Принципы ревизии органов брюшной полости

Ревизию производят с целью обнаружения повреждённых органов при травмах живота, выяснения источника воспалительного процесса при синдроме острого живота, решения вопроса об операбельности при злокачественных опухолях органов брюшной полости, что позволяет принять окончательное решение о характере вмешательства.

Необходимым элементом ревизии органов брюшной полости является осмотр печени (признаки цирроза), селезёнки (увеличение размеров), сосудов портальной системы, тонкой кишки (кровоточащие опухоли), поджелудочной железы (признаки хронического панкреатита, аденомы при синдроме Золлингера-Эллисона).

Закрытая травма живота - Эти повреждения встречаются при сильном ударе по животу или при падении животом, нижним отделом грудной клетки на твёрдый предмет. Принципиальным моментом, определяющим лечебную тактику, является наличие или отсутствие повреждения внутренних органов.

Следует провести полную и методичную ревизию брюшной полости по Губареву. Органы осматривают в последовательности сверху вниз: печень и желчный пузырь - желудок и двенадцатиперстная кишка - селезенка - петли тонкой кишки от дуоденоеюнального изгиба до илеоцекального угла - отделы толстой кишки - синусы и каналы брюшной полости - органы малого таза. При подозрении на внебрюшинный разрыв мезоперитонеальных органов (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочная кишка), которое должно возникать при наличии в забрюшинном пространстве гематомы или газа, следует обязательно мобилизовать эти органы по их латеральному, лишенному сосудов краю и осмотреть их заднюю поверхность. Также при подозрении на повреждение поджелудочной железы следует вскрыть сальниковую сумку через желудочно-ободочную связку и осмотреть железу. Все выявленные источники кровотечения следует ликвидировать, повреждения - восстановить наложением швов. Иногда возникают показания к удалению органа или его части. Следует удалять селезенку и желчный пузырь при любом их повреждении, хвост поджелудочной железы при полном отрыве. При наличии множественных повреждений на ограниченном участке тонкой кишки и при отрыве петель ее от брыжейки с развитием некроза следует выполнить ее резекцию. Также следует помнить, что перевязка сосудов, особенно на брыжейке тонкой кишки, ведет к ухудшению кровоснабжения органов, возникает риск их омертвения. Поэтому, если в бассейне перевязанной артерии наблюдается изменение окраски органа, прекращение пульсации мелких сосудов и перистальтики, следует выполнить превентивное удаление части ишемизированного органа (обычно - резекция тонкой кишки). Затем, следует полностью удалить из брюшной полости кровь со свертками и содержимое полых органов. При разрыве полых органов целесообразно промыть брюшную полость изотоническим раствором хлористого натрия. Вопрос о дренировании брюшной полости и ЖКТ решается индивидуально. При разрыве полого органа с выраженной контаминацией брюшины и при длительности гемоперитонеума более суток показано дренирование брюшной полости перчаточной резиной. Если имеются сомнения в надежности гемостаза, к месту кровотечения следует подвести дренажную трубку. При начинающемся или развившемся перитоните (паретичная, раздутая, отечная кишка, налеты фибрина на брюшине) показано дренирование ЖКТ - проксимальная или тотальная интубация кишечника. Ревизия делается для исключения множественных повреждений.

 

1. Теоретические основы и способы наложения кишечных швов.

Кишечный шов - все виды швов, применяемых при операциях на пищеварительном тракте, глотке, пищеводе, желудке, тонкой и толстой кишках.

Основная задача хирурга при операциях на желудочно-кишечном тракте сводится к удалению патологического очага, восстановлению целостности пищеварительного тракта после операции и герметизации просвета полого органа с целью предупреждения выхода инфицированного содержимого в брюшную полость.

 

Кишечный шов должен:

• накладываться с помощью круглых игл;

• сопоставлять однородные ткани;

• полностью совмещать одинаковые сегменты кишечной стенки;

• обеспечивать полную герметичность;

• обеспечивать достаточную механическую прочность;

• сближать абсолютно свободные поверхности, не спаенные с соседними тканями (шов, наложенный на натянутых тканях, приводит к несостоятельности в среднем на 3-4-й день после операции);

• сохранять васкуляризацию соединённых поверхностей (нити должны проводиться параллельно сосудам кишечника);

• обеспечивать безукоризненный гемостаз сшиваемых поверхностей;

• минимально сужать просвет кишки.

КЛАССИФИКАЦИЯ КИШЕЧНЫХ ШВОВ

С практической точки зрения стенку пищеварительного канала можно рассматривать как состоящую из двух футляров: внутреннего и наружного.

 

По отношению к просвету кишки выделяют непроникаюшие и проникающие кишечные швы.

• Непроникающие (асептические) швы - нить не проникает в просвет кишки.

- Серозный шов - захватывается только серозная оболочка.

- Серозно-мышечный шов - захватывается серозная и мышечная оболочки.

- Серозно-мышечно-подслизистый шов - без захвата слизистой оболочки.

· Проникающие (инфицированные) швы - нить проходит через слизистую оболочку и находится в просвете кишки.

- Сквозной кишечный шов, проведённый через все слои стенки полого органа.

- Мышечно-подслизисто-слизистый шов.

- Подслизисто-слизистый шов.

- Шов слизистой оболочки.

По методике наложения различают:

• отдельные узловые швы;

• Π-образные швы;

• непрерывные (накладывают одной длинной нитью) швы;

• непрерывно-узловые (накладывают двумя концами одной длинной нити, которую после каждого стежка завязывают в узел) швы.

 

По сопоставлениютканей после затягивания шва различают:

• краевые швы (в шов проходит край разреза стенки кишки);

• вворачивающие швы, обеспечивающие соприкосновение сшиваемых участков серозными оболочками;

• выворачивающие швы, обеспечивающие соприкосновение сшиваемых участков слизистыми оболочками;

• комбинированные вворачивающе-выворачивающиеся швы.

 

с учётом количества рядов.

• Однорядные кишечные швы с использованием рассасывающихся нитей считают оптимальным способом зашивания раны кишки. К ним можно отнести однорядные швы с захватом серозно-мышечного или серозно-мышечно-подслизистого слоя стенки (шов Ломбера, Пирогова, Матещука) либо однорядный шов через все слои (непрерывный краевой сквозной шов Альберта).

• Многорядные кишечные швы (двух-, трёх-и даже четырёхрядные), которые захватывают либо каждый из футляров отдельно, либо оба футляра вместе.

 

По материалунитей различают:

• кетгутовые,

• шёлковые,

• капроновые,

• лавсановые и другие швы.