Топографическая анатомия плечевого сустава; связки, завороты (их клиническое значение, виды движений).

Семестр

Лобно-теменно-затылочная область (границы, внешние ориентиры, послойная топография).

На черепе область отграничивают: спереди — верхний край глазницы, сзади — наружный затылочный бугор и верхняя выйная линия, сбоку — верхняя височная линия теменной кости. На голове переднюю и заднюю границы можно определить пальпацией через кожные покровы, а сбоку область граничит с regio temporalis, которая определяется положением височной мышцы.

Кожа прочно связана с апоневротическим шлемом и отличается значительной толщиной, в затылочном отделе области кожа толще, чем в лобном. На большей части протяжения области кожа покрыта волосами и содержит большое количество сальных желез.

Подкожная клетчатка содержит большое количество потовых желез. Благодаря наличию плотных фиброзных перемычек, идущих в глубину и связывающих кожу с мышечно-апоневротическим слоем, подкожная клетчатка имеет вид отдельных жировых комочков шаровидной формы. В этом слое проходит сосуды и нервы.

Глубже подкожной клетчатки располагается мышечно - апоневротический слой, состоящий из лобной мышцы — спереди, затылочной — сзади и соединяющей эти мышцы широкой сухожильной пластинки, так называемого сухожильного шлема (galea aponeurolica).

Сухожильный шлем с кожей связан прочно (посредством плотных фиброзных перемычек), а с надкостницей рыхло; вследствие этого на своде черепа нередко наблюдаются так называемые скальпированные раны, когда покровные ткани отслаиваются на большем или меньшем протяжении от надкостницы.

Под мышцами и апоневротическим шлемом залегает слой рыхлой клетчатки, отделяющий мышцы и шлем от надкостницы.

Надкостница соединена с костями черепа тоже посредством рыхлой поднадкостничной клетчатки. Однако вдоль линии швов она прочно сращена с ними и не может быть отслоена. Особенностями анатомической структуры покровов черепа объясняются различные формы гематом при ушибах его.

Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней пластинок (lamina externa и lamina interna), между которыми находится губчатое вещество — diploc.

 

Гематомы лобно-теменно-затылочной области и их форма в зависимости от локализации.

Надкостница соединена с костями черепа посредством рыхлой поднадкостничной клетчатки. Однако вдоль линии швов она прочно сращена с ними и не может быть отслоена. Особенностями анатомической структуры покровов черепа объясняются различные формы гематом при ушибах его. Так, подкожные гематомы выбухают в виде шишки вследствие того, что кровь не имеет возможности распространяться в подкожной клетчатке из-за наличия фиброзных перемычек между кожей и сухожильным шлемом; подапоневротические гематомы — плоские, разлитые, без резких границ; поднадкостничные гематомы имеют резко очерченные края соответственно прикреплению надкостницы по линии костных швов.

 

Резекция плечевого сустава.

При резекции плечевого сустава применяют Следующие доступы: задний, латеральный и преднемедиальный. Задний и латеральный доступы к плечевому суставу сопряжены с повреждением ветвей п. axillaris, что приводит к параличу дельтовидной мышцы. Менее травматичен переднемедиальный доступ и поэтому он чаще используется хирургами.

Положение больного на спине. Ощупывают клювовидный отросток, затем производят вращательные движения конечности, согнутой в локтевом суставе, и этим определяют головку плеча.

Техника операции. Продольный разрез начинают от клювовндного отростка лопатки и продолжают на 10—12 см книзу по переднему краю дельтовидной мышцы или по sulcus deltoideopectoralis. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию и проникают тупым инструментом в промежуток между дельтовидной и большой грудной мышцей. Проходящая в этой борозде v. cephalica, видимая в нижнем отделе раны, может служить ориентиром для распознавания межмышечного промежутка. Вену отводят кнутри или пересекают ее между двумя лигатурами.

