Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (К 58) – функциональное кишечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт ассоциируется с дефекацией, при отсутствии органических, системных и метаболических заболеваний

         Анамнез

Перинатальное гипоксическое поражение ЦНС, родовые травмы, натальные спинальные травмы, нарушение режима и качества питания, глистные инвазии, нерациональное использование лекарственных средств, эмоциональное перенапряжение, стрессовые ситуации, депрессия, чувство тревоги, гиподинамия.

     Клинические признаки  

· Рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт не менее 3 дней в месяц, которая уменьшается после дефекации и ассоциируется с изменением частоты стула и/или изменением его внешнего вида

· Вышеназванные симптомы должны наблюдаться не менее 3 последних месяцев с начала проявлений в течение 6 месяцев перед диагностикой

· Подтверждающие критерии: ненормальная частота стула – более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю; неправильная форма стула – шероховатый/твердый стул, расслабленный/ водянистый стул, натуживание при дефекации, безотлагательность или чувство неполного опорожнения кишечника, выделение слизи и вздутие.

· Отсутствие симптомов тревоги: лихорадки, выраженной интоксикации, крови в рвоте и кале, немотивированного похудания, боли в ночное время, анемии, лейкоцитоза, ускорения СОЭ

Варианты СРК

• СРК с запором: твердый или шероховатый стул ≥ 25% и кашицеобразный или водянистый стул ≤ 25% из числа опорожнений кишечника
• СРК с диареей: кашицеобразный или водянистый стул ≥ 25% и твердый или шероховатый стул ≤ 25% из числа опорожнений кишечника
• Смешанный СРК: твердый или шероховатый стул ≥ 25% и кашицеобразный или водянистый стул ≥ 25% из числа опорожнений кишечника
• Неклассифицированный СРК: недостаточность выраженность отклонений консистенции стула для вышеприведенных субтипов

Примечание: Бристольская шкала формы стула идентифицирует запор как типы 1 (отдельные твердые глыбки подобно орехам) и 2 (имеющий форму колбаски, шероховатый), а диарею как типы 6 (пушистые комочки с рваными краями, кашицеобразный стул) и 7 (водянистый, никаких твердых частей, полностью жидкий).

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ

Аутоиммунный гепатит (К 73) – прогрессирующее воспалительное заболевание печеночной ткани неизвестной этиологии, характеризующееся наличием различных  антител разной специфичности в сыворотке крови и гипергаммаглобулинемией

       Факторы риска

Отягощенная наследственность по аутоиммунным заболеваниям, HLA А1, В8, DR3, DR4; B14, DR3, C4A-DQ, сочетание с другими аутоиммунными болезнями (гемолитическая анемия, тиреоидит, неспецифический язвенный колит, синдром Шегрена и др.).

       Клинические признаки

 

· астеновегетативный синдром: общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость.

· диспептический синдром: тошнота, может быть рвота, снижение и избирательность аппетита, метеоризм, неустойчивый стул.

· синдром хронической интоксикации

·  синдром холестаза: иктеричность кожи и склер, могут быть кожный зуд и расчесы на коже.        Печеночные знаки: сосудистые звездочки, ксантомы, пальмарная эритема.

· геморрагический синдром: единичные экхимозы, петехии, положительный симптом жгута, носовые кровотечения).

· болевой синдром: разлитого характера (при выраженной гепатомегалии), в правом боку, могут быть колющие боли при физической нагрузке.

• гепатолиенальный синдром: увеличение и уплотнение печени, может отмечаться спленомегалия.
• артралгии.

       Лабораторные критерии

• Аутоиммунный печеночный профиль: антинуклеарные антитела (ANA), антитела к микросомам печени и почек (LKM), антитела к гладкомышечным клеткам (SMA), растворимым печеночным (SLA) и печеночно-панкреатическим (LP) антигенам, асиалогликопротеиновым рецепторам (печеночному лектину) и антигенам плазматической мембраны гепатоцитов (LM). Антимитохондриальные антитела (АМА) отсутствуют.
• Биохимический анализ крови: синдром цитолиза - увеличение АЛАТ, АСАТ, ЛДГ 4,5, билирубина общего и прямого, глутамилтрансферазы, глутаматдегидрогеназы, фруктозомонофосфатальдолазы; синдром печеночно-клеточнойнедостаточности -  положительные нагрузочные пробы – бромсульфалеиновая, вофавердиновая и антипириновая пробы, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, уменьшение концентрации комплемента, фибриногена, ПТИ, проакцелерина, проконвертина, тромбопластина, холинэстеразы, холестерина; мезенхимально-воспалительный синдром - тимоловая проба, сулемовая проба, гипериммуноглобулинемия (Ig А, Ig G, Ig М), оксипролин белковой плазмы крови, оксипролин свободный в моче, проколлаген-Ш-пептид, гаптоглобин; синдром холестаза - увеличение уровня в крови щелочной фосфатазы, холестерина, желчных кислот, конъюгированного билирубина, нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы, в моче – желчные пигменты (билирубин), в кале уменьшается или исчезает стеркобилин.

Инструментальные критерии

· Абдоминальное УЗИ: увеличение размеров печени, диффузные изменения в паренхиме печени, неоднородность структуры.

· Компьютерная томография: позволяет получить информацию о плотности, гомогенности печеночной ткани.

