Классификация повреждений сухожилий

• закрытые (ушибы, вывихи, подкожные разрывы);

• открытые (ранения с повреждением кожи и мягких тканей в области сухожилия).

Пересечение сухожилия сопровождается расхождением его концов. При этом проксимальный отрезок за счёт сокращения мышцы уходит на большее расстояние от места повреждения, чем дистальный.

 

Оперативные вмешательства

Среди операций на сухожилиях выделяют тенорафию, тенотомию, тенолиз, тенодез и пластические операции.

 

ТЕНОРАФИЯ - сшивание сухожилия; основной оперативный приём в восстановительной хирургии сухожилий.

 

Требования, предъявляемые к сухожильным швам.

• Шов должен быть простым и технически легко выполнимым.

• Шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилия.

• При наложении шва необходимо обеспечить сохранение гладкой, скользящей поверхности сухожилия и ограничиться применением минимального количества нитей.

• Шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения.

Суть сухожильного шва заключается в сшивании обрывков сухожилий по всей ширине разрыва и удерживании их фиксированными в этом положении в течение 3-4 нед, необходимых для срастания. После сшивания накладывают гипсовую повязку в положении расслабления конечности.

 

Показания к наложению шва сухожилия:

• свежие ранения; при свежих резаных повреждениях и при колотых ранах с повреждением сухожилия показано наложение первичного шва сухожилия независимо от локализации повреждения;

• применение отсроченного шва для восстановления сгибателей или разгибателей.

 

Классификация швов сухожилия

По Джанелидзе три вида сухожильного шва:

• Первичный шов сухожилия, накладываемый в первые 4-6 ч после повреждения.

• Ранний вторичный шов. Операцию предпринимают в течение 4-6 нед после повреждения.

• Поздний вторичный шов, накладываемый через 6 нед и более после повреждения.

По Розову все виды сухожильного шва подразделяются, исходя из особенностей хирургической техники.

• Швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия. К этой группе относят П-образный шов (шов Брауна), обычно применяемый при повреждении плоских сухожилий.

• Внутриствольные швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия. К этой группе относят шов Ланге, обладающий, согласно испытаниям Малевича, наибольшей устойчивостью к разрыву. Упрощённую модификацию шва Ланге, заслуживающую внимания, предложил Фриш. Сухожильный шов Дрейера по технике наложения ближе к старым способам, при которых каждый конец сухожилия сначала прошивают отдельно, после чего нити завязывают двумя узлами

• Внутриствольные швы с узелками, погружёнными между концами сухожилий. К этой группе принадлежит шов Кюнео. Обычно им сшивают сухожилия, имеющие круглую форму.

 

Техника. Оба конца длинной шёлковой нити надевают на две прямые тонкие иглы. Сначала делают поперечный прокол через сухожилие, отступив 1 -2 см от его конца. Затем прокалывают сухожилие наискось обеими иглами, в результате чего нити перекрещиваются. Этот приём повторяют 2-3 раза, пока не доходят до конца отрезка сухожилия. Потом приступают к прошиванию другого отрезка сухожилия таким же способом. При затягивании нитей концы сухожилий соприкасаются.

• Прочие швы (например, метод свободной пересадки фасции для обёртывания и соединения сухожилий по способу Киршнера). К данному методу прибегают лишь при сшивании тонких разволокнённых сухожилий, когда трудно наложить какой-либо иной шов. Наиболее совершенными оказались способы наложения шва по Кюнео на сухожилия сгибателей и по Ланге на сухожилия разгибателей.

 

Обработка и шов сухожилий

При обработке концов сухожилий придерживаются следующих правил. Размятые концы экономно отсекают бритвенным ножом. Если сухожилие разрезано острым предметом (нож, стекло), то ограничиваются протиранием его физиологическим раствором и соскаб-

ливанием имеющейся гематомы. Затем применяют один из описанных ниже швов. Вследствие ретракции мышц происходит расхождение концов повреждённого сухожилия. При шве околосухожильной клетчатки расхождение концов поврежденного сухожилия бывает значительно меньше, чем при шве сухожильного влагалища. Поэтому, как показывает опыт, на предплечье, тыле кисти обычно не наблюдают большого расхождения концов сухожилия, что значительно облегчает наложение первичного шва. При повреждении сухожилий сгибателей на ладони и пальцах это расхождение почти всегда бывает значительным.

 

Техника наложения швов на травмированное сухожилие - сложная хирургическая задача: вследствие своего слоистого строения ткань сухожилия легко разволокняется и швы прорезываются; область сухожильного шва нередко окружается рубцами, вследствие чего движения сшитого сухожилия становятся невозможными или ограничиваются. Поэтому при наложении сухожильного шва соблюдают определённые правила.

