Контроль артериального давления и гемодинамики

Одновременно с обеспечение вентиляции и оксигенации обеспечивают оптимальное поддержание уровня гемодинамики, достаточного для поддержания церебрального перфузионного давления (ЦПД) на уровне 50-60 мм рт.ст. Для обеспечения ЦПД, хорошей микроциркуляции и адекватного диуреза сердечное АД (САД) необходимо поддерживать не ниже 60 мм рт.ст., но и не выше 90 мм рт.ст., а уровень центрального венозного давления (ЦВД) в пределах 4-6 см вод.ст.

У больных с ЧМТ может отмечаться артериальная гипертензия в сочетании с бради- или тахикардией, что является следствием ишемии головного мозга. Для лечения гипертензии ни в коем случае нельзя применять вазодилататоры (произойдет увеличение объемакрови в черепной коробке, уменьшится ЦВД). Оптимально в этой ситуации использовать ß- и α-адреноблокаторы (естественно, если исключены другие причины гипертензии).

У детей с ЧМТ может развиваться артериальная гипотензия (САД менее 50 мм рт.ст.) в результате уменьшения объёма циркулирующей крови (ОЦК) (при кровопотере и дегидратации), снижении тонуса периферических сосудов (при спинальной травме, лечении барбитуратами, реже при сердечной недостаточности). Необходимо учитывать возможность кровотечения, влекущего падение преднагрузки, особенно у больных с политравмой (внутричерепное кровотечение вызывает гиповолемию лишь у новорожденных, т.к. швы черепа у них открыты). Учитываются аномалии постнагрузки, расстройства сердечного ритма, сократительную способность сердца.

У ребенка с нормальным АД снижение ОЦК можно заподозрить на основании следующих признаков: 1) нарушения микроциркуляции; 2) холодные конечности; 3) тахикардия без подъема температуры тела; 4) снижение диуреза без задержки мочи и повышением удельного веса мочи выше 1025; 5) ЦВД может быть низким или нормальным, а системное сосудистое сопротивление повышено.

Лечение гиповолемии и артериальной гипотензии следует начинать с инфузии коллоидов и кристаллоидов. Предпочтение отдается изоосмоляльным и слабогиперосмоляльным препаратам: 0,9% раствору натрия хлорида, сбалансированным солевым растворам типа «Трисоль». Синтетические коллоиды и препараты крахмала нужно применять в качестве средств стартовой инфузионной терапии (до 800 мл/сут) при профузных кровотечениях, тяжелом травматическом и геморрагическом шоке. Рекомендуемые дозы составляют 50-60 мл/кг/сут внутривенно медленно. Следует отметить, что у пострадавших с проникающими ранениями это может привести к усилению внутреннего кровотечения. Объем инфузионной терапии рассчитывается индивидуально с учетом физиологических потерь пациента.

При недостаточной эффективности инфузионной терапии для повышения церебрального перфузионного давления применяют симпатомиметики. Средние дозы допамина, при которых удаётся получить необходимый гипертензивный эффект, составляют 3-5мкг/кг, эпинефрина -0,15-0,05, норэпинефрина - 0,3-0,1 мкг/(кг/мин). Фенилэфрин, как правило, применяют вместе с допамином и используют в дозах 0,2-0,5 мкг/(кг/мин). Все симпатомиметики могут индуцировать полиурию (при условии купирования гиповолемии). Темп диуреза может увеличиваться в 2-5 раз и достигать 200-400 мл/ч; в этом случае необходимо соответствующее увеличение скорости инфузионной терапии - количество вводимых кристаллоидных растворов у отдельных больных может достигать 12-15 мл/кг/сут. В терапии ЧМТ не используют 20% раствор альбумина из-за высокого риска развития отека головного мозга.

Терапия артериальной гипотонии и остановка любого кровотечения должны предшествовать рентгенологическому исследованию и радикальной нейрохирургической операции, так как показатели систолического АД ниже 80 мм рт.ст. у взрослых связаны с плохим прогнозом.