Рассечение и обработка кости

Способы обработки кости:

• Апериостальный (безнадкостничный) метод ампутации. Циркулярно надрезают надкостницу, затем острым распатором тщательно отслаивают и сдвигают её дистально на 0,3-0,5 см ниже предполагаемого уровня распила кости. Особое внимание следует обращать на отслаивание надкостницы в пределах костных выступов (например, linea aspera femoris). Такжеполагается выполнять вычерпывание небольшой порции костного мозга. Однако способ не оправдал себя, так как не покрытая надкостницей часть кости страдает от недостаточного кровоснабжения, вследствие чего нередко происходит некроз костного края с образованием секвестров и остеофитов.

 

• В настоящее время обработку костного опила проводят по видоизменённому субпериостальному способу Пти. Надкостницу рассекают по окружности и отворачивают её (по типу манжетки) проксимально на 0,1-0,2 см. Особенно тщательно отделяют надкостницу от шероховатой линии. После распиливания кости острые края скусывают костными щипцами Листона или Люэра либо наружный край вокруг всего опила сглаживают рашпилем. При обработке костного опила по предложенному способу не следует вычерпывать костный мозг, так как это может повлечь за собой серьёзное кровотечение из костномозгового канала, а также нарушить кровоснабжение дистального отдела кости.

 

При перепиливании костей необходимо тщательно защищать мягкие ткани от травмы. Для этого их отодвигают ретракторами или (чаще) марлевыми полосами. Если ампутацию выполняют в отделе конечности, вмещающем две кости и более, рекомендуют начинать и заканчивать распиливать их одновременно. В противном случае кости могут быть распилены на разном уровне (исключение составляют кости голени: малоберцовую кость распиливают несколько выше большеберцовой). После перепиливания кости опил закрывают надкостницей, сшивая её края илиинвагинируя её частично в костномозговой канал.

 

Обработка раны

После распиливания кости и удаления периферического отдела конечности проводят обработку (так называемый туалет раны), состоящую из трёх этапов:

• перевязки сосудов;

• обработки концов нервов;

• сшивания мягких тканей.

 

Обработка сосудов и нервов

Поскольку ампутация конечностей сопровождается пересечением крупных артериальных стволов, можно предположить развитие массивного кровотечения. Поэтому существует два принципиальных способа проведения ампутаций:

• Под жгутом. Накладывают эластичный резиновый жгут на проксимальные отделы конечности.

• Без жгута. Предварительно перевязывают основные артериальные стволы на протяжении. Абсолютным показанием к ампутации без жгута является ампутация по поводу анаэробной инфекции (газовая гангрена).

После обработки надкостницы и перепиливания кости основные стволы отыскивают согласно топографоанатомическим данным. Их перевязка en masse в некоторых случаях влечёт за собой соскальзывание лигатуры и повторное кровотечение, поэтому следует тщательно изолировать сосуды от окружающей соединительной ткани и на каждый сосуд накладывать отдельную лигатуру. Затем с конечности снимают ранее наложенный кровоостанавливающий жгут, захватывают и перевязывают более мелкие кровоточащие сосуды. Мелкие сосуды перевязывают кетгутом, так как шёлковые лигатуры при нагноении операционной раны длительно задерживают её заживление. Магистральные кровеносные сосуды выделяют в операционной ране, изолируют артерию от вены и перевязывают каждый сосуд отдельно. Крупные сосуды обязательно прошивают во избежание соскальзывания лигатуры.

 

Обработка нервов обязательна для всех пересечённых нервных стволов, включая кожные, так как это предупреждает такие осложнения, как фантомные боли, болезненность культи и т.п. В ране осторожно выделяют крупные стволы нервов, затем субэпиневрально вводят 2% раствор новокаина (2-5 мл) и пересекают нервы на 4 -6 см выше уровня мягких тканей одним ударом лезвия, предупреждая этим возможность сдавливания развивающейся концевой невромы в процессе рубцевания. Нерв следует отсекать не пилящими движениями, а одним взмахом, для того чтобы все пучки были перерезаны на одном уровне. Недопустимо раздавливание нерва. Останавливают кровотечение из видимых сосудов нерва путём прикладывания кусочка мышцы. В крайнем случае возможна перевязка сосуда тонким кетгутом.