Если доступ к суставу оказывается недостаточным и рану расширить трудно, то дополнительно рассекают поперечным разрезом часть дельтовидной мышцы несколько ниже акромиального отростка. Крючками оттягивают дельтовидную мышцу кнаружи, а большую грудную мышцу — кнутри. После этого показывается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Рассекают по зонду влагалище этого сухожилия и с немощью марлевой полоски или крючка оттягивают сухожилие в медиальную сторону. По ходу синовиального влагалища длинной головки двуглавой мышцы продольным разрезом рассекают капсулу сустава, добавив к этому поперечные разрезы капсулы по линии анатомической шейки плеча. Сильно ротируют плечо кнутри и долотом сбивают с большого бугорка пластинку с прикрепляющимися мышцами (mm. Infraspinatus, supraspinalus, teres minor). Поворотом руки кнаружи обнажают малый бугорок и сбивают его долотом имеете с прикреплением сухожилия m. subscapularis. Сумку сустава отсекают резекционным ножом пиркулярно у места ее прикрепления к плечевой кости, затем сильно оттягивают и медиальную сторону сухожилие длинной головки m. biceps brасhii и вывихивают головку плеча. После этого в поперечном направлении проволочной пилой или острым долотом резецируют головку.

На заключительном этапе операции удаляют ножницами или скальпелем пораженные остатки сумки; патологически измененные ткани суставной впадины удаляют желобоватым долотом или острой ложкой. Устанавливают конек кости в суставную впадину, сухожилие двуглавой мышцы помещают на прежнее место. В зависимости от характера заболевания рану зашивают частично редкими швами и вводят в сустав дренаж (острые гнойные процессы) или рану послойно зашивают наглухо (туберкулез сустава) Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой в положении отведения под углом 70 80' и отклонения плеча вперед на 30'. При образовании анкилоза движения конечности осуществляются та счет движения лопатки.

 

Пункция и артротомия.

Артротомия — операция вскрытия сустава. Показания: асептические операции внутри сустава(эндопротезирование), удаление инородных тело, дренирование сустава при эпиемах, первичная хирургическая обработка поврежденного сустава.Производят для удаления содержимого полости сустава (гной, кровь), инородных тел, суставных мышей и др. или как один из этапов при более сложных операциях на суставах для создания доступа к внутрисуставным тканям. вправление врожденных вывихов;

применение артропластики при анкилозах;удаление сустава, пораженного туберкулезом или раком; удаление гноя или кровяных сгустков; воспалительный процесс; внутрисуставные закрытые переломы; деформирующий артроз; остеонекроз или асептический некроз. Существуют абсолютные и относительные противопоказания к проведению артротомии. Относительные противопоказания. расстройства психики, неврологические нарушения, ожирение третьей степени, онкологические заболевания других органов, психологическая неготовность к операции. К абсолютным противопоказаниям принадлежат: незрелость костной и хрящевой ткани; наличие бактериальной инфекции в других органах пациента; хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы; тромбофлебит или тромбоэмболия в острой стадии; инфекционные болезни в острой стадии. Артротомия проводится под регионарной, местной или общей анестезией. В К осложнениям относятся: инфекционно-воспалительный процесс; повреждение сустава хирургическими инструментами; гемартроз; синовит; повреждение нервов; тромбоэмболия; флеботромбоз; рефлекторная дистрофия. Методика проведения Суть вмешательства состоит в обнажении сустава с целью дальнейших манипуляций. Во время операции разрезы делаются в типичном направлении. Исключение составляют лишь те случаи, когда хирургическая обработка проводится впервые. Тогда рану иссекают, суставную полость разрезают и проводят необходимые процедуры: удаляют посторонние предметы и сгустки крови, убирают ненужные ткани. Если первичная артротомия произведена до заражения раны инфекцией, синовиальную оболочку зашивают, предварительно обрабатывая полость сустава антибактериальными средствами. Мышечные ткани и кожный покров не зашивают, а прикладывают гипсовую повязку на случай образования анкилоза. При развитии гнойного воспаления сустава делают вторичную операцию. Суставную полость широко раскрывают и вставляют тонкие дренажи для введения антибиотиков Данная методика применяется при травмах, сильных ушибах, ранениях и других повреждениях сустава.

Пункция (лат. punctio — укол) — медицинская процедура, прокол стенки сосуда (чаще вены), полости или какого-либо органа с лечебной или диагностической целью. Диагностическая пункция[ Во время пункции производится забор биологического материала (например, при взятии крови из вены), измеряется давление в крупных сосудах или в сердце, вводятся контрастные вещества для рентгенодиагностики. Лечебная пункция. В качестве лечения во время пункции может производиться введение лекарственных веществ, извлечение избытка жидкости (например, кровопускание) или воздуха, а также промывание.

