КТ признаки тенториального и затылочного вклинений.

Внедрение в клиническую практику открывает принципиально новые возможности в изучении механизмов дислокационных процессов при травматическом сдавлении мозга. КТ позволяет не только определить локализацию, характер и объем патологического субстрата, но и судить (благодаря своей высокой разрешающей способности) о динамике тонких изменений желудочковой системы и цистернальных пространств.

С помощью динамических КТ-исследований отмечено, что различные этапы тенториального и затылочного вклинений имеют характерные признаки и независимо от кон­кретной причины сдавления мозга - соответствуют определённой фазе клинического течения травматического процесса.

В фазе клинической субкомпенсации, характеризующейся удовлетворительным общим состоянием больного, ясным сознанием, отсутствием дислокационной симптоматики, на КТ отмечается нормальное состояние желудочковой системы, цистерн основания мозга или лишь первые признаки их начальной деформации: сужение просвета охватывающей цистерны до 2 мм (норма не менее 3-4 мм) и сближение плоскостей ее латеральных отделов; появление выпячивания в полости супраселлярной цистерны, обусловливаемое сме­щением крючка гиппокампа.

В фазе умеренной клинической декомпенсации, характеризующейся среднетяжелым или тяжелым общим состоянием больного, признаками выраженной внутричерепной гипертензии, нарастанием или появлением новых очаговых симптомов выпадения или раздражения, начинает определяться дислокационная симптоматика. На КТ отмечается умеренное сужение желудочковой системы и подоболочечных пространств. У четвертой части больных с оболочечными гематомами и очагами размозжениями выявляется выраженное смещение срединных структур (более 6-7 мм) и начинающееся развитие дислокационной гидроцефалии. Этому соответствует усугубление общемозговой и стволовой симптоматики с приближением ее к границам фазы грубой клинической декомпенсации. Отмечается более выраженное смещение крючка гиппокампа в супраселлярную цистерну.

В зависимости от того, с какой стороны, и в какую часть охватывающей цистерны (переднюю или заднюю) происходит внедрение гиппокампа, отмечаются компьютерно-томографические признаки ротации ствола мозга в соответствующем направлении. На томограммах этому соответствуют сближение латерального отдела охватывающей цистерны с III желудочком на стороне сдавления при расхождении их на противоположной стороне и наоборот. Весьма важна возможность обратного развития возникших деформаций желудочковой системы, и подоболочечных пространств в ответ на интенсивную противоотёчную терапию или оперативное вмешательство.

При быстро прогрессирующем сдавлении мозга может произойти полулунное сплошное вклинение вдоль всей полуокружности среднего мозга. Затем следует смещение среднего мозга и моста в противоположную сторону и прижатие ножки мозга к намету мозжечка, чему на КТ соответствует исчезновение пространства крыла охватывающей цистерны и боковой цистерны моста с противоположной от супратенториального сдавления стороны. Гомолатеральная часть охватывающей цистерны и боковая цистерна моста при этом могут не измениться или даже, как ни парадоксален этот факт, расширяться. Такой вид деформации часто совпадает с переходом фазы умеренной декомпенсации в фазу грубой клинической декомпенсации.

В фазе грубой декомпенсации на фоне глубокого оглушения, сопора или комы проявляется грубая стволовая дислокационная симптоматики с нарушениями жизненно важных функций. При дальнейшем нарастании внутричерепной гипертензии смещенная под намет часть извилины гиппокампа внедряется субтенториально, отдавливая мост мозга вниз и в противоположную сторону. Если такое смещение сопровождается давлением мозга на намет мозжечка, мост приближается к спинке турецкого седла и скату черепа, а миндалины мозжечка дислоцируются вниз, вызывая сдавление ствола мозга в большом затылочном отверстии. В самой последней стадии тенториального вклинения возникает столь грубая деформация охватывающей цистерны, что она на КТ не визуализируется из-за заполнения ее полости смещенными образованиями мозга. На КТ не выявляется и супраселлярная цистерна (полость представляется грубо деформированной), просвет которой тампонируется каудально смещенными гипоталамусом, крючком гиппокампа, прямыми извилинами лобной доли.

Сдавление водопровода мозга в результате нисходящего тенториального вклинения приводит к нарушению ликвороциркуляции и развитию гидроцефалии, особенностью которой является ее возникновение только при выраженном смещении желудочковой системы. Затруднения ликвороциркуляции при дислокационной гидроцефалии усугубляются перегибом водопровода мозга и каудального отдела III желудочка.

Описанные деформации желудочковой системы и подоболочечных пространств характерны для боковой дислокации мозга. При двухсторонней, либо срединной локализации объемных травматических субстратов, а также при генерализованном отеке или гиперемии с диффузным увеличением мозга нередко отмечается аксиальное смещение мозга с деформацией ствола в каудальном направлении. На КТ этому соответствует резкое симметричное сужение желудочковой системы и цистернальных пространств, вплоть до полного их исчезновения.

 

Приложение 9