По окончании ампутации сшивают мышцы-антагонисты (миодез). При плановых операциях миодез считают обязательным этапом. Миодез особенно важен для создания хорошо функционирующих биопротезов верхних конечностей, «управляемых» биотоками мышц. Такие протезы широко применяют в детской практике. Иногда для укрепления мышечных сухожилий в кости создают специальные отверстия. После операции образующаяся культя претерпевает процесс созревания. Если не было миодеза, происходит заметное уменьшение мышечной массы культи.

После этого приступают к послойному ушиванию раны: собственную фасцию сшивают отдельно, в углы раны вставляют дренаж.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой в функционально выгодном положении, что создаёт полный покой ране, а также в значительной мере предотвращает развитие нагноений и контрактур.

• Нижнюю конечность фиксируют в положении полного разгибания в коленном и тазобедренном суставах. После ампутации или вычленения передних отделов стопы культю последней фиксируют под углом 90° по отношению к голени.

 

• Верхнюю конечность иммобилизуют следующим образом.

- После ампутации пальцев или пястных костей - лонгетой до локтевого сустава с небольшим (до 30°) разгибанием в луче-запястном суставе.

- После ампутации предплечья - со сгибанием в локтевом суставе до 80-85° в положении, среднем между супинацией и пронацией.

- После ампутации плеча - в положении отведения кнаружи не менее 60° и кпереди до 45°.

 

Ошибки и опасности

Одна из достаточно частых причин, приводящих к формированию порочной (конической) культи, - недостаток мягких тканей, возникающий вследствие высокого отсечения тканей без учёта сократимости или гнойного процесса в ране. Избежать высокого отсечения мягких тканей можно при соблюдении указанных выше точных расчётов при выкраивании лоскута или противопоказании к глухому шву. Во втором случае важную роль играет щадящее обращение с тканями во время операции. Особое внимание необходимо уделить тщательному гемостазу.

При обработке кости нельзя удалять надкостницу более чем на 0,2-0,3 см от места распила. В противном случае в результате нарушения метаболизма кости возможно образование концевых (кольцевых) секвестров, что приводит к необходимости оперативного вмешательства (удаления секвестров или реампутации). При сохранении обрывков надкостницы на конце кости образуются костные шипы - остеофиты. Такому разрастанию костного вещества также способствует раневой инфекционный процесс.

В настоящее время существуют следующие возможности формирования ампутационной культи: прикрытие костного опила кожно-мы-шечными, кожно-фасциальными, фасциопластическими и тендопластическими лоскутами. В некоторых случаях для повышения опорной способности культи применяют костную пластику.

 

1. Экзартикуляция фаланг и пальцев кисти.

 

Ампутации и экзартикуляции пальцев. Основным правилом при усечении пальцев на верхней конечности является соблюдение максимальной экономии и сохранение каждого миллиметра длины культи. Удалять надо только совер­шенно нежизнеспособные ткани. Если, например, имеет место лишь скальпи­рование кожных покровов, прибегают к первичной пластике - укрытию таких пальцев свободным кожным лоскутом или лоскутом на ножке. Если раздроб­лена только дистальная часть фаланги пальца, то проксимальную с местом при­крепления сухожилий нужно сохранить. На пальцах в кажущихся нежизнеспо­собными тканях может восстановиться кровообращение, а оставшиеся деформированными пальцы благодаря большой приспособляемости могут впо­следствии оказаться полезными для функции. При усечениях на пальцах рубец не обязательно располагать на тыльной поверхности, укорачивая из-за этого культю, а можно использовать тыльный лоскут. Чтобы рубец не был болезнен­ным, необходимо выделить и укоротить пальцевые нервы. После ампутации пальцы надо фиксировать в слегка согнутом положении.