Пункция брюшной полости

 Назначение: Предпринимают для удаления скопившегося в брюшной полости асцита, наложения пневмоперитонеума, введения различных лекарственных веществ. Пункцию выполняет врач в асептических условиях. Медсестра готовит всё необходимое для пункции и помогает врачу во время процедуры, готовит больного, поддерживает его во время манипуляции и наблюдает за ним после пункции в палате. Методика: Для пункции необходимы: стерильные инструменты (специальный троакар, пуговчатый зонд, иглы и шприцы для местной анестезии, инструменты для наложения швов), стерильные салфетки, помазки, ватные шарики, широкое плотное полотенце, стерильные пробирки, стерильный 1-2 % раствор новокаина, спиртовой раствор йода, спирт, клеол, таз для собирания асцитической жидкости.

Больному накануне или рано утром в день пункции очищают кишечник клизмой, а перед пункцией он освобождает мочевой пузырь. Непосредственно перед пункцией делают подкожную инъекцию промедола с кордиамином. Для выпускания асцита больного усаживают на стул так, чтобы спина имела опору, а между ног его на пол ставят таз. Обрабатывают кожу, намечают и анестезируют новокаином место прокола. Троакаром прокалывают брюшную стенку и извлекают мандрен. Первые порции свободно истекающей жидкости берут в пробирку для исследования, а затем жидкость стекает в таз. Когда напряжение струи ослабевает, начинают стягивать живот полотенцем, чтобы восстановить внутрибрюшное давление. После извлечения троакара место прокола обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом и заклеивают асептической наклейкой или накладывают 1-2 шёлковых шва на кожу. Полотенце, стягивающее живот, зашивают и больного увозят в палату на каталке. Для наложения пневмоперитонеума больного укладывают на спину. Газ (чаще кислород) вводят в брюшную полость при помощи аппарата для пневмоторакса медленно, под контролем состояния больного. Пункция под контролем УЗИ Назначение:Применяется для диагностики и лечения патологических жидкостных скоплений (абсцессы, кисты, гематомы, мочевые затеки и др), расположенных в брюшной полости, плевральных полостях,полости перикарда и пр. Характеризуется высокой точностью попадания и наибольшей безопасностью. Применяются специальные иглы, имеющие ультразвуковые метки на рабочем конце.Методика:Под контролем УЗИ выбирают наиболее безопасную траекторию проведения иглы. В зависимости от задачи пункции, размеров и глубины расположения пунктируемого образования, и выбранной траектории пункции выбирают иглу определенного типа заточки, длины и диаметра. Осуществляют местную анестезию кожи в месте прокола и тканей по ходу иглы. Введение иглы осуществляют при помощи пункционного датчика, пункционной насадки к ультразвуковому датчику или методом «свободной руки». После попадания иглы в полость под УЗИ контролем аспирируют содержимое, осуществляют санацию (промывание), вводят лекарственные средства. Иглу удаляют.

Пункция костей Назначение: Пункцию костей (грудины, подвздошной, пяточной, эпифиза большеберцовой) производят донорам с целью получения костного мозга и больным для исследования костного мозга и для переливания крови и кровезаменителей.Методика: Пункцию делают иглой Кассирского. Готовят хорошо притёртый и пригнанный к игле Кассирского шприц, другие иглы, 1-2 % раствор новокаина для анестезии, спирт, эфир, спиртовой раствор йода, предметные стёкла, шлифованное стекло для мазков. Инструменты стерилизуют, операционное поле и руки готовят как для операции. Игла Кассирского и шприц для аспирации должны быть не только стерильные, но и сухие, так как иначе может произойти гемолиз. Высушивают их непосредственно перед пункцией промыванием сначала спиртом, а затем эфиром.Пункция грудины:Больного укладывают на спину на твёрдую низкую кушетку, рубашку снимают. Место для пункции — тело грудины на уровне третьего межреберья по средней линии или слегка отступая от средней линии вправо. Делают сразу прокол кожи и наружной костной пластинки грудины; прохождение иглы через костную пластинку сопровождается характерным хрустом и ощущением преодолённого сопротивления. После этого мандрен извлекают, а на иглу насаживают шприц и всасывают костный мозг. Аспирация ощущается больным в форме несильной тянущей боли. Получив пунктат (часто довольно скудный), делают мазки, а иглу извлекают. К месту прокола прижимают ватный шарик, пропитанный коллодием, делают наклейку.

