Острый панкреатит (К 85) - воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами

       Анамнез

Вирусные инфекции, тупая травма живота, обструктивные нарушения с повышением давления в панкреатических протоках (при патологии общего желчного протока, Фатерова соска, двенадцатиперстной кишки, гепатобилиарной системы), дисметаболические причины (гиперкальциемия), острые нарушения кровообращения, токсические и медикаментозные поражения, аллергические реакции (пищевые, на фоне вакцинации).

 

      Клинические признаки

 

· болевой синдром: интенсивные, глубокие, пронизывающие, длительные с локализацией в эпигастрии или области пупка, с иррадиацией в левое подреберье, в левое плечо и лопатку, левую поясничную область, иногда опоясывающие. Боли провоцируются погрешностью в диете, облегчаются в положении сидя, лежа на животе, на левом боку. Типичные болевые точки: зона Шоффара, точки Мейо-Робсона, Де-Жардена и Кача.

· диспепсический синдром: чувство тяжести в эпигастрии, отрыжка, метеоризм, тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения. Стул обычно задержан, вздутие живота.

· интоксикационный синдром:   возможенсубфебрилитет, развитие коллаптоидного состояния.

     Лабораторные критерии

 

· Общий анализ крови: лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом влево, возможно ускорение СОЭ.

· Биохимичесикй анализ  крови: увеличение содержания ферментов поджелудочной железы в крови (амилаза, липаза, трипсин).     При панкреонекрозе – гипоальбуминемия, повышение α-глобулинов, гиперлипидемия, гипергликемия, глюкозурия, гипокальциемия, протеинурия.

      Инструментальные критерии

 

· Абдоминальное УЗИ: диффузное увеличение размеров железы, гипоэхогенность паренхимы, нечеткая визуализация контуров (неровный прерывистый контур).            

· Томография (компьютерная, магнитно-резонансная):  изменение размеров поджелудочной железы, неровность контуров, неоднородность, наличие кист.

· ФЭГДС: возможно выявление папиллита, лимфостаза в двенадцатиперстной кишке (симптом «манной крупы»), эрозий в постбульбарном отделе.

 

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит (К 86.1) – воспалительно-дегенеративное заболевание поджелудочной железы продолжительностью более 6 месяцев

       Анамнез

Перенесенный острый панкреатит, генетическая предрасположенность, тупая травма живота, предшествующее токсическое и медикаментозное воздействие - кортикостероиды, сульфаниламиды, фуросемид, 6-меркаптопурин, азатиоприн и др. цитостатики, фуросемид, эстрогены, тетрациклин, вальпроевая кислота, пентамидин, фосфором, мышьяком, солями тяжелых металлов, отягощенный аллергоанамнез соединительной ткани, хронические заболевания других органов ЖКТ.

 

     Клинические признаки

 

· болевой синдром: приступообразный характер с локализацией в левом подреберье, иногда опоясывающие с иррадиацией влево, в левое плечо. Возможно постоянное бесприступное течение с постоянными болями Типичные болевые точки: зона Шоффара, точка Мейо-Робсона, зона Гротта, положительный симптом Кача.

· диспепсический синдром: приступ болей сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения. Симптом недостаточности пищеварения – учащенный стул до 3-4 раз в сутки, умеренно разжиженный, вздутие живота, урчание. Стул зловонный, обильный, иногда жирный.

· интоксикационный синдром: снижение аппетита, ухудшение самочувствия.

 

      Лабораторные критерии

· Биохимический анализ  крови: во время приступа – увеличение содержания ферментов поджелудочной железы в крови (амилаза, липаза, трипсин).

· Провокационные тесты:  метод амилазных кривых в ответ на двойную нагрузку глюкозой – гиперамилаземия может появляться на первую нагрузку глюкозой или на вторую с последующим снижением активности фермента к концу исследования. Оба варианта гиперамилаземии встречаются при воспалительных процессах в железе. Понижение активности амилазы после обеих нагрузок глюкозой свидетельствует об истощении функциональных возможностей поджелудочной железы. Прозериновый тест выявляет гиперамилазурию у детей после провокации прозерином.

· Копроскопия:  визуально кал блестит, вязкий, «прилипает к горшку». Микроскопически определяется повышенное содержание нейтрального жира, жирных кислот, мышечных волокон, амилорея чаще в небольшом количестве.

· ИФА с моноклональнами антителами: снижение активности эластазы-1 в кале (норма 200 мкг/г).

 

          Инструментальные критерии

· Абдоминальное УЗИ: диффузное или локальное увеличение размеров железы, изменение эхоплотности паренхимы в виде гиперэхогенности, возможно чередование участков гипер- и гипоэхогенности, неровность (размазанность) контуров. Могут выявляться кистозные образования.

· Томография (компьютерная, магнитно-резонансная): изменение размеров и структуры поджелудочной железы, наличие кист, очагов некроза и обызвествления. Применение этих методов показано при наличии кистозных образований, подозрении на аномалии железы и опухоли.

· Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография: деформация и диффузное расширение протока, имеющее неправильный четкообразный вид («цепь озер»), камни и стриктуры панкреатического протока.

 

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Язвенный колит (К 51) - хроническое воспалительное заболевание толстой кишки неизвестной, возможно аутоиммунной этиологии, характеризующееся язвенно-некротическими изменениями ее слизистой оболочки, рецидивирующим или непрерывным течением

 

       Анамнез

Возможны предшествующие инфекции, пищевая аллергия (к белкам коровьего молока), стрессовые ситуации на фоне генетической предрасположенности – наличие генов HLA II класса (DR3, DR2). Длительное течение гемоколита (свыше 3 месяцев) при отрицательных результатах повторных исследований кала на патогенную флору и отсутствии эффекта от антибактериальной терапии.

