. В инфекционных больницах или инфекционных отделениях устраиваются специальные боксы с отдельным входом и выходом. Могут быть изоляционные палаты с особым уходом за больными. В период напряженной эпидемической ситуации в отделении устанавливается карантин.

 

Основные показатели работы стационара.
Качество диагностики и преемственность деятельности врачей
на догоспитальном и госпитальном этапе

Показателями деятельности стационара являются: обеспеченность населения стационарной помощью (отношение числа коек к численности населения, умноженное на 10000); нагрузка медицинского персонала (число коек на 1 должность врача и среднего медперсонала в смену); материально-техническая и медицинская оснащенность; использование коечного фонда; качество лечебно-диагностической стационарной помощи и ее эффективность.

Коечный фонд и его использование характеризуются следующими показателями:

— состав коечного фонда (отношение числа коек по отдельным профилям к общему числу коек, в %);

— среднее число занятости койки в году (отношение числа койко-дней к числу среднегодовых коек, ориентировочный норматив занятости терапевтической койки — 330—340 дней);

— средняя длительность пребывания больного на койке (отношение числа койко-дней к числу пролеченных больных); этот показатель рассчитывается по нозологическим формам, ориентировочный норматив длительности пребывания на терапевтической койке — 16—18 дней;

— оборот койки — функция койки (отношение числа пролеченных больных к числу коек, ориентировочный норматив — 17—20 больных в год).

О качестве обслуживания больных в стационаре можно судить по показателям больничной летальности (отношение числа умерших к числу пролеченных больных, умноженное на 100). В зависимости от отделений и состава больных этот показатель может быть от 1 до 3 на 100 больных. Оценивается показатель послеоперационной летальности (отношение числа умерших среди прооперированных к числу прооперированных). Частота послеоперационных осложнений определяется отношением числа осложнений к числу проведенных операций. Показатели досуточной летальности (в первые 24 часа пребывания больного в стационаре), процент совпадения диагнозов направления, клинического и патологоанатомического служат для характеристики качества врачебной диагностики.

Срок пребывания больного в стационаре можно разделить на 4 периода. Первый период — от поступления больного до начала обследования — должен быть минимальным (не более суток). Второй период — клинико-диагностических исследований — содержит наибольшие резервы для сокращения сроков пребывания больного в стационаре. Причинами неоправданно длительного пребывания больного на койке часто являются отсутствие преемственности между поликлиникой и стационаром, дублирование диагностических процедур, перегрузка клинико-диагностических подразделений, недостаточная укомплектованность и подготовка кадров. Третий период — лечение больного в стационаре — зависит от квалификации врачей, тактики ведения больных, эффективности средств и методов лечения. Четвертый период — выписка пациента — может быть сокращен при оптимизации организационных приемов (регламентация по дням недели, предварительная подготовка документации и др.).