Экстраплевральная торакопластика

Экстраплевральную торакопластику в настоящее время подразделяют на две группы: тотальную торакопластику и селективную (частичную) торакопластику. Суть тотальной торакопластики заключается в удалении одиннадцати рёбер, а селективной - только трех рёбер (III, V, VII).

1. Пункция перикарда. Перикардиотомия по В.М.Минцу.

Пункция перикарда

Пункцию перикарда производят с диагностической или лечебной целью, преимущественно при выпотных перикардитах.

Техника по де Ларрэ. Тонким троакаром или толстой иглой слева на уровне прикрепления VII ребра к грудине делают прокол перикарда под углом 45° к поверхности тела на глубину 1-1,5 см. Затем иглу наклоняют книзу, располагая почти параллельно грудине, и продвигают в передненижний отдел перикардиальной полости; ощущение пульсации свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу. Шприцем извлекают экссудат из перикардиальной полости.

При большом выпоте пункцию можно делать в пятом межреберье слева по окологрудинной линии.

Перикардиотомия - вскрытие перикарда

Показание. Гнойный перикардит.

Техникапо Минцу. Разрез кожи длиной 6—8 см проводят вдоль нижнего края хряща VII ребра слева, начиная от основания мечевидного отро­стка. Скальпелем рассекают надхрящницу, отслаивают ее распатором и резеци­руют выделенный участок реберного хряща. Затем разрезают задний листок надхрящницы и захватывают двумя кровоостанавливающими зажимами vasa thoracica interna. Сосуды пересекают между двумя лигатурами. В рану вводят шпатель или указательный палец левой руки, оттесняют диафрагму и обнару­живают во внутреннем утлу рапы покрытый жировой клетчаткой перикард. Раздвигают рыхлую клетчатку на его передней поверхности анатомическим пинцетом. Освобожденный участок перикарда прошивают двумя лигатурами - держалками. Между растянутыми лигатурами рассекают перикард скальпелем. После опорожнения полости перикарда ее промывают теплым фи­зиологическим раствором, вводят раствор пенициллина или стрептомицина. Врану вставляют резиновый дренаж, края раны сближают редкими швами.

А.Н. Бакулев рекомендует производить перикардиотомию вертикальным разрезом по левому краю грудины на уровне V и VI рёбер, отступив на 2-3 см кнаружи. Обнажённые рёберные хрящи резецируют на протяжении 5 см начиная от грудины. Складку медиастинальной плевры отодвигают. На этом участке рассекают перикард, края его захватывают зажимами и подшивают к надкостнице грудины и межрёберным мышцам.

Такой метод обеспечивает хорошее дренирование и препятствует сращению листков перикарда. В полость перикарда вставляют дренаж, рану зашивают редкими швами.

1. Ушивание раны сердца. Показания, техника.

Раны сердца (огнестрельные или ножевые) сопровождаются тремя основными симптомами:

• внутригрудным кровотечением;

• тампонадой перикарда;

• нарушением сердечной деятельности.

Наиболее часто происходит повреждение правого желудочка, прилегающего большей своей поверхностью к передней грудной стенке. При ранениях сердца необходимо срочно провести три неотложных мероприятия:

• введение 1-3 л жидкости или крови струйно внутривенно или внутриартериально;

• пункцию перикарда и удаление 100-400 мл крови;

• немедленную торакотомию с ушиванием раны сердца.

 

Техника. Применяют левостороннюю переднебоковую торакотомию. Разрез производят в четвёртом или пятом межреберье слева. Его обычно выполняют в течение чрезвычайно короткого времени; разрез обеспечивает хороший подход почти ко всем отделам сердца, за исключением правого предсердия и устьев полых вен. При необходимости операционная рана может быть значительно расширена за счёт пересечения одного или двух рёберных хрящей или поперечного пересечения грудины. Перикард вскрывают продольным разрезом по всей длине спереди (примерно 8-10 см) или позади диафрагмального нерва. Аспирируют кровь и удаляют сгустки крови. При обнаружении кровоточащей раны сердца производят её ушивание, после этого тщательно обследуют сердце в поисках других его ран, особенно на задней стенке, которые должны быть ушиты. Если вместо проникающего ранения сердца обнаруживают только повреждение миокарда, не сопровождающееся кровотечением, то в целях предупреждения вторичного кровотечения и образования аневризмы на рану следует наложить швы. Наложение швов на работающем сердце при массивном кровотечении нередко связано со значительными трудностями. При этом наиболее часто используют приём, одновременно фиксирующий сердце и останавливающий кровотечение:

• Четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка приподнимают его навстречу хирургу, в то же время большим пальцем прижимают рану, останавливая кровотечение. Правой рукой хирург накладывает швы на рану, ассистент их завязывает. Первый шов может быть использован как держалка.

Для закрытия раны желудочка, прикрывая пальцем рану, сначала можно наложить одиночный широкий шов или два шва-держалки по краям раны, скручивая концы которых, удаётся добиться уменьшения или остановки кровотечения. При зашивании больших рваных ран сердца целесообразно наложить широкий круговой кисетный или, П-образный шов. При ушивании ран тонкостенных предсердий предпочтение следует отдавать кисетному шву, обладающему хорошей герметичностью. При этом рану предсердия предварительно захватывают в складку мягким окончатым или треугольным зажимом. При ранении ушка сердца на его основание накладывают круговую лигатуру.

Значительную трудность иногда представляет наложение швов на рану задней стенки сердца. Для этого необходимо вывихнуть его из перикарда, что приводит к резкому натяжению и перегибу сосудов с последующей фибрилляцией или рефлекторной остановкой сердца. Поэтому вывихивание сердца допустимо только на очень короткое время. В качестве шовного материала следует использовать синтетические нити с атравматичными иглами соответствующих размеров. Выполнение кардиорафии требует соблюдения определённых правил. Иногда хирург может оказаться в очень тяжёлом положении из-за прорезывания швов, накладываемых на рану сердца. Наиболее часто это связано с техническими погрешностями: неумелым стягиванием или чрезмерным натяжением швов. Поэтому завязывать швы нужно с большой осторожностью и стягивать постепенно до сближения краёв раны. Если, несмотря на это, происходит прорезывание швов, прибегают к наложению П-образных швов на тефлоновых прокладках. С гемостатической целью к ране фиксируют фибриновую плёнку, аутоткани (мышцу, перикард), используют циакриновый клей. При наложении швов на стенку сердца вблизи неповреждённых крупных ветвей венечных артерий нельзя допускать их прошивания, так как это может привести к инфаркту миокарда и даже к остановке сердца. В этих случаях лучше всего наложить матрацные швы под венечную артерию.

Ушивание перикарда производят редкими узловыми швами для обеспечения адекватного оттока остатков крови из перикарда. Если перикард вскрывают кпереди от диафрагмального нерва, целесообразно на его задней поверхности сформировать контрапертуру. Операцию заканчивают ревизией плевральной полости и ушиванием раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением дренажа в плевральном синусе для активной аспирации воздуха, остатков крови и плеврального выпота. Важное условие успешного исхода хирургического вмешательства по поводу ранения сердца - своевременное и адекватное возмещение кровопотери.

1. Анатомо-физиологическое обоснование доступов при операциях на брюшной полости.

Особенностью брюшины является однородность ее макро- и микроструктуры, огромное количество со­держащихся в ней кровеносных и лимфатических капилляров и обильная чув­ствительная иннервация, делающая брюшину большим рецепторным полем. В брюшной полости имеются постоянные токи серозной жидкости от транссудирующих (брюшина тонких кишок) к всасывающим участкам (толстые кишки). Особенно сильно всасывается серозная жидкость в верхних отделах (диафраг­ма), где в мезотелиальном покрове имеются люки - стоматы. Перистальтика ки­шечника обусловливает постоянное передвижение и перемешивание жидкости и распределение ее по всей брюшной полости. Равномерность и непрерывность капиллярной сети создают возможность свободного и неограниченного рас­пространения патологических процессов по брюшине, а большое количество щелей, карманов между органами — возможность застоя патологического экс­судата.