Пункция плевральной полости Назначение:При скоплении в плевральной полости воспалительной или отёчной жидкости часть её извлекают путём прокола с целью диагностики и лечения. Исследовательская методика: Для диагностического прокола обычно пользуются 20-граммовым шприцем и иглой (длина 7-10 см, диаметр 1-1,2 мм, срез под углом 45 градусов). Для местного обезболивания готовят 1-2 % раствор новокаина, шприц или хлорэтан. Для исследования жидкости — 2-3 стерильные пробирки и столько же предметных стёкол для мазков. Кроме того, берут спирт, спиртовой раствор йода, коллодий или клеол, стерильные ватные шарики, помазки и пинцет. Пункцию выполняют в перевязочной или в палате. Больного усаживают на перевязочный стол спиной к врачу и лицом к поддерживающей его медсестре. Руку со стороны пункции больной кладёт на голову или на противоположное плечо, чтобы межрёберные промежутки на стороне прокола были шире. Место прокола выбирает врач по данным осмотра, выстукивания, выслушивания и рентгеноскопии. Руки готовят как для операции. Операционное поле обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом. После анестезии делают прокол у верхнего края ребра, перпендикулярно грудной клетке. Полученную жидкость из шприца вливают в пробирки и делают мазки для микроскопии. Лечебная методика: С лечебной целью используют прокол, вводя в плевральную полость антибиотики. После окончания пункции иглу извлекают быстрым движением, держа вблизи прокола наготове вату, смоченную коллодием, для немедленного закрытия отверстия прокола. При значительном скоплении жидкости в полости плевры используют плевроаспиратор, который представляет собой стеклянный сосуд ёмкостью 500 мл с делениями. Резиновая пробка с двумя металлическими дисками, соединёнными в центре винтом, плотно закрывает горловину сосуда. Через пробку проходят в сосуд две стеклянные трубки: длинная, наружный конец которой соединён резиновой трубкой с иглой или троакаром, и короткая, соединённая резиновой трубкой с насосом. На резиновых трубках недалеко от места их соединения со стеклянными имеются зажимы. Все части аппарата (за исключением насоса) перед использованием разъединяют, тщательно промывают и хранят в сухом виде. Отсасывание жидкости начинают с выкачивания воздуха из сосуда. Делают это насосом при открытом кране на короткой трубке и закрытом — на длинной, соединённой с иглой. После откачивания кран на трубке, соединённой с насосом, закрывают. Выполняют пункцию, как описано выше, и открывают кран, соединяющий сосуд с иглой. Жидкость из полости плевры вследствие разницы давлений устремляется в сосуд. Когда сосуд наполнен, нужно зажать отверстие трубочки, соединённой с иглой, извлечь из сосуда пробку и вылить жидкость. Затем вставляют пробку и повторяют откачивание воздуха и отсасывание жидкости 2-3 раза.

 

Ушивание раны легкого.

Показания: Угрожающие кровотечения при закрытых и открытых повреждениях легкого. Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия. Вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому интратрахеальный наркоз. Техника операции. При ранениях грудной клетки с открытым пневмотораксом ушивание раны легкого производят в момент первичной хирургической обработки. В случаях закрытых повреждений легкого производят торакотомию с поднадкостничной резекцией двух ребер либо с пересечением их. Чтобы можно было достаточно расщирить доступ в полость плевры. Край легкого захватывают окончатым зажимом и выводят в рану. Накладывают одну или две мягкие клеммы на ткань легкого у краев раны и резецируют между ними повредненные участки легкого. Кетгутовыми швами глубоко ушивают края раны с таким расчетом чтобы не оставалось полости после затягивания швов. Поверх этих швов накладывают тронкие швы на висцеральную плевру. Рану легкого расположенную по краю можно зашивать обаивным швом. Осматривают полость плевры и удаляют сгустки крови. В полость вводят резиновую трубку (дренаж) и приступают к наложению швов на рану грудной стенки. При невозможности ушить рану легкого его подшивают к краям раны грудной стенки (пневмоксия) и тампонирут.

