Передняя поверхность бедра, скарповский треугольник, канал приводящих мышц, доступ к бедренной артерии.

Внешние ориентиры. Симфиз, лобковый бугорок, передняя верхняя подвздошная ость, большой вертел бедренной кости, надмыщелки бедренной кости, надколенник, портняжная мышца.Границы. Верхняя - линия, соединяющая spina iliaca anterior superior и лобковый бугорок (проекция паховой связки); латеральная - линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра; медиальная - линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра; нижняя - поперечная линия, проведенная на 6 см выше надколенника.Проекции. Паховая, или пупартова, связка, lig. inguinale (Poupart)*, проецируется по линии, соединяющей spina iliaca anterior superior и tuberculum pubicum. Бедренная артерия, a. femoralis, проецируется по линии, проведенной от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра при слегка согнутой в коленном суставе и отведенной кнаружи конечности (линия Кена) (см. рис. 4.1). Бедренная вена проецируется кнутри от артерии, а бедренный нерв - кнаружи от нее. Выход передних кожных нервов бедра - по линии, соответствующей направлению портняжной мышцы.В передней области бедра выделяют важные в практическом отношении образования: бедренный (скарповский) треугольник, бедренный канал, запирательный и приводящий каналы.БЕДРЕННЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК ограничен с латеральной стороны портняжной мышцей, m. sartorius, с медиальной — длинной приводящей мышцей, m. adductor longus; его вершина образована пересечением этих мышц, а основание — паховой связкой. Высота бедренного треугольника — 15—20 см. Кожа в области бедренного треугольника тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке находятся кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и узлы и кожные нервы. Поверхностные артерии (исключение из правила; большинство артерий, имеющих название, располагаются под собственной фасцией) выходят из-под собственной фасции через fascia cribrosa в области подкожной щели, hiatus saphenus.Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, идет в подкожной клетчатке бедра до середины проекции паховой связки и затем в подкожной клетчатке передней брюшной стенки по направлению к пупку. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis, направляется от подкожной щели к верхней передней подвздошной ости параллельно паховой связке. Поверхностная наружная половая артерия, a. pudenda externa superficialis, идет кнутри, в область промежности. Артерии, как обычно, идут в сопровождении одноименных вен (эти вены участвуют в образовании портокавальных и каво-кавальных анастомозов).Большая подкожная вена ноги, v. saphena magna, поднимается от вершины бедренного треугольника до hiatus saphenus, где перегибается у нижнего рога, cornu inferius, уходит в подфасциаль-ную клетчатку и впадает в бедренную вену. В большую подкожную вену ноги впадает множество ветвей, преимущественно около подкожной щели. Подкожная вена служит хорошим ориентиром для отыскания hiatus saphenus, которая является поверхностным кольцом бедренного канала и через которую выходят поверхностные артерии. Нервы передней области бедра Под медиальной частью паховой связки разветвляется иннервирующая кожу бедренная ветвь бедренно-полового нерва, r. femoralis n. genitofemoralis. Ниже верхней передней подвздошной ости в подкожной клетчатке проходит латеральный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis. Кожная ветвь запирательного нерва, r. cutaneus n. obturatorii, доходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника. Иногда в области коленного сустава могут возникать боли, не связанные с заболеванием сустава. Они объясняются раздражением запирательного нерва в полости малого таза при воспалительных процессах матки или ее придатков, так как нерв располагается рядом с ними. Группы паховых лимфатических узлов в области бедренного треугольника В подкожной клетчатке бедренного треугольника располагаются три группы поверхностных паховых лимфатических узлов. По проекции бедренной артерии расположены нижние поверхностные паховые (1) лимфатические узлы, nodi inguinales superficiales inferiores, в которые оттекает лимфа от кожи нижней конечности. По проекционной линии паховой связки расположены поверхностные паховые верхнемедиальные (2) и верхнелатеральные (3) лимфатические узлы, nodi inguinales superficiales superomediales et superolaterales. В них лимфа оттекает от передней брюшной стенки ниже пупка, от наружных половых органов, кожи анального треугольника промежности, а также от дна матки (по ходу кровеносных сосудов круглой связки матки), поясничной и ягодичной областей. Отводящие сосуды поверхностных лимфатических узлов бедренного треугольника идут к глубоким паховым узлам, лежащим вдоль бедренной артерии под собственной фасцией. Отсюда лимфа оттекает в nodi lymphoidei iliaci externi, расположенные вокруг a. iliaca externa в полости таза.