Брюшина обладает п ластичес кой способностью: даже незначи­тельное раздражение механическими химическими или иными агентами вы­зывает в ней воспалительную реакцию, выражающуюся в выделении фибри­нозного экссудата, который склеивает соприкасающиеся серозные поверхности и обусловливает последующую быструю организацию места склейки и превращение ее в соединительнотканную спайку. Ламбер предложил для соединения кишечных петель, закрытия кишечных ран и пр. приводить в постоянное соприкосновение их брюшинные (серозные) поверхности путем сшивания, это ведет к спаянию, в результате че­го получается терметическое соединение, не пропускающее ни жидкости, ни микробов. Под защитой спаявшейся брюшины происходит сращение и других слоев стенки кишки, мышечной и слизистой.

Другое биологическое свойство брюшины заключается в ее антибактериальной активности, позволяющей обезвреживать микроорганизмы. Вследствие этого попадание в брюшину ограниченного количества микробов, неизбежное в ходе любой операции, может не принести вреда. Но если в полость брюшины проникает одномоментно большое количество вирулентных микробов или ес­ли они поступают небольшими количествами, но длительно, то защитные свойства брюшины могут быть исчерпаны и развивается перитонит. Способст­вующими моментами могут служить влияние на целость брюшины химических воздействий (йод), травмирующих оперативных манипуляций, охлаждение, вы­сыхание, излившаяся кровь, желчь, моча и пр.

Хирург должен принимать все зависящие от него меры для предупреждения поступления инфекции в брюшную полость, соблюдать правила асептики, обкладывать края брюшной раны по­лотенцами для защиты выводимых органов от соприкосновения с кожей, oпeрироватъ по возможности на выведенных из брюшной полости органах, перед вскрытием кишечных петель или желудка тщательно изолировать их марлевыми салфетками, пользоваться желудочными и кишечными жомами, после инфицированных этапов операции менять перчатки, обкладывающие полотенца, марлевые салфетки и инструменты.

1. Оперативное лечение паховых грыж.

Показания. Боль, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, затруднения при физической работе. Ущемлённая паховая грыжа - абсолютное показание к экстренной операции.

Этапы операции

· Подготовительный этап – обезболивание

· I этап - грыжесечение.

- Послойное анатомическое рассечение тканей в области грыжевого выпячивания с учётом анатомо-хирургических отношений в данной области.

- Рассечение грыжевых ворот.

- Выделение грыжевого мешка с атравматичным разделением оболочек, покрывающих его.

- Вскрытие мешка и ревизия его содержимого.

- Высокая перевязка и отсечение мешка у его шейки.

- II этап - пластическое закрытие грыжевых ворот.

Обезболивание. Одни хирурги отдают предпочтение общему обезболиванию, другие применяют местную анестезию. Общая анестезия позволяет оперировать без инфильтрации тканей анестетиком, выполнять сочетанные вмешательства, в то же время она исключает контакт с больным, что часто бывает важно для выявления небольших грыжевых мешков, не всегда применима у больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, требует больших материальных затрат и наличия квалифицированного персонала.

· Местная анестезия. Основные недостатки всех способов местной анестезии:

- трудность достижения полной анестезии, особенно у тучных больных, и невозможность применения при всех видах паховых грыж;

- ограниченность действий хирурга;

- психологический эффект присутствия больного на операции;

- инфильтрация тканей анестетиком затрудняет их дифференцировку.

· Проводниковая анестезия.

Техника. Производят один вкол на уровне передней верхней подвздошной ости на 2 см медиальнее её. После этого иглу меняют на длинную (до 10 см), которую проводят вглубь до крыла подвздошной кости, предпосылая раствор анестетика. В этой зоне создают депо анестетика объёмом до 150-200 мл. После этого иглу извлекают под кожу и в горизонтальной плоскости по типу веерообразной анестезии производят послойную инфильтрацию передней брюшной стенки медиальнее ости на ширину до 8 см, а затем небольшое количество анестетика вводят латеральнее ости.

