Техника выполнения пиелолитомии, резекции почки.

Показания: мочевые камни, инородные тела, расположенные в лоханке. Больной находится на здоровом боку на валике. Техника: разрезом по Бергману—Израэлю обнажают почку. Выведенную в рану почку поворачивают задней поверхностью к хирургу. На поверхности почечной лоханки рассекают жировую ткань по направлению от ворот к мочеточнику и раздвигают ее в стороны. На заднюю стенку лоханки, не прошивая ее насквозь, накладывают две шелковые держалки, между которыми ее рассекают в сторону мочеточника и в сторону почки. Во избежание ранений задней лоханочной артерии разрез не следует доводить до задней губы синуса почки. Края разреза раздвигают маленькими тупыми крючками -лопаточками и извлекают корнцангом из лоханки камень. Разрез лоханки зашивают тончайшими кетгутовыми узловыми швами на круглой игле. Линию шва укрепляют подшиванием жировой ткани Если стенка лоханки изменена и не удерживает швов, отсепаровывают с задней поверхности почки полоску собственной капсулы и укрепляют ее швами вдоль линии разреза. После закрытия раны лоханки почку укладывают на место и подводят резиновый дренаж, чтобы предупредить последствия неизбежного в первые дни просачивания мочи через шов.

Резекция почки. Показания: туберкулез, эхинококк, закрытые травмы, огнестрельные ранения. Доступом по Федорову обнажают почку. Ножку почки зажимают эластическим жомом или пальцами. Ножом производят клиновидное иссечение в пределах здоровой ткани поврежденного или пораженного процессом участка или полюса почки. Кровоточащие сосуды обшивают тонкой кетгуговой ниткой и перевязывают. Два получившихся в результате иссечения лоскута почки сводят пальцами до соприкосновения и сшивают редкими узловатыми кетгутовыми швами, захватывая собственную капсулу почки во избежание прорезывания швов. Закрытие раны почки после резекции с целью более надежного гемостаза можно производить с помощью свободного лоскута мышцы, взятой из края операционной раны. Мышцу вкладывают в рану почки и соединяют края разреза швами через собственную капсулу. Почку укладывают в ее ложе, подводят дренаж и послойно зашивают операционную рану.

 

63. Топографическая анатомия малого таза(костно-связочная основа, границы входа и выхода в малый таз, деление малого таза на "этажи").

Малый таз представляет собой полость цилиндрической формы, ограниченную стенками малого таза и имеющую верхнее и нижнее отверстия. Верхнее отверстие представлено пограничной линией. Нижнее отверстие ограничено сзади копчиком, сбоку — крестцово-бугорными связками, седалищными буграми, нижними ветвями седалищных костей, нижними ветвями лобковых костей и спереди — лобковым симфизом. Полость малого таза принято делить на три отдела (этажа): I — cavum pelvis peritoneale, II — cavum pelvis subperitoneale, III — cavum pelvis subcutaneum. Париетальная тазовая фасция, покрывает пристеночные мышцы полости таза: грушевидная, внутренняя запирательная, копчиковая, а также мышцы, образующие дно малого таза: мышца поднимающая задний проход, глубокая поперечная мышца промежности. Эта фасция сращена с нижними ветвями лобковых и седалищных костей. На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы, от симфиза до седалищной ости, париетальная тазовая фасция, утолщаясь, образует сухожильную дугу, от которой берет начало мышца поднимающая задний проход. Париетальную фасцию, покрывающую эту мышцу сверху, называют верхней фасцией диафрагмы таза, а фасцию, покрывающую мышцу снизу, — нижней фасцией диафрагмы таза. Обе эти фасции соединяются и срастаются с указанной выше сухожильной дугой. Париетальная фасция таза, покрывающая глубокую поперечную мышцу промежности сверху, называется верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, а фасция, покрывающая ее снизу, — нижней фасцией мочеполовой диафрагмы. У переднего края мышцы обе фасции срастаются, образуя поперечную связку промежности. Висцеральная тазовая фасция образует для органов малого таза замкнутые вместилища, отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.

 

Топографическая анатомия мочевого пузыря(голотопия, синтопия, строение стенки, отношение к брюшине, клетчаточные пространства, положение произвольного и непроизвольного сфинктнра, кровоснабжение,иннервация).

Мочевой пузырь располагается в переднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными отделами мочеточников. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки.

Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальный отдел мочеиспускательного канала охватываются предстательной железой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает семявыносящий проток. В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку. Отношение брюшины к мочевому пузырю см. ранее. В подбрюшинном отделе он имеет выраженную висцеральную фасцию. Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, здесь образуется треугольная площадка,мочепузырный треуголник. Вершина мочепузырного треугольника лежит спереди и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. В основании треугольника имеется межмочеточниковая складка, соединяющая устья обоих мочеточников. Клетчаточное пространство делится на: предпузырное и позадипузырное. Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется из системы внутренней подвздошной артерии. Одна верхняя мочепузырная артерия или две отходят чаще всего от необлитерированной части пупочной артерии, нижняя мочепузырная артерия — непосредственно от переднего ствола внутренней подвздошной артерии. Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впадают они в внутреннюю подвздошную вену. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней и наружной подвздошных артерий и на передней поверхности крестца. В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

 

65. Топографическая анатомия предстательной железы(положение в малом тазу, долистроения. капсула. семенные пузырьки, конечный отдел семявыносящего протока).

Предстательная железа, располагаясь в подбрюшинном отделе малого таза, охватывает своими долями начальную часть мочеиспускательного канала. Над железой находятся дно мочевого пузыря, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков. Снизу лежит мочеполовая диафрагма, спереди — задняя поверхность лобкового симфиза, сзади — ампула прямой кишки. Последнюю отделяют от предстательной железы брюшинно-промежностный апоневроз и с боков —мышца поднимающая задний проход. Предстательная железа имеет хорошо выраженную фасциальную капсулу (Пирогова — Ретция), от которой к лобковым костям идут лобково-предстательные связки. В железе различают две доли и перешеек(третья доля). Предстательные протоки открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала. Кровоснабжение предстательной железы осуществляется ветвями из нижних мочепузырных артерий и средних прямокишечных артерий. Вены образуют венозное сплетение, которое сливается с мочепузырным сплетением и впадает во внутреннюю подвздошную вену. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней подвздошной артерии, наружной подвздошной артерии и на тазовой поверхности крестца. Тазовый отдел семявыносящего протока расположен в подбрюшинном отделе малого таза и направляется от внутреннего отверстия пахового канала книзу и кзади. Он пересекает нижнюю эпигастральную артерию, наружную повздошную артерию и вену, книзу и кзади - запирательные сосудисто- нервные пучки. Вначале он проходит по боковой стенке мочевого пузыря, затем между мочеточником и задней поверхностью пузыря, образуя ампулу семявыносящего протока. Проток ампулы сливается с протоком семенных пузырьков. Открывается на семенном бугорке в предстательную часть уретры. Семявыносящие протоки кровоснабжаются из артерии семявыносящего протока. Семенные пузырьки располагаются между передней стенкой ампулы прямой кишки и задней стенкой м.п. От прямой кишки они отделены брюшинно-промежностным апоневрозом. Медиально -семявыносящие протоки, латерально -мочеточник. Верхнемедиальные отделы покрыты брюшиной. Кровоснабжается за счет нижних мочепузырных артерий и средней прямокишечной артерии.

 

66. Топографическая анатомия мужской уретры (отделы, изгибы, сужение, положение произвольного сфинктера).

Мочеиспускательный канал – уретра - делится на три отдела: предстательный, перепончатый и пещеристый. Из последнего выделяют еще луковичную часть, соответствующую положению луковицы. Длина предстательной части равна 3—4 см, перепончатой — 1,5 см, пещеристой — 14—15 см. В предстательную часть уретры открываются выводные протоки предстательной железы, а на семенном бугорке находится непарное отверстие, ведущее в utriculus prostaticus, и парное — устья семявыбрасываюших протоков. В луковичную часть уретры впадают протоки бульбоуретральных желез. Диаметр просвета уретры не одинаков на протяжении ее: имеются суженные и расширенные места. Наиболее узким местом является перепончатая часть уретры: сужено начало канала, у внутреннего его отверстия, и наконец — наружное отверстие. Расширений тоже три: 1) в конце каната, за наружным отверстием, где находится ладьевидная ямка (fossa naviculars); 2) в луковичной части; 3) в предстательной части. Уретра образует два искривления: подлонное (при переходе перепончатой части уретры в пещеристую) и предлнное (при переходе фиксированной части уретры и подвижную). Предлонное искривление при отведении полового члена к передней брюшной стенке исчезает, что дает возможность вводить в мужскую уретру металлический катетер и другие инструменты. Произвольный сфинктер находится в окружности перепончатой части уретры.