Широкая фасция, fascia lata, вверху сращена с паховой связкой, сзади продолжается в ягодичную фасцию. Направляясь книзу, она окружает все мышцы бедра. На наружной поверхности бедра она особенно плотная; здесь образуется подвздошно-большеберцовый тракт, tractus iliotibialis.ПРИВОДЯЩИЙ КАНАЛ, ИЛИ КАНАЛ ХАНТЕРА (является продолжением передней борозды бедра на границе средней и нижней трети. Кожа в медиальной части области приводящего канала тонкая и подвижная, по направлению кнаружи она утолщается и прочно фиксирована к подлежащим тканям. В хорошо развитом слое подкожной клетчатки находится (в виде одного-двух стволов) большая подкожная вена ноги, v. saphena magna. Rr. cutanei anteriores (n. femoralis) проникают через широкую фасцию вдоль внутреннего края m. sartorius и распространяются в коже передней поверхности бедра вплоть до надколенника. Кожная ветвь запирательного нерва проникает через широкую фасцию на середине медиальной поверхности бедра и доходит до надколенника. Топография приводящего канала. Стенки приводящего канала Приводящий канал (canalis adductorius) располагается под широкой фасцией и спереди прикрыт m. sartorius. Медиальной стенкой приводящего канала является m. adductor magnus; Латеральной стенкой приводящего канала — m. vastus medialis. Переднюю стенку приводящего канала образует широкоприводящая межмышечная перегородка, septum intermusculare vastoadductoria, натянутая от большой приводящей мышцы к m. vastus medialis. Отверстия приводящего канала. Содержимое приводящего канала В приводящем канале различают три отверстия. Через верхнее отверстие из sulcus femoralis anterior в канал проходят бедренные сосуды и n. saphenus. Нижнее отверстие представляет собой щель между пучками большой приводящей мышцы или между ее сухожилием и бедренной костью; через него бедренные сосуды переходят в подколенную ямку. Переднее отверстие в septum intermusculare vastoadductoria является местом выхода из канала (в клетчатку под m. sartorius) нисходящих коленных артерии и вены, a. et v. descendens genus и n. saphenus. Сосуды и n. saphenus могут выходить из канала отдельно; в этих случаях будет несколько передних отверстий. Длина приводящего канала (canalis adductorius) — 5—6 см, его середина отстоит на 15—20 см от tuberculum adductorium femoris на медиальном надмыщелке бедра. В проксимальном направлении приводящий канал сообщается с пространством бедренного треугольника, дистально — с подколенной ямкой, по ходу a et v. descendens genus и n. saphenus — с подкожной клетчаткой на медиальной поверхности коленного сустава и голени. Соответственно этим связям может происходить распространение гнойных процессов в этой области. Фасциальное влагалище бедренных сосудов прочно сращено с верхним краем septum intermusculare vastoadductoria, а ниже сосуды отклоняются от этой пластинки на 1,0—1,5 см, причем бедренная артерия лежит спереди и медиально, а вена — сзади и латерально. A. descendens genus (одиночная или двойная) доходит до артериальной сети коленного сустава, иногда образуя прямой анастомоз с передней возвратной ветвью болыпеберцовой артерии, a. recurrens tibialis anterior. N. saphenus в подкожной клетчатке голени присоединяется к v. saphena magna и доходит до середины внутреннего края стопы.ОБНАЖЕНИЕ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИВ СКАРПОВСКОМ ТРЕУГОЛЬНИКЕ Разрезы для обнажения бедренной артерии на раз-личных уровнях проводят вдоль линии проекции сосудана передне-внутренней поверхности бедра. Эта линияпроходит в косом направлении книзу от середины Пу-партовой связки к бугорку внутреннего надмыщелка.бедра при полусогнутой и слегка ротированной конеч-ности (линия Кена).Для доступов к бедренной артерии ниже пупарто-вой связки Б. В. Петровский предложил Т-образныйразрез, вертикальная часть которого проходит по линиипроекции сосуда, а горизонтальная — по ходу пупар-товой связки.Разрез длиной 10 см проводят по проекционной ли-нии артерии в пределах скарповского треугольникаПосле рассечения кожи с подкожной клетчаткой, об-нажают собственную (широкую) фасцию бедра, крайовальной ямки и большую подкожную вену.Широкую фасцию бедра (передний листок сосудисто-го влагалища) рассекают по желобоватому зонду и раз-водят В ране видны (рис. 3) медиально-бедренная вена,латерально-бедренная артерия.

