Спленэктомия (показания, вид обезболивания, доступ - послойная топография, техника удаления селезёнки).

Показания: закрытые и открытые повреждения селезенки, спленомегалия, спленогенный цирроз печени, кисты (эхинококковые). Положение больного на спине с подложенным под нижний отдел грудной клетки валиком, Обезболивание. под наркозом. Техника операции. Доступы: 1) косой разрез, параллельный левому реберному краю; 2) при большом размере селезенки и обширных спайках — торакоабдоминальный доступ с одновременным вскрытием брюшной и грудной по-лостей. После вскрытия брюшной полости брюшную кривизну желудка оттягивают вправо, селезеночный угол ободочной кишки — книзу и выводят в рану селезенку. Если селезенка соединена с диафрагмой и другими органами плотными спайками, их предварительно рассекают между двумя наложенными сосудистыми зажимами Бильрота. Когда селезенка освобождена от спаек, а так же от селезеночно-диафрагмальной связки, приступают к перевязке кровеносных сосудов и одновременному рассечению желудочно-селезеночной связки. Перевязывают сначала артерию, а затем вену. На каждый сосуд накладывают две шелковые лигатуры. Учитывая, что от селезеночной артерии в желудочно-селезеночной связке отходят короткие ветви ко дну желудка, лигатуры накладывают не на ствол ее, а на ветви, возможно ближе к воротам; этим устраняют также опасность повреждения хвоста поджелудочной железы. После перевязки сосудов, разделения спаек и удаления селезенки производят тщательную проверку гемостаза (особенно в области купола диафрагмы) и зашивают брюшную полость наглухо.

 

36.Топографическая анатомия печени (голотопия, скелетопия, синтопия, отношение к брюшине, связки, капсула). Понятия о сегментах и секторах печени.

Отношение к брюшине. Печень располагается мезоперитонеально на уровне 11-12 грудного позвонков. Покрыта плотной фиброзной капсулой. Голотопия. Располагается в верхнем этаже брюшной полости, преимущественно в правом подреберье, меньшей частью – в собственно надчревной области и в левом подреберье. Скелетотопия.  Сверху – на уровне 4 ребра по срединно-ключичной, вправо спускается вниз до 10 межреберья по средней подмышечной, слева – верхняя граница плавно спускается до уровня 5 межреберья, нижняя граница у края реберной дуги. Синтопия. Верхняя поверхность соприкасается с диафрагмой и передней брюшной стенкой; нижняя – к желудку, верхней части 12 п.к., печеночной кривизне ободочной кишки, верхнему полюсу правой почки; задняя – Th 10-11, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, нижняя полая вена, правый надпочечник. Брюшинный покров при переходе с печени на окружающие органы образует с в я з о ч н ы й а п п а р а т п е ч е н и. Круглая связка печени, lig. teres hepatis, идет от пупка в одноименной борозде к воротам печени. В ней располагаются v. umbilicalis и w. paraumbilicales. С круглой связкой сливается передняя часть серповидной связки. Серповидная связка, lig. falciforme hepatis, натянута в сагиттальной плоскости между диафрагмой и верхней выпуклой поверхностью печени, а сзади — вправо и влево переходит в венечную связку. Венечная связка печени, lig. coronarium hepatis, представляет собой переход париетальной брюшины во фронтальной плоскости от нижней поверхности заднего отдела диафрагмы в висцеральную брюшину печени в области заднего отдела диафрагмальной ее поверхности Верхний и нижний листки венечной связки, сливаясь у правого и левого краев печени, образуют треугольные связки, ligg. triangularia dextrum et sinistrum. Нижняя поверхность печени связана с малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки непрерывной дупликатурой брюшины — печеночно-желудочной, lig. hepato-gastricum, и печеночно-двенадцатиперстной, lig. hepatoduodenale, связками. Ligg. hepatoduodenale, hepatogastricum et gastrophrenicum, соединяющие двенадцатиперстную кишку, малую кривизну желудка и его кардиальный отдел с печенью и диафрагмой, составляют малый сальник, omentum minus. Сегмент – участок печеночной паренхимы, в который входит ветвь воротной вены третьего порядка, ветвь печеночной артерии и соответствующий им желчный проток. Эти три элемента составляют печеночную триаду. Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные участки органа, называемые секторами. По внутриоганному ветвлению воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков печень разделена на 2 доли, 4 сектора и 8 сегментов. Сегменты III и IV образуют левый парамедианный сектор, левый латеральный сектор включает только сегмент II, в правый парамедианный сектор входят сегменты V и VIII, в правый латеральный сектор — сегменты VI и VII, сегмент I представляет собой дорсальный сектор