 

     Клинические признаки

· примесь крови и слизи в оформленном стуле.

· диарея в виде жидкого стула от 3-5 до 15-20 раз в сутки, который нередко приобретает вид зловонной кровавой массы со слизью и гноем.

· схваткообразные боли в левой половине живота или по всему животу, тенезмы, связанные с дефекацией.

· астенический синдром: снижение аппетита, повышение температуры тела.

· задержка физического развития: потеря в массе тела, возможна задержка роста.

· аутоиммунные осложнения или внекишечные проявления НЯК (4%): узловатая эритема, артралгии, первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный тиреоидит, пиодермия.

      Лабораторные критерии

 

· Общий анализ крови: гипохромная анемия I-III степени, увеличивается СОЭ от 20 до 60 мм/час, лейкоцитоз со сдвигом влево.

· Биохимия крови: диспротеинемия: гипоальбуминемия, повышение α1-, α2-, γ-глобулинов; наличие СРБ, повышение уровня сиаловых кислот.

· Копрограмма: эритроциты, лейкоциты, слизь.

     Инструментальные критерии

· Ректороманоскопия: гиперемия и отечность слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка, контактная кровоточивость, наличие неглубоких неправильной формы эрозий и язв, покрытых фибрином и гноем. Между язвами возможны полиповидные разрастания различной величины и формы.

· Колонофиброскопия: аналогичные изменения в вышележащих отделах, недоступных для ректоскопа.

· Ирригография:  ускоренное заполнение контрастом измененного участка кишки, свободное перемещение контраста при перемене положения тела, характерно изменение гаустрации, а в поздние сроки – исчезновение гаустр. 

· Биопсия слизистой толстой кишки:  гиперемия, наличием язв с гнойным отделяемым, воспалительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки, нарушение конфигурации крипт, уменьшение бокаловидных клеток.

· Виртуальная колоноскопия: с помощью компьютерной томография выявление полипов и других новообразований толстой кишки

· Видеокапсульная эндоскопия: оценка состояния слизистой оболочки тонкого и толстого кишечника

 

БОЛЕЗНЬ КРОНА

 

Болезнь Крона (К 50) - неспецифическое воспалительное поражение различных отделов ЖКТ неизвестной этиологии, характеризующееся сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов и глубоких продольных язв, нередко сопровождающееся осложнениями

             Факторы риска

Генетическая предрасположенность – наличие генов HLA II класса (DR1, DRw5), особые клоны В-лимфоцитов V₁₃₄ и Villa. Предрасположенность к воспалительным заболеваниям кишечника (НЯК и БК) определяют локусы 12p13.2, 12q24.1, 7q22 и 3p21.2

              Клинические признаки

· при тонкокишечной форме: аппендицитоподобный характер болей в сочетании с синдромом мальабсорбции.

· при толстокишечной форме: схваткообразные боли в животе, возникающие после еды и перед дефекацией, диарея (кашицеобразный жидкий стул до 10 раз в сутки; кровянистый стул при поражении нисходящей и сигмовидной кишки). При толстокишечном варианте первыми клиническими симптомами могут быть либо кишечные проявления, либо внекишечные симптомы (узловатая эритема, васкулит, артралгии, коньюнктивит, увеит).

· при перианальной локализации: отек складок кожи вокруг сфинктера, трещины и изъязвления самого сфинктера, свищи, параректальные абсцессы.

· общие симптомы при всех формах: боли в животе, диарея, лихорадка, снижение массы тела.

 

     Лабораторные критерии

· Общий анализ крови: гипохромная анемия I-III степени, увеличивается СОЭ от 20 до 60 мм/час, лейкоцитоз со сдвигом влево.

· Биохимический анализ  крови: диспротеинемия: гипоальбуминемия, повышение α1-, α2-, γ-глобулинов; наличие СРБ, повышение уровня сиаловых кислот.

· Копрограмма: при поражении тонкого кишечника синдром мальабсорбции (стеаторея, амилорея, креаторея)

     Инструментальные критерии

· Колонофиброскопия: сегментарное и трансмуральное воспалительное поражение кишечника с четкой границей между измененными и неизмененными участками, бугристость слизистой оболочки (булыжная мостовая), гиперемия, отсутствие или умеренная кровоточивость, продольно расположенные язвы-трещины, проникающие в мышечный и субсерозный слой, наличие стриктур и свищей.

· ФЭГДС: возможны изменения, аналогичные данным колонофиброскопии.

· Биопсия слистой оболочки кишки: при гистологическом исследовании воспаление распространяется на все слои кишечной стенки (в наибольшей степени поражается подслизистый слой и в наименьшей – слизистая оболочка). Преобладает лимфоцитарная инфильтрация, определяется большое количество лимфоидных фолликулов в собственном слое слизистой оболочки. Патогномонично выявление подслизистых саркоидных гранулем, содержащих гигантские клетки Пирогова-Лангерганса, которые встречаются в 50% случаев БК. При этом сохраняется архитектоника крипт, нормальное содержание бокаловидных клеток.       

· Ирригография: сегментарность поражения, сужение кишки, часто формирование стеноза кишки. 

· Виртуальная колоноскопия: с помощью компьютерной томография выявление полипов и других злокачественных изменений толстой кишки

· Видеокапсульная эндоскопия: оценка состояния и выявление патологических изменений слизистой оболочки тонкого и толстого кишечника