 

Пульмон- и лобэктомия.

Пульмонэктомия это удаление легкого.

Показания к пульмонэктомии: злокачественные новообразования, тяжелые формы туберкулеза легких и бронхоэктатической болезни.

Выполняют переднелатеральную или заднелатеральную торакотомию. Освобождают легкое от межплевральных сращений (пневмолиз). Рассекают средостенную плевру, оголяют компоненты корня легкого. Изолированно обрабатывают легочные сосуды и бронхи, начиная с легочной артерии. (При злокачественном поражении сначала обрабатывают легочные вены для предотвращения распространения таких кпеток.) Легочный сосуд выделяют после надреза соединительнотканного футляра. При этом следует придерживаться золотого правила Овергольта: обнажение сосуда начинается с доступной поверхности, затем выделяют латеральные поверхности и наконец — глубокую область сосуда.

Чтобы перевязать сосуд, под нею пододвигают зажим Федорова, протягивают и завязывают центральную лигатуру. На 2 см ниже накладывают вторую лигатуру (периферическую), между центральной и периферической накладывают третью (прошивную) лигатуру, между которыми пересекают легочные сосуды. Перевязывают бронхиальную артерию, потом выделяют бронхи. На сегмент бронха, который не-обходимо выделить, накладывают зажим Федорова так, чтобы длина его культи составляла не более 5—7 мм. При пересечении бронха следят за тем, чтобы длина обеих его губ была одинаковой. Культю бронха закрывают с помощью бронхосшивающего аппарата. Если он отсутствует, на культю накладывается ряд матрацных сквозных швов по методу Ринхоффа. Проверяют герметичность бронхиальной культи теплым изотоническим раствором натрия хлорида, который наливают в плевральную полость. Отсутствие пузырьков во время раздувания бронхиальной культи с помощью наркозного аппарата свидетельствует о ее герметичности. В конце пульмонэктомии плевральную полость дренируют через дополнительный прокол грудной стенки в восьмом или девятом межреберье на уровне средней подмышечной линии. Рану грудной стенки послойно зашивают.Лобэктомия это удаление доли легкого.Показания к лобэктомии: хронические нагноительные процессы (бронхоэктазы, абсцессы) и опухоли в пределах доли, туберкулезные каверны.Операционный доступ: переднелатеральная торакотомия с рассечением хряща 3 ребра для обнажения верхней доли легкого, 5 и 6 ребер — для обнажения нижней доли. После установления ранорасширителя разъединяют межплевральные шварты, пересекая их между двумя лигатурами.В случае возникновения затруднений при разъединении междолевых шварт операцию целесообразно начинать с обнажения основных сосудов корня легкого, под которые протягивают провизорные лигатуры. Этот прием снижает риск возникновения кровотечения и воздушной эмболии.Техника выполнения разных видов лобэктомии принципиально не отличается. Техника удаления верхней доли левого легкого. Над корнем легкого рассекают средостенную плевру, оголяют основной ствол легочной артерии, который захватывают провизорной лигатурой. Тупо выделяют место деления легочной артерии на долевые ветви. Изолируют артериальные ветви верхней доли, которые перевязывают и рассекают между лигатурами. Рассекают плевру в пределах междолевой щели. Выявленные в щели сегментарные артериальные ветви также пересекают между лигатурами. В пределах корня легкого перевязывают верхнюю легочную вену. Оголяют верхнедолевой бронх, на который накладывают бронхофиксатор и зажим Кохера (дистальнее). Между инструментами пересекают бронх. Обрабатывают культю бронха. Долю легкого отсекают и удаляют. Культю бронха закрывают листками средостенной плевры (плевризация) и легочной тканью. В конце лобэктомии дренируют плевральную полость двумя трубками: одну проводят сквозь пункционное отверстие в восьмом межреберье на уровне задней подмышечной линии, вторую — впереди во втором межреберье. Послойно зашивают торакотомную рану, из плевральной полости отсасывают воздух.