Нормализация электролитного баланса и КЩС

Необходимо контролировать осмолярность и концентрацию натрия в плазме крови. Низкие значения осмолярности и концентрации натрия нужно корригировать в сторону повышения. Гипоосмоляльные растворы, в том числе 5% раствор глюкозы, в терапии пациентов с ЧМТ не используют. 10% раствор глюкозы не применяют в терапии острого периода ЧМТ.

Профилактика септических осложнений

Для профилактики лёгочных нарушений принципиально важно обеспечение проходимости трахеобронхиального дерева за счёт интубации. При продолжении ИВЛ более 3 сут., или при предположительной длительной ИВЛ (свыше 3 сут.) показана трахеостомия. Эффективным средством профилактики пневмоний служит использование специальных трахеостомических трубок с возможностью надманжеточной санации.

Основа терапии пневмоний - рациональная антибактериальная терапия с обязательной ротацией антибиотиков с учётом типичной внутрибольничной флоры (по результатам микробиологического мониторинга конкретного отделения реанимации). Недопустимо бесконтрольное использование антибиотиков широкого спектра действия. Тактику эскалационной и деэскалационной антибактериальной терапии выбирают на основании исходной выраженности гнойно-септических осложнений.

Лечение посттравматических менингитов основано на проведении адекватной антибактериальной терапии с учетом чувствительности установленного возбудителя. В тяжелых случаях допускается интратекальное введение современных противомикробных средств, разрешённых для эндолюмбального введения (ванкомицин и др.).

Борьба с пролежнями (камфара, ЛФК, валики). Каждые 2-3 часа следует менять положение больного с целью профилактики пролежней. Под пятки, крестец, лопатки и затылок - подкладывают резиновые круги, желательно использование противопролежневых матрасов.

Для предупреждения воспаления в глаза закапывают 20% раствор сульфацил-натрия. Веко фиксируют пластырем. При наличии ликвореи в носовые ходы 2-3 раза в сутки вдувают антибиотик.

 

Обеспечение необходимого объёма питания

Питание пациентов следует начинать не позднее 72 ч. после травмы, постепенно наращивая его объём, и к концу первой недели обеспечивая 100% калорической потребности (исходя из оценки-основного обмена) у пациентов, находящихся под действием миорелаксантов, и 140% -у остальных. Питание необходимо осуществлять как энтерально, так и парентерально, при этом питательная смесь должна содержать не менее 15% белков в пересчёте на калории. Устанавливают тонкокишечный зонд для предупреждения застоя в желудке и для простоты ухода. Преимущества энтерального питания перед парентеральным - меньший риск гипергликемии, меньший риск развития инфекции и меньшая стоимость.

Необходимо помнить и о профилактике стрессовых желудочно-кишечных кровотечений.

 

Симптоматическая терапия

5.1. При психомоторном возбуждении назначают седуксен, мепробамат (детям в возрасте 3-7 лет по 0,1-0,2 г 2-3 раза в день), фенибут (по 0,05-0,1 г 2-3 раза в день) и другие транквилизаторы.

5.2. При болях назначение аналгетиков - анальгина (0,5 г) или комбинированных препаратов типа пенталгина, седалгина, спазгама и др, финлепсина. В первые дни после травмы их принимают 3-4 раза в сутки, но вскоре становится достаточным их эпизодический прием при усилении головной боли. Традиционно аналгетики сочетают с димедролом (0,05 г 2-3 раза в день), супрастином (0,025 г 3 раза в день), тавегилом или другими антигистаминными препаратами.

5.3. Тревогу, возбуждение, внутреннее напряжение, нарушение сна непосредственно после травмы рассматривают как повод для назначения транквилизаторов мягкого действия - нозепама, рудотеля, реланиума. Полезно их вегетостабилизирующее действие. Обычно требуются малые дозы во второй половине дня или только на ночь. Вместе с тем следует помнить, что даже в этом случае у отдельных больных на фоне приема транквилизаторов возможно некоторое ухудшение самочувствия в виде усиления головокружения, атаксии. Поэтому иногда более предпочтительными являются мягкие расти­тельные седативные средства - валериана, пустырник. Нейролептики у больных с легкой ЧМТ используются в исключительных случаях, например, для купирования психотических состояний.

5.4. Для купирования вестибулярных нарушений, кроме упомянутых кавинтона и циннаризина, могут быть эффективно применены беллоид, беллатаминал, аэрон, беттасерк.

5.5. При рвоте (икоте) – этаперазин, церукал, галоперидол, метоклопрамид.

5.6. При гипертермии – вольтарен, аспизол и др.

5.7.  При наличии судорог в остром периоде в течение нескольких месяцев целесообразна противосудорожная терапия фенобарбиталом (2-5 мг/кг/сут. до 5 лет, старше 5 лет 2-3 мг/кг/сут.) или другими противосудорожными препаратами (карбамазепин 10-20 мг/кг, вальпроаты 20-40 мг/кг/сут.).

 

Меры по уходу

6.1. Важнейшее значение в лечении имеет правильный режим.

Длительность постельного режима, темпы активации и время возвращения к труду, как и при многих других заболеваниях, определяются самочувствием пациента, неврологиче­ским статусом, возрастом пострадавших, характером их труда и проявлениями сопутствующей патологии. При сотрясении головного мозга рекомендуется соблюдение постельного режима в течение нескольких дней (обычно 3-5). Пребывание в стационаре продолжается от 7 до 14 суток. Еще несколько дней может потребоваться для адаптации на амбулаторном этапе. В случае ушиба головного мозга и травматических кровоизлияний в зависимости от их тяжести постельный режим устанавливается на 3-4 недели, иногда и на более длительное время. Вместе с тем, некоторые формы этой более серьезной травмы с первых дней протекают при сравнительно благополучном самочувствии больных. В период постельного режима необходимо ограничить чтение и просмотр телевизионных программ. Последующая активизация больных должна проводиться осторожно с постепенным увеличением нагрузок.