 

Пульмон- и лобэктомия.

Пульмонэктомия это удаление легкого.

Показания к пульмонэктомии: злокачественные новообразования, тяжелые формы туберкулеза легких и бронхоэктатической болезни.

Выполняют переднелатеральную или заднелатеральную торакотомию. Освобождают легкое от межплевральных сращений (пневмолиз). Рассекают средостенную плевру, оголяют компоненты корня легкого. Изолированно обрабатывают легочные сосуды и бронхи, начиная с легочной артерии. (При злокачественном поражении сначала обрабатывают легочные вены для предотвращения распространения таких кпеток.) Легочный сосуд выделяют после надреза соединительнотканного футляра. При этом следует придерживаться золотого правила Овергольта: обнажение сосуда начинается с доступной поверхности, затем выделяют латеральные поверхности и наконец — глубокую область сосуда.

Чтобы перевязать сосуд, под нею пододвигают зажим Федорова, протягивают и завязывают центральную лигатуру. На 2 см ниже накладывают вторую лигатуру (периферическую), между центральной и периферической накладывают третью (прошивную) лигатуру, между которыми пересекают легочные сосуды. Перевязывают бронхиальную артерию, потом выделяют бронхи. На сегмент бронха, который не-обходимо выделить, накладывают зажим Федорова так, чтобы длина его культи составляла не более 5—7 мм. При пересечении бронха следят за тем, чтобы длина обеих его губ была одинаковой. Культю бронха закрывают с помощью бронхосшивающего аппарата. Если он отсутствует, на культю накладывается ряд матрацных сквозных швов по методу Ринхоффа. Проверяют герметичность бронхиальной культи теплым изотоническим раствором натрия хлорида, который наливают в плевральную полость. Отсутствие пузырьков во время раздувания бронхиальной культи с помощью наркозного аппарата свидетельствует о ее герметичности. В конце пульмонэктомии плевральную полость дренируют через дополнительный прокол грудной стенки в восьмом или девятом межреберье на уровне средней подмышечной линии. Рану грудной стенки послойно зашивают.Лобэктомия это удаление доли легкого.Показания к лобэктомии: хронические нагноительные процессы (бронхоэктазы, абсцессы) и опухоли в пределах доли, туберкулезные каверны.Операционный доступ: переднелатеральная торакотомия с рассечением хряща 3 ребра для обнажения верхней доли легкого, 5 и 6 ребер — для обнажения нижней доли. После установления ранорасширителя разъединяют межплевральные шварты, пересекая их между двумя лигатурами.В случае возникновения затруднений при разъединении междолевых шварт операцию целесообразно начинать с обнажения основных сосудов корня легкого, под которые протягивают провизорные лигатуры. Этот прием снижает риск возникновения кровотечения и воздушной эмболии.Техника выполнения разных видов лобэктомии принципиально не отличается. Техника удаления верхней доли левого легкого. Над корнем легкого рассекают средостенную плевру, оголяют основной ствол легочной артерии, который захватывают провизорной лигатурой. Тупо выделяют место деления легочной артерии на долевые ветви. Изолируют артериальные ветви верхней доли, которые перевязывают и рассекают между лигатурами. Рассекают плевру в пределах междолевой щели. Выявленные в щели сегментарные артериальные ветви также пересекают между лигатурами. В пределах корня легкого перевязывают верхнюю легочную вену. Оголяют верхнедолевой бронх, на который накладывают бронхофиксатор и зажим Кохера (дистальнее). Между инструментами пересекают бронх. Обрабатывают культю бронха. Долю легкого отсекают и удаляют. Культю бронха закрывают листками средостенной плевры (плевризация) и легочной тканью. В конце лобэктомии дренируют плевральную полость двумя трубками: одну проводят сквозь пункционное отверстие в восьмом межреберье на уровне задней подмышечной линии, вторую — впереди во втором межреберье. Послойно зашивают торакотомную рану, из плевральной полости отсасывают воздух.

 

Ушивание раны сердца.

