Выбор уровня ампутации и экзартикуляции

Общее правило для всех видов ампутаций - максимальное сохранение каждого сантиметра конечности.

При выборе уровня первичной ампутации следует руководствоваться принципом Пирогова: «ампутировать так низко, как только возможно».

Основным принципом в этих случаях следует считать проведение ампутации конечности в пределах здоровых тканей, т.е. на уровне, гарантирующем спасение жизни больного и обеспечивающем благоприятное послеоперационное течение при максимальной длине культи. Для детей предпочтительны не ампутации, а экзартикуляции, поскольку они не нарушают рост костей.

Разумеется, при злокачественных опухолях границы ампутации определяют с учётом распространённости процесса и правил радикальных онкологических операций. При сосудистых заболеваниях, особенно при диабетической гангрене, уровень ампутации зависит от проксимальной границы поражения сосудов.

При гангрене стопы неблагоприятные результаты получены после дистальных чресплюсневых ампутаций, а благоприятные - после ампутаций на уровне верхней трети голени (смертность 10%) или нижней трети бедра (смертность 28%) (рис. 4-101).

 

Классификация

В зависимости от сроков различают:

• Первичная ампутация - ампутация, выполняемая при первичной хирургической обработке для удаления явно нежизнеспособной части конечности. Её производят в течение первых 24 ч после травмы, т.е. до начала воспалительного процесса в ране. При ожогах и отморожениях целесообразно подождать до появления демаркационной линии. При сосудистых заболеваниях перед ампутацией рекомендуют провести антибиотикотерапию, гипербарическую оксигенацию и детоксикационную терапию.

• Вторичная ампутация - ампутация, проводимая в более поздние сроки (до 7-8 дней), т.е. на фоне воспаления или осложнений течения раневого процесса, угрожающих жизни больного.

По Бурденко, первичные и вторичные ампутации относят к операциям, проводимым по ранним показаниям.

• Поздняя ампутация - ампутация, выполняемая при тяжёлых, не поддающихся лечению остеомиелитах, угрожающих развитием амилоидоза паренхиматозных органов, а также при множественных анкилозах, фиксирующих конечность в нефункциональном положении.

• Реампутация - повторная ампутация, выполняемая при наличии порочной культи, каузалгиях, концевых остеомиелитах и т.п.

Способы ампутации

1)   Гильотинная ампутация, когда все мягкие ткани и кость пересекают в один приём и на одном уровне.

• Преимущества: быстрота выполнения, возможность успешной борьбы с инфекцией (особенно анаэробной) и максимальное сохранение размеров конечности.

• Недостатки: возможность образования порочной культи вследствие сокращения мягких тканей и обнажения кости, развития концевого остита или остеомиелита

2) Типичная ампутация.

3) Ампутация остеопластическая или остеомиопластическая с миодезом, когда для создания опорной культи используют костные пластинки (например, при ампутации голени по Пирогову - сегмент пяточной кости, бедра по Гритти-Шимановскому - сегмент надколенника).

 

По виду и способу кожных разрезов различают следующие виды ампутаций:

• Циркулярный (или круговой) способ, когда линия разреза перпендикулярна оси конечности.

• Лоскутные, когда мягкие ткани рассекают в виде одного или нескольких лоскутов (одно-и двухлоскутные) (способ Лоудхэма ).

• Ампутации с кожной манжеткой (способ Пти ).

• Овальный, или эллипсовидный, способ, когда разрез кожи'выполняют в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

 

Чтобы правильно выбрать способ ампутации, надо учитывать следующие факторы:

• состояние больного;

• причину ампутации;

• состояние конечности;

• функцию ампутационной культи;

• характер протезирования.