6.2. Борьба с пролежнями и контрактурами.

6.3. При нарушении мочеиспускания – катетеризация.

6.4. Санация полости рта 2-3 раза в сутки.

6.5. Регуляция стула.

Метаболическая защита мозга

1. Коррекция энергетического обмена в структурах мозга

1.1. Антигипоксанты – тормозят мозговой метаболизм, способствуют приспособлению мозговых структур к дефициту формирования макроэргов и обеспечивают функцию нейронов. С этой целью назначаются седуксен, оксибутират натрия, пиридитол (энцефабол).

1.2.  Препараты стимулирующие энергетический метаболизм (ноотропы) – интенсифицируют утилизацию глюкозы и нормализуют окислительно-восстановительные процессы в пораженных зонах коры. К концу первой недели после травмы, а при ушибе головного мозга и его отеке с первых дней назначается пирацетам (ноотропил). В остром периоде препарат можно вводить внутривенно (20 % - 30-50 мг/кг/сут.), или внутрь (детям до 5 лет по 0,2 г 3 р/дн., старше 5 лет по 0,4 г 3 р/дн.), в течение 4-6 недель после травмы. Противопоказания: судорожный синдром, выраженное двигатель­ное возбуждение, гиперемия мозга. Нецелесообразно применение у больных с поражением стволовых образований, а также на фоне длительной глубокой седации.

Назначают также пикамилон, аминолон, пантогам, бемитил.

2. Антиоксиданты – направленные на купирование нарушений окислительных процессов за счет уменьшения свободнорадикального и перекисного окисления липидов: токоферол (Vit E) в/м 5% или внутрь 10%, налоксон, эмоксипин.

3. Препараты обладающие нейротрансмиттерным, нейротрофическим и нейромодуляторным действием: глицин (тормозной нейромедиатор), актовегин (солкосерил), церебролизин (мощный нейропротектор, нейромодулятор), диавитол (нейротрофический).

 4. Вазоактивные препараты разных фармакологических групп (улучшение микроциркуляции, повышение церебральной перфузии и оксигенации структур мозга): эуфиллин, циннаризин, стугерон, кавинтон, компламин, папаверин, сермион, трентал, актовегин и другие известные препараты. При их применении необходим учет индивидуальных реакций сосудистого тонуса, а также изменений мозговой и системной гемодинамики в це­лом. Улучшает кровообращение, особенно мозговое, и оказывает сосудорасширяющее действие циннаризин (стугерон). Его целесообразно назначать в остром периоде травмы и в течение последующих 2-3 недель. В зависимости от возраста препарат дозируется по 0,01-0,25 г (1/2-1 таблетка) и дается 2-3 раза в день. Рекомендуется назначать также эуфиллин - он не только улучшает мозговое кровообращение, но и способствует уменьшению отека мозга, снижает внутричерепное давление. Препарат назначается внутрь (детям дошкольного возраста по 0,03-0,05 г 2 раза в день, старшим школьникам по 0,05-0,1 г; в мышцу вводят 0,5-1 мл 24 % раствора; в микроклизме - 0,1-0,2 г на 20 мл теплой воды). В отдельных случаях можно назначать теоникол - компламин (0,075-0,15 г. 2-3 раза в день). Следует учесть, что некоторые вазоактивные средства (никотиновая кислота, папаверин) в условиях затрудненного венозного оттока могут усиливать головные боли. В этой ситуации эффективны эуфиллин, кавинтон, кофеин. Тем не менее, их длительное назначение всем категориям больных, особенно с СГМ, без дополнительных на то оснований нецелесообразно.

 

Гемостатическая терапия

Гемостатическая терапия проводится при ушибе мозга, субарахноидальном и паренхиматозном кровоизлияниях. Эпидуральные и субдуральные кровоизлияния требуют срочного оперативного вмешательства с трепанацией черепа, остановкой кровотечения и удалением гематомы. В таких случаях для повышения свертываемости крови назначают викасол (суточная доза в зависимости от возраста 0,005-0,015 г на 2-3 приема в течение 3-4 дней), аскорутин (по 1/3-1 таблетке 2 раза в день в течение 7-10 дней), кальция хлорид (10 % раствор по чайной - столовой ложке 3-4 раза в день). В случаях травматического кровотечения, сопровождающегося повышением фибринолиза, хороший эффект дает эпсилон-аминокапроновая кислота (внутрь из расчета 0,1 г/кг; суточная доза до 10-12 г на 4-6 приемов). Для более быстрого эффекта ее можно вводить внутривенно (5 % раствор по 50-100 мл). При назначении данного препарата необходимо контролировать фибринолитическую активность крови и содержание в ней фибриногена. Дицинон в/в или в/м.

Антиферментные препараты (для купирования фибринолиза): контрикал (трасилол) в дозе 1000-3000 ЕД/кг в сутки, курсом до 5-7 дней, гордокс, овамин.

При субарахноидальных кровоизлияниях добавляют препараты блокирующие Сa каналы: нимотоп, коринфар.

На исходе острого периода травмы при явлениях астении применяют курс тонизирующих препаратов (адаптогенов) - элеутерококка, пантокрина, женьшеня и общеукрепляющие средства - фитин или кальция глицерофосфат (по 0,05-0,25 г 3 раза в день), липоцеребрин (по 0,05-0,15 г 3 раза в день).