Основное преимущество данного варианта анестезии - простота и безопасность выполнения. Блокада всех нервов производится из одной точки, имеющей постоянную топографию и расположенной в стороне от крупных сосудов. Кроме того, данный вариант анестезии применим при любых видах паховых грыж практически независимо от размеров и вправимости. Немаловажным положительным фактором считаем отсутствие инфильтрации тканей раствором анестетика в области операции. При повторных вмешательствах этот фактор приобретает особую важность, поскольку дифференци-ровка тканей, выделение нервных стволов в Рубцовых тканях затруднены, а обилие анестетика ещё больше осложняет ориентацию.

 

I этап - паховое грыжесечение.

• Послойное рассечение мягких тканей. Проводят разрез кожи, подкожной клетчатки и глубокого листка поверхностной фасции длиной 8-12 см параллельно и на 2 см выше паховой связки от тонки на границе латеральной и средней её трети до лонного бугорка. Кровоточащие поверхностные надчревные сосуды (a. et v. epigastrica superficialis) захватывают зажимами, пересекают и перевязывают тонким кетгутом. Достаточно широко обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо.

• Рассечение грыжевых ворот. Апоневроз наружной косой мышцы живота тщательно отслаивают от подкожной жировой клетчатки, через поверхностное паховое кольцо в паховый канал вводят желобоватый зонд и по нему рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассечённого апоневроза берут на зажимы, разводят в стороны и тупфером тупо отделяют от подлежащих тканей: медиальный лоскут - от наружной косой мышцы живота, а латеральный - от элементов семенного канатика. При этом обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота, семенной канатик (лежащий между мышцами и паховой связкой), а на его поверхности - подвздошно-паховый нерв (п. ilio-inguinalis). Тупфером очищают от клетчатки желоб паховой связки до места её прикрепления к лобковой кости.

• Выделение грыжевого мешка. Продольно рассекают общую влагалищную оболочку семенного канатика и среди её элементов отыскивают

стенку грыжевого мешка, которую узнают по белесоватому цвету. Грыжевой мешок тщательно отделяют от окружающих тканей тупфером сначала в дистальном направлении, пока не обнаружится его дно, а затем - в проксимальном до шейки в области глубокого пахового кольца. Следует помнить, что в тканях, прилежащих к наружной поверхности грыжевого мешка, располагается подвздошно-паховый нерв, который во избежание повреждения необходимо сместить кнаружи.

• Вскрытие грыжевого мешка и ревизия его содержимого. Грыжевой мешок вскрывают в области дна и производят его ревизию бы не захватить в шов стенку кишечной петли или сальник. Периферическую часть грыжевого мешка дистальнее наложенной лигатуры отсекают. Убедившись, что нет кровотечения из культи грыжевого мешка, срезают концы нитей, а на рассечённую фасцию мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica), накладывают несколько узловых кетгутовых швов.

Недостатки

• Вскрытие пахового канала вольно или невольно сопровождается травмированием элементов семенного канатика при его выделении, перемещении и иссечении мышцы, поднимающей яичко (т. cremaster). Возможно развитие мужского бесплодия.

• Принципиальная невозможность ликвидировать воронку грыжевого мешка полностью.

• Сложность выполнения.

II этап - пластическое закрытие грыжевых ворот с возможным сохранением анатомо-топографических отношений и физиологических функций.

Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы.

• Укрепление передней стенки пахового канала при косых паховых грыжах производят с рассечением апоневроза наружной косой мышцы и без перемещения семенного канатика (способы Боброва, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаров-ского, Мартынова и др.).

• Укрепление задней стенки пахового канала при прямых паховых грыжах производят с рассечением апоневроза наружной косой мышцы и перемещением семенного канатика (способ Бассини, Кукуджанова и др.).