Положение больного — на спине с приподнятым головным концом стола.Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Ушивание раны сердца может быть выполнено через разрез по четвертому или пятому межреберью слева от грудины (рис. 125). Протяженность разреза определяется целями операции. Разрез при необходимости дополняют перекусыванием у грудины хрящей одного или двух ребер. Рану расширяют автоматическим расширителем. Рваные края перикарда иссекают, берут на держалки Наложение швов на рану сердца затруднено из-за подвижности органа и кровотечения. Рану временно закрывают, чаще указательным пальцем. Для фиксации и вывихивания сердца четыре пальца левой руки подводят под орган и приподнимают его, прижимая рану большим пальцем. Правой рукой накладывают узловые швы на рану сердца (не захватывая эндокард). Нити следует затягивать постепенно, до сближения краев раны. Неосторожные, резкие движения легко приводят к разрыву нитей ткани сердца. На резаные раны накладывают узловые швы, на рваные — П-образные швы. Иногда рану закрывают путем подшивания к ней ушка сердца, перикарда и т. п. Для швов обычно используют шелк. Кетгут употреблять не рекомендуется, так как он растягивается и может рассосаться раньше, чем окрепнет рубец. Проверив качество наложенных швов и просушив полость сердечной сорочки, на рану перикарда накладывают редкие узловые швы.

 

Семестр

1. Передняя брюшная стенка живота (границы, деление на области, внешние ориентиры, послойная топография боковых отделов).

Верхней наружной границей живота спереди являются края реберных дуг и мечевидный отросток. Нижней наружной грани- цей живота являются гребни подвздошных ко- стей, паховые связки и лобковый симфиз. Боковые границы, отделяющие живот от пояс- ничной области, соответствуют вертикальным линиям, проведенным от передних концов XI ребер к гребням подвздошных костей. Условными линиями, проведенными на пе- редней брюшной стенке, живот разделяют на области. Верхняя горизонтальная линия, linea bicostarum, соединяет нижние точки X ребер и соответствует верхнему краю III поясничного позвонка. Нижняя горизонтальная линия linea bispinarum, соединяет обе передние верхние подвздошные ости и соответствует верхнему краю II крестцового позвонка. Горизонтальные линии делят живот на три основные области: надчревную, epigastrium, чревье, mesogastrium, и подчревную, hypogastrium. Две вертикальные линии, проведенные вверх от лобковых бугорков вдоль наружных краев прямых мышц до реберной дуги, делят их на более мелкие области. Таким образом, выделя- ется 9 областей — 3 парные и 3 непарные. Непарные области: собственно надчревная, пупочная, лобко- вая. Парные области: правая и левая подреберные, правая и левая боковые, пахо- вые области. В н е ш н и е о р и е н т и р ы. Реберная дуга,, которые, направляясь сверху вниз и кнаружи, сходятся справа и слева у мечевид- ного отростка грудины, образуя вместе с ним подгрудинный угол. Мечевидный отросток. В области нижней границы пальпируются под- вздошный гребень, передняя верхняя подвздошная ость, лобковый симфиз, лобковый бугорок.Послойная топография боковых отделов: кожа, подкожная жировая клетчатка с двумя листками поверхностной фасции, собственная фасция, наружная косая мышца, внутренняя косая мышца, поперечная мышца, внутрибрюшная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина.

 

Виды ваготомии (показания, нерв Латарже, стволовая ваготомия, ПСВ)