· Реогепатография: снижение кровотока в печени.

· Пункционная биопсия печени: Степень активности (воспалительная инфильтрация, некроз гепатоцитов): наличие гистиолимфоцитарной инфильтрации и склероза портальных трактов, дистрофия гепатоцитов при сохранной пограничной пластинке и отсутствии некрозов гепатоцитов при хроническом персистирующем гепатите; распространение воспалительного инфильтрата за пределы портального тракта, разрушение пограничной пластинки и некрозы гепатоцитов при хроническом активном гепатите; воспалительные инфильтраты и очаги некроза гепатоцитов, сосредоточенные изолированно в дольках печени и без связи с портальными трактами при хроническом лобулярном гепатите. Стадия (степени фиброза): 0 – отсутствие фиброза, 1 – перипортальный фиброз, 2 – порто-портальные септы, 3 – порто-центральные септы, 4 – цирроз.

· Эластометрия печени: установление степени фиброза печени без пункции.

 

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени (К 74)  – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, протекающее с поражением паренхиматозной и интерстициальной ткани органа с некрозом и дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией и диффузным разрастанием соединительной ткани, нарушением архитектоники органа и развитием той или иной степени недостаточности функции печени.

Анамнез

Парентеральные вирусные гепатиты В, С и D, хроническая интоксикация алкоголем, болезни желчных путей, застойная недостаточность сердца, различные химические и лекарственные интоксикации, генетически обусловленные нарушения обмена веществ (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, недостаточность a₁–трипсина), флебопортальный цирроз, первичный билиарный цирроз.

 Клинические признаки

 

· астеновегетативный синдром: общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, нарушение сна, раздражительность.

· диспептический синдром: тошнота, рвота, снижение аппетита, метеоризм, диарея.

· похудание

· гепатомегалия: увеличение печени с уплотнением и деформацией ее поверхности (узловая поверхность органа), край печени заострен, равномерное умеренное увеличение обеих долей печени, в последующем преобладает увеличение левой доли.

· болевой синдром: Боль в животе или чувство тяжести в правом подреберье.

· Желтуха, зуд кожи.

· Печеночные знаки: сосудистые звездочки, ксантомы, пальмарная эритема, скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке, гинекомастия у мужчин.

· портальная гипертензия: желтуха, асцит, периферические отеки, внешние венозные коллатерали, варикозно-расширенные вены пищевода, желудка, кишечника, в том числе двенадцатиперстной кишки с возможным кровотечением, гепатолиенальный синдром с гиперспленизмом (лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией) и увеличением клеточных элементов в костном мозге

 

 

           Лабораторные критерии

· Общий анализ крови: лейкопения тромбоцитопения, анемия.

· Биохимический анализ крови: гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, повышение активности аминотрансфераз, гипербилирубинемия за счет конъюгированной фракции, снижение протромбинового индекса, других показателей свертывающей системы крови.

· Иммунограмма: повышение уровня IgA, IgM и IgG, обнаружение антимитохондриальных антител (фракции М–2 и М–9) при первичным билиарном циррозе.

    Инструментальные критерии

· Абдоминальное УЗИ: увеличение размеров печени и селезенки, изменение плотности их паренхимы, визуализируется наличие узлов и распространенность процесса, признаки портальной гипертензии.

· Компьютерная томография: позволяет получить информацию о плотности, гомогенности печеночной ткани; хорошо улавливаются даже небольшие количества асцитической жидкости.

· Радионуклидное исследование с ¹⁹⁷Au ^{и 99 m} Tc: диффузное снижение поглощения изотопа в печени.

 

· Ангиографическое исследование: целиакография и спленопортография. Визуализация сосудов и определение степени развития портальной гипертензии.

· Пункционная биопсия печени: диффузный фиброз печени, разрастание узлов регенерации (по микронодулярному, макронодулярному и смешанному типу), нарушение архитектоники печеночной дольки.

· Эластометрия печени: установление степени фиброза и формирование цирроза печени без пункции.

· Лапароскопия: позволяет получить дополнительные сведения о состоянии органов брюшной полости и сосудах.

НЕФРОЛОГИЯ

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Нефротический синдром (N 04) - врожденный или приобретенный клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся первичной массивной протеинурией более 3 г/л, гипопротеинемией, гипоальбуминемией, диспротеинемией, гиперлипидемией, гиперхолестеринемией и распространенными отеками вплоть до анасарки

        Факторы риска

Частые ОРВИ, наличие аллергии, очаги хронической инфекции, генетическая предрасположенность

         Клинические признаки

· распространенные отеки вплоть до анасарки

· интоксикационный синдром: слабость, вялость, снижение аппетита, бледность кожи;

· редкое мочеиспускание;

· боли в области проекции почек.

 

     Лабораторные критерии

• Общий анализ мочи: протеинурия более 3 г/л;
• Общий анализ крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия;
• Биохимический анализ  крови: гипоальбуминения (ниже 40-30 г/л), диспротеинемия, общий белок ниже 60 г/л, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия;

 

     Инструментальные критерии

• УЗИ почек:  увеличение размеров почек, нарушение эхоплотности
• Биопсия почек: для дифференциальной диагностики, при стероидрезистентном нефротическом синдроме и определения морфологического варианта нефрита.