Осложнения в остром периоде ЧМТ

 

Нарушения водного баланса:

Несахарный диабет (НД) - гиперосмолярный синдром на почве недостаточной секреции антидиуретического гормона, обычно обусловлен гипофизарными и гипоталамическими расстройствами, но может возникнуть вследст­вие ЧМТ и нейрохирургического вмешательства. Характерные симптомы: полиурия, прогрессирующая дегидратация, гипернатриемия. Диурез увеличен, осмоляльность мочи непропорционально низка по сравнению с осмоляльностью сыворотка крови, которая выше нормальной из-за потери воды (превыша­ет 300 мосм/л), удельная плотность мочи ниже, чем 1,002-1,003.

При терапии несахарного диабета необходимо строгое соблюдение ба­ланса между вводимой жидкостью и потерями, чтобы избежать перегрузки ор­ганизма жидкостью. За час больной должен получать базисную инфузию, плюс три четверти потерь с мочой за предыдущий час. Для заместительной инфузии наиболее часто используется сочетание 0,45% раствора NaCI и 5% глюкозы. Необходим постоянный контроль уровня глюкозы крови, так как гипергликемия может вызывать осмодиурез.

В случае, когда диурез превышает 300 мл/час по меньшей мере в течение двух часов, следует прибегнуть к назначению вазопрессина (АДГ) или десмопрессина. Используют водный раствор вазопрессина, титруемый постоянно внутривенно. Начальная лоза АДГ составляет 0,5 мЕД/кг/час, с последующим увеличением дозы на 0,5 мЕД/кг/час каждые 30-60мин до получения желаемого эффекта. Терапия контролируется не толькоклиническим наблюдением, но и тщательным мониторингом артериального давления (АД), центрального венозного давления (ЦВД), ежечасным определением натрия плазмы и ее осмолярности. Поскольку АДГ обладает коротким периодом действия, он вводится частыми болюсными внутривенными инъекциями или, что более аде­кватно, путем постоянной инфузии. Аналог АДГ длительного действия, дезамино-8-D-аргинина вазопрессин (десмопрессин, DDAVP) обычно используется вне ОИТР для продолжительного лечения.

Синдром повышенной секреции антидиуретического гормона (АДГ) - может развиваться вследствие различной патологии головного мозга и приводит к повышенной секреции АДГ, что сопровождается повышенной почечной экскрецией Na (>20 ммоль/л) несмотря на гипонатриемию и, соответственно, гипоосмоляльность. Осмоляльностьмочи по сравнению с осмоляльностью сы­воротки - высокая. В случаях выявления гипонатриемии, натрийуреза, олигоурии больным ограничивают поступление жидкости на 50% от физиологиче­ской потребности (при нормальном или повышенном внутрисосудистом объе­ме). Не следует применять «профилактического» ограничения жидкости у больных с черепно-мозговой травмой, необходим индивидуальный подход, имеются показания для мониторинга ЦВД с целью оценки волемии. Если гипонатриемия тяжелая (< 110-115 ммоль/л), то следует назначить гипертонический раствор NaCI (3-5%) и фуросемид. Опасаться быстрой коррекции гипонатриемии|, так как это чревато демиелинизацией моста мозга.

Гнойно-септические осложнения:

Посттравматический гнойный менингит - воспаление оболочек головного мозга при открытой ЧМТ; инфекция обычно распространяется контактным путем, может быть и следствием нарушения асептики при нейрохирургических манипуляциях. Чаще развивается в первые 2 недели после ЧМТ. Характерно быстрое проявление менингеального синдрома (головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, светобоязнь). Начальными симптомами могут быть резкий озноб, гипертермия до 39-40°С в сочетании с брадикардией и изменениями психики (возбуждение или заторможенность, галлюцинации, негативизм и т.п.). У детей раннего возраста преобладает рвота, судорожный синдром, срыгивание, гипертермия. Ведущим методом ди­агностики является люмбальная пункция.

Абсцесс головного мозга - обычно возникает при проникающих повреждениях. Главная причина поздняя или ранняя, но не радикальная обработка мозговой раны.

Пневмония - наиболее частое легочное осложнение ЧМТ, частота при тяжелой ЧМТ может достигать 80-90% и являться одной из непосредственных причин смерти. При тяжелой ЧМТ легочной кровоток замедляется в 2-3 раза, открываются шунты и нарушается вентиляционно-перфузионное соотношение. В легких уже в первые минуты после травмы возникают спазмы мелких сосу­дов, нарушения проницаемости сосудистой стенки, отек паренхимы легких, все это ведет к ухудшению функциональных показателей и является хорошей сре­дой для развития инфекции. Нельзя не учитывать и аспирационный синдром, имеющий место у большинства больных с ЧМТ в бессознательном состоянии.