Удаление жёлчного пузыря от дна

Операцию производят значительно реже, чем удаление жёлчного пузыря от шейки, и выпол­няют преимущественно в случаях больших спа­ек в области шейки.

Преимущества. Хирург подходит к воротам пузыря, имея возможность надёжно иденти­фицировать его элементы.

Недостатки

- Невозможность произвести диагностические исследования жёлчных путей.

— Значительная кровоточивость, так как пузыр­ную артерию перевязывают только после выделения жёлчного пузыря.

Техника. После лапаротомии одним из пред­ложенных доступов и выделения жёлчных пу­тей сначала производят вылущивание жёлчно­го пузыря из его ложа. Скальпелем слева и справа параллельно продольной оси жёлчного пузыря надсекают брюшину по бокам от пу­зыря, отступив на 0,5 см от линии, по кото­рой брюшина переходит с печени на жёлчный пузырь. В фундальной части соединяют обе линии разреза. После этого острым и тупым путём выделяют жёлчный пузырь из его ложа, при этом продвигаются со стороны фундаль­ной части по направлению к пузырному про­току.

Таким образом, жёлчный пузырь остаётся связанным с элементами печёночно-дуоденальной связки только пузырным протоком и пу­зырной артерией. Пузырную артерию перевя­зывают и пересекают вблизи от жёлчного пу­зыря, а пузырный проток — в 0,5 см от общего жёлчного протока. После этого его отсекают и удаляют жёлчный пузырь.

Дальнейший ход операции такой же, как при удалении пузыря от шейки.

 

Субсерозная холецистэктомия

Суть опера­ции заключается в том, что весь или почти весь пузырь вьщеляют из своего брюшинного по­крова, при этом на печёночном ложе остаётся его наружный фиброзный слой. Подсфозное вылущивание пузыря может быть быстро и легко осуществлено только в ранние сроки первичного острого приступа холецистит. При длительно существующей водянке пузыря и особенно при осложнённом остром или хро­ническом холецистите описываемый вариант экгомии совершенно невыполним.

Недостаток этого метода состоит в значи­тельном кровотечении, потому что пузырную артерию можно перевязать только после выде­ления жёлчного пузыря.

 

Коагуляция слизистой оболочки пузыря (мукоклазия по прибраму)

Показание. Рецидивирующий осложнённый холецистит с выраженными изменениями как самого жёлчного пузыря, так и окружающих тканей, когда удаление пузыря становится очень трудным или невозможным.

Техника. Опорожненный жёлчный пузырь вскрывают на всём протяжении и освобожда­ют от камней. После перевязки пузырного протока и по возможности пузырной артерии сли­зистую оболочку стенки пузыря, прилегающей к печени, коагулируют до брюшинного покрова термокаутером. Края пузыря сшивают при по­мощи вворачивающих швов.

 

Лапароскопическая холецистэктомия и холангиография

Показания

- Хронический калькулёзный холецистит.

- Холестероз жёлчного пузыря.

- Пол и поз жёлчного пузыря,

- Острый холецистит.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания.

- Общие противопоказания к проведению лапароскопической операции (острый инфаркт миокарда, ОНМ К, некорриптру- емая коагулопатия).

- Рак жёлчного пузыря.

- Плотный инфильтрат в зоне шейки жёлч­ного пузыря.

- Поздние сроки беременности.

Относительные противопоказания (в кщдом случае необходимо рассматривать индивиду­ально в зависимости от уровня подготовки хирурга и оснащённости его операционной).

- Обшие относительные противопоказания к проведению лапароскопической операции (непереносимость общего обезболивания, разлитой перитонит, склонность к крово­точивости, поздние сроки беременности).

- Холедохолитиаз, механическая желтуха, холанпгг.

- Острый и псевдотуморознып панкреатит.

- Синдром Мириззи (осложнение желчнока­менной болезни, сопровождающееся ме­ханической желтухой и возникающее вследствие сдавления общего печёночно­го протока конкрементом, расположен­ным в кармане Хартманна, вплоть до раз­вития холецистохоледохеального свища и полного перемещения камня в просвет общего печёночного протока).

- Склероатрофический жёлчный пузырь.

- Цирроз печени.

- Острый холецистит в сроки более 72 ч от начала заболевания.

- Перенесённые операции на органах верх­него этажа брюшной полости.

- Язвенная болезнь.

- Ожирение III—IV степени.