Элементы печеночной - 12-перстной связки. Винслово отверстие и его клиническое значение.

П е ч е н о ч н о - д в е н а д ц а т и п е р с т н а я с в я з к а, lig. hepatoduodenale, расположена между воротами печени и верхней стенкой bulbus duodeni. Она является крайней правой частью малого сальника и ограничивает сальниковое отверстие спереди

 Элементами ее являются: желчные протоки, печеночная артерия, v. portae, лимфоузлы, нервные сплетения. сальниковое отверстие (foramen epiploicum) —отверстие, соединяющее сальниковую сумку с брюшной полостью и располагающееся вблизи ворот печени; ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди — печеночно-двенадцатиперстной, сзади — печеночно-почечной и снизу — почечно-двенадцатиперстной связками. Д в е н а д ц а т и п е р с т н о - п о ч е ч н а я с в я з к а, lig. duodenorenale, в виде широкой складки натянута между наружно задним краем нисходящей части двенадцатиперстной кишки и областью правой почки, где эта связка становится париетальным листком задней стенки брюшной полости спереди от почки. Она ограничивает сальниковое отверстие снизу. Поддерживающая с в я з к а Т р е й т ц а удерживает flexura duodenojejunalis в нормальном положении. Она образована складкой брюшины, покрывающей мышцу, подвешивающую двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni. Мышечные пучки последней возникают из циркулярного мышечного слоя кишки в месте ее перегиба. Узкая и прочная мышца направляется от flexura duodenojejunalis вверх, позади поджелудочной железы она веерообразно расширяется и вплетается в фасцию и мышечные пучки левой ножки диафрагмы Винслово или Сальниковая сумка (лат. bursa omentalis) — щелевидное пространство в брюшной полости, расположенное сзади желудка и малого сальника. Верхней стенкой сальниковой сумки является хвостатая доля печени, нижней — задняя пластинка большого сальника, сросшаяся с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Спереди сальниковая сумка ограничена задней стенкой желудка, малым сальником и желудочноободочной связкой, сзади — париетальной брюшиной. Также винслово отверстие может являться грыжевыми воротами, формируя один из вариантов внутренних грыж. При резекции печени и сильном кровотечении можно ввести второй палец левой кисти в винслово отверстие и на 5-7 минут сдавить воротную вену. Этим же приемом, в части случаев, можно определить наличие камней во внепеченочных желчных протоках.

 

41.Внепеченочные желчные протоки, основные варианты взаимоотношений пузырного и общего печеночного протоков и их клиническое значение, отделы общего желчного протока.

 Внепеченочные желчные протоки (ductus cysticus, hepaticus и сholedochus) находятся между листками печеночно-двенадцатиперстной связки. Проецируются в собственно надчревной области. Пузырный проток (ductus cysticus) покрыт со всех сторон брюшиной. Путем слияния пузырного протока с печеночным образуется общий желчный проток, причем способ соединения этих протоков может быть различным; или ductus cysticus впадает под острым углом, или описывает спиральный ход вокруг печеночного, или тянется на известном протяжении параллельно последнему. Печеночный проток (ductus hepalicus) составляется из двух ветвей соответственно правой и левой долям печени. Позади него проходит правая ветвь печеночной артерии (иногда она проходит впереди протока). Различают четыре отдела общего желчного протока: 1) от его начала до duodenum — pars supraduodenalis; 2) позади duodenum — pars retroduodenalis; 3) в толще поджелудочной железы или на ее задней поверхности — pars раncreatica, 4) в стенке duodenum — pars duodenalis. Общий желчный проток проходит в вдоль свободного края печеночно-12-ой связки, а затем позади нисходящей части 12-ой кишкизатем проходит в толще поджелудочной железы и нередко открывается вместе с ее протоком общим отверстием на вершине большого сосочка. Сосочек расположен в области продольной складки слизистой оболочки кишки так называемое фатеровым сосочком. При слиянии обеих протоков на месте их соединения обычно образуется расширение 9ampulla hepatopancreatica). Вокружности ампулы, в толще сосочка, имеются гладкие кольцевые мышечные волокна, образующие сфинктер Одди.Любой воспалительный процесс в поджелудочной железе может привести к сдавлению общего желчного протока и застою желчи. И наоборот: любое воспаление желчного пузыря или протоков может вызвать нарушения в подже-лудочной железе.