Доступ к повреждённому сухожилию создают угловым или лоскутным разрезом (во избежание образования рубцовых спаек с кожей). Так как концы прерванного сухожилия обычно расходятся в стороны от места ранения и смещаются, определённое время уходит на их поиск и выделение из рубцов и спаек. Последнее проводят осторожно, чтобы не повредить поверхностные слои, так как на местах повреждений образуются новые спайки. Периферические концы сухожилий легко отыскать, если придать конечности такое положение, при котором сухожилия находятся в расслабленном состоянии. Их захватывают за концы зажимами Кохера или удерживают временным швом. Если придание конечности нужного положения, поглаживание или бинтование не приведут к обнаружению центрального конца, его обнажают новым небольшим поперечным или угловым разрезом на месте, где сухожилие имеется наверняка, извлекают наружу и вокруг конца обвязывают крепким швом. Далее в сухожильное влагалище вводят по направлению к основной операционной ране длинный пуговчатый зонд или особый тонкий удлинённый распатор, с помощью которого разделяют имеющиеся там спайки, а затем проводят вытянутое во вспомогательный разрез сухожилие, привязав его лигатурой за тот же пуговчатый зонд.

Когда концы сухожилия найдены и выведены в основную операционную рану, их освежают, удалив размозжённые или рубцово-перерождённые края, и накладывают шов шёлком, достаточно крепким для того, чтобы выдержать привычную для сухожилия нагрузку.

Для успешного наложения сухожильного шва решающее значение имеют время с момента повреждения, а также характер и анатомическая локализация повреждения. При свежих резаных ранах наилучшего результата достигают при наложении первичного шва на сухожилие в первые 2-3 ч после повреждения, особенно если оно нанесено режущими предметами (нож, стекло). В таких случаях за это время ещё не происходит заметных изменений в сухожильных влагалищах, концы которых могут быть легко сближены и сшиты.

 

Виды наложения сухожильного шва:

• шов Шварца. Этот шов накладывают в тех случаях, когда из-за разволокнения концов сухожилия другой шов применить трудно. На оба конца накладывают циркулярные лигатуры, соединяемые друг с другом узловатыми швами.

• Шов Беннела. Применяют проволоку из нержавеющей стали диаметром 0,01 см, которая вызывает минимальную реакцию тканей. Необходимо избегать перекручивания проволоки. Тончайшей иглой проводят перекрёстные швы. Таким образом, швы скрыты в ткани сухожилия. Дополнительно накладывают несколько узловых швов. Этот вид шва показан при одинаковом диаметре концов сухожилия. Двойной шов под прямым углом выполняют быстрее и применяют в тех случаях, когда приходится сшивать несколько сухожилий сгибателей, например на уровне лучезапястного сустава.

• Шов Излена. Иглы, продетые параллельно через один и другой концы сухожилия, фиксируют концы так, чтобы они не перекручивались. Шов напоминает второй вариант шва Кюнео, но с меньшим количеством погружного материала.

• Шов Фридриха и Ланге. Две иглы фиксируют концы сухожилий. Нить проходит поперечно внутри сухожилий, делает один виток и идёт вне сухожилия. Навстречу ей идёт другая нить, которая также делает один виток. Нити, стягивающие концы сухожилия, завязывают так, чтобы узел лежал вне сухожилия. Подрезанные концы сухожилия сближают. Дополнительно накладывают тонкие поверхностные швы.

• Шов Вердана. Иглы фиксируют оба конца сухожилия и помогают их сблизить. Погружной шов (проволока из нержавеющей стали) пересекает сухожилия поперечно, делает один завиток и проходит внутриствольно. Аналогичным образом прошивают другой конец. Отрезки сухожилия сближают и завязывают лишь одним погружным швом. Как и при других методах, основной шов сухожилия дополняют тонкими поверхностными швами, наиболее полно сближающими концы сухожилия.

Преимущества метода Вердана: 1) мышцы-сгибатели находятся в постоянном тонусе, приближающемся к нормальному; 2) натяжение шва на месте соединения концов сухожилия минимально, что облегчает процесс заживления; 3) благодаря такой фиксации сухожилия с помощью поперечной иглы избегают иммобилизации пальцев в положении максимального сгибания, что облегчает последующее функциональное лечение.

• Один из наиболее часто применяемых в настоящее время швов сухожилий - шов Кюнео. Особенность этого шва состоит в том, что нить составляет как бы одно целое с сухожилием. Чтобы восстановить по возможности целостность сухожильного влагалища, закрывают рану и фиксируют конечность в физиологическом положении шиной или гипсовой повязкой.

Первичный шов сухожилия

Первичный шов сухожилия применяют при оперативном рассечении сухожилия, при чистой резаной ране сгибателей в период до 24 ч после повреждения, при резаных ранах разгибателей в период до 48 ч.

Атравматичность метода, которая так необходима при операциях на сухожилиях, достигается следующим образом: употребляют очень острые ножи, стараются щадить ткани при захвате пинцетами освежённого края раны, кровь вытирают осторожно, периодически увлажняют обнажённые концы сухожилий тёплым изотоническим раствором хлорида натрия и т.п. (В.И. Розов).

Предложено множество различных способов наложения сухожильного шва. Все эти способы можно разбить на следующие группы:

• применение швов с нитями и узлами на поверхности сухожилия;

• применение внутриствольных швов с узлами и нитями на поверхности сухожилия;

• внутриствольные швы с узлами, погружёнными между концами сухожилий.

 

Для сухожильного шва обычно используют шёлк. Кетгут считают малопригодным для этих целей. Для пластических операций на сухожилиях используют металлическую проволоку; через 3 нед, когда происходит соединение концов сухожилия, проволоку обычно удаляют. Многие хирурги применяют капроновую нить.