Понятие о резекции сустава, артродезе, артроризе, артропластике и эндопротезировании.

 

РЕЗЕКЦИЯ сустава - операция, осуществляемая в качестве как самостоятельного (например, при ранениях, гнойных поражениях и туберкулёзе), так и предварительного (например, при артродезе, артропластике и эндопротезировании) вмешательства. Во многих случаях целью резекции сустава бывает создание в нём неподвижности (анкилоза).

Резекция сустава предусматривает частичное или полное удаление суставных концов костей вместе с хрящами и синовиальной оболочкой. Резекция сустава имеет различные диапазоны: возможно удаление хрящевых поверхностей эпифизов (экономная резекция), полное иссечение эпиметафизов обеих костей или удаление всего сустава вместе с капсулой - так называемая внекапсулярная резекция (операция Волковича-Корпева ).

Этапы резекции суставов

1. Артротомия для создания широкого доступа к суставным концам костей и заворотам суставной сумки.

2. Удаление патологически изменённого участка.

3. Принятие мер к восстановлению подвижности нового сустава.

 

АРТРОДЕЗ - хирургическое вмешательство, направленное на искусственное создание анкилоза (неподвижности сустава) в удобном для функции конечности положении. Артродез применяют, например, при «разболтанном» суставе, нередко возникающем после резекции сустава.

Показания. Деформации суставов различного генеза, их патологическая подвижность, так называемые ложные суставы и т.д.

Выделяют несколько способов артродеза.

• Внутрисуставной.

• Внесуставной.

• Комбинированный (сочетание внутри- и внесуставного). В настоящее время его чаще выполняют.

 

Внутрисуставнойартродез включает четыре этапа.

1. Вскрытие полости сустава.

2. Экономная резекция суставных поверхностей.

3. Сопоставление суставных концов.

4. Стабилизация сопоставленных костей с использованием различных фиксаторов и конструкций в функционально выгодном положении.

 

При внутрисуставном артродезе используют два способа операции.

• После артротомии удаляют хрящ с контактных поверхностей обеих костей и производят иммобилизацию конечности на срок от 3 до 4 мес.

• Удаляют хрящевой покров и приводят в соприкосновение обработанные костные поверхности. Затем фиксируют кости одним из способов:

- накладывают проволочные или шёлковые швы;

- используют костные аутотрансплантаты, помещаемые в расщелины или пазы, выполненные на поверхностях костей;

- вводят внутрикостно аутоили гомотрансплантаты из кости, металлические винты или стержни.

 

В настоящее время часто применяют компрессионный артродез. Его суть состоит в фиксации суставных концов костей при помощи компрессионных аппаратов Сиваша, Гришина и др. (на коленном и голеностопном суставах) или гвоздя-штопора (на тазобедренном суставе).

Принцип внесуставного (дистракционного) артродеза - создание неподвижного сустава без его вскрытия путём параартикулярного введения костного ауто или гомотрансплантата. Этот метод чаще всего применяют на тазобедренном суставе.

Компрессионно-дистракционный артродез. На основе компрессионно-дистракционного метода Елизаровразработал технику удлиняющего артродеза коленного сустава. Компрессионно-дистракционный артродез можно провести открытым и закрытым способами.

Техника.Накладывают компрессионно-дистракционный аппарат (при открытом способе сначала выполняют экономную резекцию суставных концов). В течение 10-15 дней осуществляют компрессию. Затем аппарат переводят на режим дистракции, осуществляя её постепенно (не более 1 мм/сут). Образующийся костный регенерат обеспечивает необходимое удлинение конечности.

 

АРТРОРИЗ - костно-пластическая операция, направленная на создание условий, ограничивающих избыточную подвижность в суставе.

Показания. Артрориз обычно выполняют в детском возрасте (когда ещё не закончен рост костей), чаще при параличе отдельной группы мышц, ставшем причиной формирования «разболтанного» голеностопного сустава.