Ампутация ногтевой фаланги. Производят проводнико­вую анестезию по Лукашевичу — Обороту. В боковую поверхность основания

пальца вводят 10—15 мл 1% раствора новокаина и проксимальнее вколов на­кладывают резиновый жгутик. Скальпелем, поставленным парал­лельно ладонной поверхности, выкраивают ладонный лоскут такой длины, что­бы укрыть им культю; кожу тыльной стороны рассекают в поперечном направлении, соединяя этим разрезом концы ладонного разреза. Пилкой Джи­льи спиливают дистальную часть костной фаланги. В ладонном лоскуте пере­вязывают тонкими кетгутовыми нитками пальцевые артерии и распускают жгут. На рану накладывают три шелковых шва (два боковых и один посереди­не), соединяющих ладонный лоскут кожи с разрезом кожи тыльной поверхно­сти.

Кисть фиксируют шиной в функционально выгодном положении легкого сгибания.

Экзартикуляция в межфаланговом сочленении. Производят ане­стезию по Лукашевичу — Оберсту. Фалангу максимально сгибают в суставе и на тыльной поверхности соответственно проекции межфалангового сустава проводят поперечный разрез.

Проекцию суставной щели определяют следующим образом: при согнутой под прямым углом фаланге она находится на уровне линии, которая проходит посередине ширины боковой поверхности оставляемой фаланги; она опреде­ляется также на 2—5 мм (на разных суставах различно) ниже выступающей го­ловки расположенной выше фаланги. Скальпелем делают разрез кожи, сразу проникая в полость сустава, и рассекают сбоку межфаланговые связки — сус­тав полностью раскрывается. Заводят скальпель за фалангу и вы­краивают лоскут из кожи ладонной поверхности. При этом сухожилие сгибате­ля следует сохранить. После отсечения фаланги накладывают лигатуру на пальцевые сосуды и, как это показано при ампутации ногтевой фаланги, швы на кожу. Снимать хряшевой покров с головки остающейся фаланги в настоя­щее время признано нецелесообразным, так как обнаженная кость легче под­вергается воздействию инфекции.

Экзартикуляция пальцев. Экзартикуляцию пальцев кисти произ­водят лоскутными методами с расположением рубцов на нерабочей поверхно­сти. Для средних пальцев кисти (III и IV) рабочей поверхностью является ла­донная, для II — лучевая и ладонная, для V — локтевая и ладонная. На III и IV пальцах кожные лоскуты выкраивают так, чтобы головки пястных костей были укрыты кожей ладонной поверхности. Для этой цели чаше применяют два ме­тода: 1) экзартикуляцию с выкраиванием лоскута в форме ракетки; 2) экзарти­куляцию по Люппи

Экзартикуляция пальца с лоскутом в форме ракетки. Производят местное обезболивание 0,5% раствором новокаина. Раствор вводят в складки по обе стороны удаляемого пальца и под кожу тыльной и ладонной поверхности кисти проксимальнее области пястно-фалангового сустава. Можно также применить анестезию по Брауну - Усольцевои, вводя новокаин в межпястные промежутки на границе их средней и проксимальной трети.

Кожу рассекают в форме ракетки. Продольный разрез начинают на тыль­ной поверхности на уровне пястной кости, ведут косо через межпальцевую складку на боковую поверхность основной фаланги, далее поперечно через ла­донно-пальцевую складку переходят на другую боковую поверхность и возвра­щаются обратно к продольному разрезу на тыльной стороне. Получившиеся два боковых лоскута отсепаровывают в стороны, обнажая тыльную поверх­ность пястной кости и основной фаланги. Дистальнее головки пястной кости рассекают сухожилие разгибателя и поперечным разрезом вскрывают пястно- фаланговый сустав. Зажимом Кохера захватывают пересеченную суставную капсулу удаляемого пальца. Оттягивая палец левой рукой и вращая его в ту и другую сторону, последовательно разрезают изогнутыми ножницами капсулу на тыльной, боковых и ладонной поверхностях. Затем пересекают сухожилия сгибателей и оставшиеся неперерезанными мягкие ткани ладонной и боковых поверхностей. В ладонном крае лоскутов перевязывают пальцевые артерии; над головкой сшивают сухожилия сгибателей с сухожилием разгибателя.