 

42.Холецистэктомия от дна, от шейки (показания, положение на операционном столе, обезболивание, доступы - послойная топография, техника операции от дна).

Показания: хронический рецидивирующий холецистит (калькулезный и бескаменный) в случае длительного безуспешного консервативного лечения, гангрена, прободение желчного пузыря. Положение на спине, под нижний отдел грудной клетки подкладывают валик или поднимают предназначенную для этой цели секцию опера-ционного стола. Обезболивание.Наркоз или местная анестезия. Техника: разрез по Федорову - по срединной линии ниже мечевидного отростка, ведут на несколько сантиметров вниз, а затем вправо параллельно реберной дуге, на 2—3 см ниже ее. Удобен угловой разрез по Рио-Бранко - начи-нают ниже мечевидного отростка и ведут по срединной линии вниз; не доходя нескольких сантиметров до пупка, разрез поворачивают вправо и по слегка дугообразной линии направляют к концу XI ребра. Пересекают прямую мышцу живота, в толще которой перевязывают a. epigastrica superior. В латеральной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину. После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и 12-перстную кишки оттесняют книзу. Важным моментом является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-12-перстной связки. Перед удалением желчного пузыря операционное поле изолируют тремя марлевыми салфетками: одну укладывают вниз на двенадцатиперстную и поперечноободочную кишки, другую — между печенью и верхним полюсом почки к винсловову отверстию, третью — на желудок. Удаление от дна: сначала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы было видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. По этой линии брюшину осторожно рассекают вдоль одного края пузыря, пальцем или тупфером тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа. В верхнем углу раны находят направляющуюся вправо и несколько кверху пузырную артерию, ее изолируют и тщательно перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом — брюшину, узловыми шелковыми швами — пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота, кожу. Удаление от дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камни из полости пузыря легко загнать в протоки. Холецистэктомия от шейки Выделение пузырного протока и пузырной артерии. После предварительного осмотра, пальпации пузыря и элементов печеночно-двенадцатиперстной связки (желчные пути, воротная вена, печеночная артерия), а в случае необходимости — пункции и опорожнения пузыря рассекают брюшину, покрывающую спереди печеночно-двенадцатиперстную связку. Раздвигают клетчатку, выделяют место впадения пузырного протока в общий желчный проток. Выше места впадения пузырного протока отыскивают и выделяют a. cystica, отходящую, как правило, от правой печеночной артерии. Пузырную артерию перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают между ними. Выделяют пузырный проток, который до удаления желчного пузыря обычно используют для интраоперационной холангиографии. С этой целью пузырный проток перевязывают вблизи шейки пузыря, вторую лигатуру подводят под проток и не завязывают. Ножницами надсекают пузырный проток ниже наложенной лигатуры, в пузырный и общий желчный протоки вводят тонкий полиэтиленовый катетер или специальную канюлю, которую фиксируют предварительно подведенной лигатурой. Производят холангиографию водорастворимым контрастным веществом, при показаниях — холангиоманометрию или дебитометрию. Если нет указаний на наличие камней в желчных протоках и сужения терминального отдела общего желчного протока, катетер или канюлю удаляют, пузырный проток перевязывают шелковой лигатурой отступя на 0,5 см от места его впадения в общий желчный проток и пересекают между лигатурами. Перевязка пузырного протока непосредственно у места впадения в общий желчный проток недопустима ввиду возможности сужения просвета последнего. Оставление чрезмерно длинной культи пузырного протока может вести к его расширению и образованию в нем камней. Выделение и удаление желчного пузыря. Разрез брюшинного листка печеночно-двенадцатиперстной связки продолжают в виде двух полуовалов вокруг желчного пузыря. Каждый из лоскутов отсепаровывают, вылущивают пузырь тупым и острым путями и удаляют. Производят тщательный гемостаз. Листки серозной оболочки над пузырным ложем и вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки, рассеченные при выделении пузыря, сшивают узловыми кетгутовыми швами. К ложу пузыря и отверстию сальниковой сумки подводят резиновый дренаж и марлевые тампоны (по показаниям).