Ваготомия - пересечение блуждающих нервов — является патогенетически обоснованным методом лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Она основана на том, что при пересечении секреторных и чувствительных (висцеросенсорных) ветвей блуждающих нервов выпадает первая сложнорефлекторная фаза желудочного пищеварения и, следовательно, секреция желудочного сока уменьшается. Ваготомия особенно показана при язвах двенадцатиперстной кишки, сопровождающихся высокой кислотностью. Ее производят при рецидивах язв, пептических язвах. Различают три вида ваготомий:стволовая.селективная, селективная проксимальная.Стволовая ваготомияПри стволовой ваготомии производят пересечение стволов блуждающего нерва до их разветвления, над диафрагмой, что вызывает денервацию органов брюшной полости. Главный недостаток этого вида ваготомии — пересечение чревной и печеночной ветвей блуждающих нервов, что лишает кишечник, поджелудочную железу и печень парасимпатической иннервации, в результате чего развивается постваготомический синдром (гастростаз, постваготомическая дисфагия, демпинг-синдром, рефлюкс-гастрит, постваготомическая диарея, рецидивные пептические язвы).Стволовую ваготомию, как правило, дополняет дренирующая желудок операция.Селективная ваготомия При селективной ваготомии пересекают все ветви блуждающего нерва, которые идут к желудку, но сохраняют ветви, идущие к солнечному сплетению и печени. Выполняют селективную ваготомию ниже пищеводного отверстия диафрагмы. Изолированная денервация желудка предотвращает нарушения функций поджелудочной железы, желчных путей и кишечника.Селективную ваготомию можно проводить как без дренирующих желудок операций, так и с ними.Проксимальная селективная ваготомияПри селективной проксимальной ваготомии выполняют пересечение лишь ветвей блуждающего нерва, которые идут к верхним отделам желудка. В настоящее время такой вид ваготомии считают предпочтительным, поскольку он позволяет максимально сохранить функции и форму желудка.Самая длинная ветвь блуждающего нерва, идущая к пилороантральному отделу желудка, получила название ветвь Латарже (левая).Нерв Латарже – эта та часть N. Vagus, которая идет к желудку.

 

Топографическая анатомия слепой кишки и червеобразного отростка (основные положения червеобразного отростка, карманы в области илеоцекального угла и их клиническое значение, роль баугиниевой заслонки).

Слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке. В нижней части кишки лежит червеобразный отросток, или аппендикс. Голотопия. Слепая кишка и червеобразный отросток, как правило, проецируются на правую подвздошно-паховую область, однако аппендикс может иметь самое различное положение и направление - от надлобковой до правой боковой или даже подреберной области. Во время операции для поиска червеобразного отростка используются мышечные ленты слепой кишки - устье аппендикса располагается в месте соединения всех трех лент друг с другом. Скелетотопия слепой кишки, как и ободочной, индивидуальна. Как правило, слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке. Синтопия. С внутренней стороны к слепой кишке прилежит конечный отдел подвздошной кишки. В месте перехода подвздошной кишки в слепую располагается так называемая илеоцекальная заслонка, или клапан. В верхней части слепая кишка переходит в восходящую ободочную. Кровоснабжение слепой кишки, как и червеобразного отростка, осуществляется за счет последней ветви верхней брыжеечной артерии - подвздошно-ободочнокишечной артерии, которая, в свою очередь, подходя к илеоцекальному переходу, делится на восходящую ветвь, переднюю и заднюю слепокишечные артерии и артерию червеобразного отростка. Венозные сосуды располагаются аналогично артериальным. Иннервация слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется за счет брыжеечного сплетения. Лимфоотток. Регионарными лимфатическими узлами для слепой кишки и аппендикса являются узлы, расположенные вдоль верхних брыжеечных сосудов. Илеоцекальный клапан — структура, разделяющая тонкую и толстую кишки. Основная функция илеоцекального клапана соответствует его названию. Он пропускает химус из подвздошной кишки (последний отдел тонкой кишки) в слепую кишку (первый отдел толстой кишки), при этом не допуская попадания обсеменённого бактериями содержимого толстой кишки в тонкую. Илеоцекальное углубление верхнее) - углубление в верхней части илеоцекального угла (между верхней поверхностью конечного отдела подвздошной кишки и медиальной поверхностью восходящей ободочной кишки), образованное задним париетальным листком брюшины. Илеоцекальное углубление нижнее - углубление в нижней части илеоцекального угла (между нижней поверхностью конечного отдела подвздошной кишки и стенкой слепой кишки), образованное задним париетальным листком брюшины.