Принцип операции состоит в создании костного «ограничителя» на задней или передней поверхности голеностопного сустава. Успех операции возможен при отсутствии костных деформаций стопы, а также при их устранении путём артродеза или реконструктивной резекции. Разработано три вида артрориза стопы: передний, задний и боковой (медиальный и латеральный).

Передний артрориз показан для ограничения чрезмерного тыльного сгибания стопы в голеностопном суставе с умеренно выраженной пяточной деформацией стопы.

Техника. Проводят продольный разрез кожи по передней поверхности голеностопного сустава. Вскрывают капсулу сустава, обнажают таранную кость. На её передней поверхности желобоватым долотом делают небольшое углубление, положение стопы под углом 90° по отношению к голени. В это углубление вбивают костный аутотрансплантат, взятый с передней поверхности голени. При этом его свободный конец упирается в передний край эпифиза большеберцовой кости.

Задний артрориз предназначен для ограничения чрезмерной подошвенной флексии посредством костного «ограничителя». Операция показана при «конской» стопе без боковых деформаций пятки.

Чаклин предложил свой вариант операции при «конской» стопе. После удлинения ахиллова сухожилия аутотрансплантат длиной 6-8 см, взятый с передней поверхности большеберцовой кости, плотно фиксируют в отверстии, выполненном в пяточной кости. Его конец упирается в заднюю поверхность большеберцовой кости.

Боковой артрориз применяют для исправления варусного и вальгусного положений паралитической «конской» стопы без костных деформаций. При тотальном параличе мышц голени боковой артрориз не показан.

Вальгусное отклонение стопы исправляют путём введения аутотрансплантата в созданный канал, идущий в косом направлении в пяточной кости под латеральной лодыжкой. Если идёт речь об исправлении варусного отклонения стопы, аутотрансплантат вводят в таранную кость под медиальной лодыжкой.

Ошибки и осложнения. Перелом трансплантата вследствие ранней нагрузки, нагноение раны, рассасывание трансплантата, образование экзостозов. Осложнения чаще всего возникают при нарушениях техники операции, правил асептики и ведения больного в послеоперационном периоде. В настоящее время чаще для ограничения движений в суставе применяют алло- и ксенотрансплантаты, приводящие к меньшему количеству осложнений.

 

АРТРОПЛАСТИКА направлена на восстановление формы и функции сустава при его неподвижности либо создание условий, препятствующих образованию анкилоза после резекции сустава.

Показания. Костный и фиброзный анкилоз, выраженная контрактура сустава.

Артропластика на суставах руки более эффективна (так как они статически менее нагружены), чем на суставах ноги. С появлением метода эндопротезирования суставов интерес к классической артропластике значительно снизился. Но в молодом возрасте целесообразнее прибегнуть к артропластике, а не к эндопротезированию.

Операция включает пять этапов.

1. Артротомия.

2. Разъединение суставных поверхностей по естественной щели, обработка костных концов, создание формы, близкой к нормальной конфигурации сустава.

3. Интерпозиция суставных поверхностей при помощи прокладки из широкой фасции (fascia lata).

4. Иммобилизация конечности с использованием гипсовой лонгеты или скелетного вытяжения.

5. Разработка сустава.

С введением в практику шарнирно-дистракционных аппаратов Волкова-Оганесянаартропластику стали выполнять без прокладки. Аппаратом в режиме дистракции поддерживают диастаз между суставными концами при одновременной разработке движений в суставе.

 

Эндопротезирование сустава - это операция по замене компонентов сустава имплантантами, которые имеют анатомическую форму здорового сустава и позволяют выполнять весь объём движений.

Для изготовления протезов используются керамика, металл и особо прочные пластмассы. Эти материалы должны обладать хорошей износостойкостью, а также легко поддаваться обработке, для достижения хорошего сопряжения компонентов протеза.

При этих операциях применяют консервированные гомотрансплантаты или искусственные металлические суставы. При использовании гомотрансплантатов сохраняются нормальные взаимоотношения тканей и даже суставного хряща, что имеет большое значение для восстановления

функции.                                    