Практиковавшееся прежде скусывание головки пястной кости для сбли­жения соседних пальцев не применяют, так как это нарушает целость связоч­ного аппарата головок пястных костей и вредит функции кисти.

Экзартикуляция пальца по Люппи.

Делают поперечный круговой разрез кожи основной фаланги на уровне ладонно-пальцевой складки.

На тыльной поверхности, несколько проксимальнее головки пястной кос­ти, начинают продольный разрез, который доводят до кругового. Получившиеся два прямоугольных боковых лоскута отсепаровывают в стороны и далее по­ступают, как указано выше.

Экзартикуляция II и V пальцев по Фарабефу. Образуют боковые кожные лоскуты: для II пальца — на ладонно-лучевой, для V — ладонно-локтевой по­верхности. На II пальце разрез начинают на тыльной стороне от уровня пяст­но-фалангового сустава, ведут его книзу (в дистальном направлении) дугооб­разно к середине длины лучевого края основной фаланги; отсюда разрез ведут кверху (в проксимальном направлении) через ладонную поверхность к локте­вому краю основной фаланги и, несколько не доходя до уровня межпальцевой складки, поворачивают к началу разреза на тыльной поверхности. Образован­ным ладонно-лучевым боковым лоскутом укрывают после вычленения II паль­ца головку пястной кости. Аналогично ведут разрезы для экзартикуляции V пальца, но с обратным направлением разрезов — сначала к локтевому, а за­тем к лучевому краю.

Экзартикуляция I пальца кисти в пястно-фаланговом суставе по Мальгеню. При этой операции необходимо сохранить точки прикрепления коротких мышц большого пальца к сесамовидным косточкам на передней поверх­ности сумки сустава. Культю, образованную головкой I пястной кости,

укрывают кожей ладонной поверхности I пальца. Для этого основную фалангу пальца очерчивают эллипсообразпым разрезом, проксимальная часть которого находится на тыль­ной стороне основной фа­ланги и несколько не достигает уровня I пястно- фалангового сустава, а дистальная часть расположена на ладонной поверх­ности основной фаланги и немного не доходит до межфаланговой кожной складки. Разрезав кожу, оттягивают удаляемый па­лец, проникают ножом с тыльной стороны в пяст­но-фаланговый сустав и расчленяют его; выйдя на ладонную поверхность пальца, направляют нож дистально, отделяя от кос­ти мягкие ткани с перед­ней стенкой сумки сустава и сухожилия. Таким обра­зом, короткие мышцы большого пальца (сгиба­тель, приводящая, отводя­щая) сохраняют точки прикрепления и обеспечи­вают I пястной кости под­вижность, которая в из­вестной степени может заменить функцию боль­шого пальца. Однако и при данной операции удаление I пальца связано со значительным наруше­нием работы кисти; поэтому большое значение имеет воссоздание его из I пястной кости путем фалангизации, что улучшает функцию вновь созданно­го пальца.

 

Фалангизация I пястной кости. На тыльной и ла­донной поверхностях первого межпальцевого промежутка выкраивают два треугольных кожно-фасциальных лоскута: на ладонной стороне основанием к I пястной кости, на тыльной стороне основанием ко II пястной кости. После от­деления кожных лоскутов па тыльной стороне рассекают I тыльную межкост­ную мышцу; на ладонной стороне отделяют приводящую мышцу от сесамовидной кости I пястно-фалангового сочленения и фиксируют ее к тканям основания I пястной кости. Тыльным кожным лоскутом укрывают рану на по­верхности II пястной кости, а ладонным — рану на поверхности 1 пястной кос­ти.