 

Ветви брюшного отдела аорты

От брюшной аорты отходят пристеночные и висцеральные ветви. Пристеночные (париетальные) ветви брюшной части аорты: Нижние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae inferiores dex-tra et sinistra, отходят от передней поверхности начального отдела брюшной аорты сразу по ее выходе из hiatus aorticus и направляются по нижней поверхности диафрагмы вверх, вперед и в стороны. Поясничные артерии, аа. lumbales, парные, числом четыре отходят от задней поверхности аорты на протяжении первых четырех поясничных позвонков и проникают в щели, образованные телами позвонков и начальными пучками поясничной мышцы, кровос-набжая нижние отделы переднебоковой стенки живота, поясничную область и спинной мозг. Срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana, — тонкий сосуд, начинается на уровне V поясничного позвонка от задней поверхности аорты у места ее деления на обшие подвздошные артерии, спускается по середине тазовой поверхности крестца до копчика, снабжая кровью m. iliopsoas, крестец и копчик. Висцеральные парные и непарные ветви брюшной аорты обычно отходят в таком порядке: 1) truncus coeliacus; 2) аа. suprarenales mediae; 3) a. mesenterica superior; 4) аа. renales; 5) аа. testiculares (ovaricae); 6) a. mesenterica inferior.

 

Топографическая анатомия мочевого пузыря(голотопия, синтопия, строение стенки, отношение к брюшине, клетчаточные пространства, положение произвольного и непроизвольного сфинктнра, кровоснабжение,иннервация).

Мочевой пузырь располагается в переднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными отделами мочеточников. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки.

Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальный отдел мочеиспускательного канала охватываются предстательной железой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает семявыносящий проток. В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку. Отношение брюшины к мочевому пузырю см. ранее. В подбрюшинном отделе он имеет выраженную висцеральную фасцию. Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, здесь образуется треугольная площадка,мочепузырный треуголник. Вершина мочепузырного треугольника лежит спереди и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. В основании треугольника имеется межмочеточниковая складка, соединяющая устья обоих мочеточников. Клетчаточное пространство делится на: предпузырное и позадипузырное. Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется из системы внутренней подвздошной артерии. Одна верхняя мочепузырная артерия или две отходят чаще всего от необлитерированной части пупочной артерии, нижняя мочепузырная артерия — непосредственно от переднего ствола внутренней подвздошной артерии. Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впадают они в внутреннюю подвздошную вену. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней и наружной подвздошных артерий и на передней поверхности крестца. В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

 

65. Топографическая анатомия предстательной железы(положение в малом тазу, долистроения. капсула. семенные пузырьки, конечный отдел семявыносящего протока).

Предстательная железа, располагаясь в подбрюшинном отделе малого таза, охватывает своими долями начальную часть мочеиспускательного канала. Над железой находятся дно мочевого пузыря, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков. Снизу лежит мочеполовая диафрагма, спереди — задняя поверхность лобкового симфиза, сзади — ампула прямой кишки. Последнюю отделяют от предстательной железы брюшинно-промежностный апоневроз и с боков —мышца поднимающая задний проход. Предстательная железа имеет хорошо выраженную фасциальную капсулу (Пирогова — Ретция), от которой к лобковым костям идут лобково-предстательные связки. В железе различают две доли и перешеек(третья доля). Предстательные протоки открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала. Кровоснабжение предстательной железы осуществляется ветвями из нижних мочепузырных артерий и средних прямокишечных артерий. Вены образуют венозное сплетение, которое сливается с мочепузырным сплетением и впадает во внутреннюю подвздошную вену. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней подвздошной артерии, наружной подвздошной артерии и на тазовой поверхности крестца. Тазовый отдел семявыносящего протока расположен в подбрюшинном отделе малого таза и направляется от внутреннего отверстия пахового канала книзу и кзади. Он пересекает нижнюю эпигастральную артерию, наружную повздошную артерию и вену, книзу и кзади - запирательные сосудисто- нервные пучки. Вначале он проходит по боковой стенке мочевого пузыря, затем между мочеточником и задней поверхностью пузыря, образуя ампулу семявыносящего протока. Проток ампулы сливается с протоком семенных пузырьков. Открывается на семенном бугорке в предстательную часть уретры. Семявыносящие протоки кровоснабжаются из артерии семявыносящего протока. Семенные пузырьки располагаются между передней стенкой ампулы прямой кишки и задней стенкой м.п. От прямой кишки они отделены брюшинно-промежностным апоневрозом. Медиально -семявыносящие протоки, латерально -мочеточник. Верхнемедиальные отделы покрыты брюшиной. Кровоснабжается за счет нижних мочепузырных артерий и средней прямокишечной артерии.