В последние годы получает распространение операция замещения резецированных суставов титанокобальтовыми эндопротезами суставов

конструкции Сиваша, которые не вызывают осложнений, зависящих от «усталости металла» и электролитических явлений. Применяемый для эндопротеза материал не вызывает реакции в окружающих тканях.

Показания:

• Дегенеративно-дистрофические заболевания (все виды остеоартрозов и артритов)
• Болезнь Бехтерева
• Асептический некроз головки бедренной кости
• Внутрисуставные переломы
• Ложные суставы
• Дисплазия суставов
• Перелом шейки бедра

 

Операция эндопротезирования бывает полной (тотальной) или неполной (частичной). При частичном эндопротезировании производят замену только изношенных частей сустава, например, головки кости или суставной впадины. Поэтому такую операцию еще называют однополюсным эндопротезированием. В отличие от однополюсного протезирования, при тотальном протезировании производят замену всего сустава на эндопротез.

 

1. Скелетное вытяжение. Показание, техника выполнения.

Скелетное вытяжение - один из основных методов лечения множественных переломов.

 

Показания. При закрытых переломах,не поддающихся одномоментному сопоставлению отломков, или при невозможности иммобилизации места перелома гипсовой повязкой. (при закрытых переломах длинных трубчатых костей – бедро, голень, плечо)

Техника. Через метафиз сломанной кости с помощью дрели проводят металлическую спицу, которую затем зажимают в специальной скобе и натягивают. На прикрепленный к скобе шнур подвешивают дозированный груз, обеспечивающий постоянное натяжение. Вместо спицы можно использовать специальную клемму, концы которой через разрез мягких тканей доводят до кости и вбивают на глубину 1 —2 см.

После этого дуги клеммы прочно закрепляют винтом.

 

Способы:

1) прове­дение металлической спицы в области метафизов трубчатых костей

Конечность укладывают на шину Белера. Определяют место введения спицы. Для этого по верхнему краю надколенника проводят линию, перпендикулярную продольной оси бедра и соединяющую оба мыщелка бедра. Затем от вершин надмыщелков проводят линии по оси бедра. Точки пересечения этих линий с горизонтальной линией соответствуют местам введения спицы.

Определив таким способом место проведения спицы, в мягкие ткани вво­дят по 10—15 мл 0,5% раствора новокаина — над медиальным и латеральным надмышелками бедра. После этого вставляют металлическую спицу в дрель, прижимают площадку дрели плотно к коже, строго перпендикулярно к оси бедра по горизонтальной линии. Прокапывают спицей кожу, обычно у лате­рального надмыщелка. и проводят ее до кости. Просверливают кость без нажи­ма. Надо следить за выходом спицы на противоположной стороне, кожу в этом месте прижимают, а когда начинает появляться выпячивание спицы, делают маленькую насечку кожи скальпелем.

С помощью специальной скобы спицу зажимают и хорошо натягивают. Конечность укладывают на стандартную шину в умеренном отведении. После этого к скобе прикрепляют шнур и подвешивают к нему соответствующий груз.

 

2) приме­нение металлической клеммы. Ногу уклады­вают на шину Белера. Намеченные точки для введения острия клеммы обезбо­ливают инъекцией 0,5% раствора новокаина до надкостницы включительно по 10—15 мл с каждой стороны. Клемму обычно вводят в область, расположенную несколько выше мыщелков бедра. Помощник оттягивает в этих местах кожу вверх, а хирург в намеченных точках введения острия клеммы производит ко­роткие (0,5 см) разрезы остроконечным скальпелем до кости (с обеих сторон). В эти разрезы вводят острые концы клеммы и легкими ударами молотка по од­ной и другой стороне вбивают их на глубину 1—2 см, после чего закрепляют дуги клеммы винтом и энергичным потягиванием проверяют надежность за­крепления.

 

Спицы или клеммы наиболее часто вводят в мыщелки бедра, бугристость большеберцовой кости, пяточный бугор и olecranon.