Терапия - хронический бронхит

Хронический бронхит - диффузное прогрессирующее поражение бронхиального дерева, обусловленное длительным поражением и воспалением воздухоносных путей, и характеризующееся перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки с количественным и качественным изменением бронхиального секрета. С развитием бронхиальной абстракции, пневмофиброза, эмфиземы

Причины:

· Полютанты

· Инфекции

· Среда - Влажность, сырость

Не обструктивный бронхит рассматриваем. Чаще инфекционный.

Патогенез: в дыхательных путях возникают структурные изменния. Гипервлазия и метаплазия бокаловидных клеток – выделяющих слизь. Плоскоклеточная метаплазия -эпиталитя. Гипертрофия трахеобронхиальных желез, увеличивается количество бронхиальной слизи. Изменяется ее реологические свойства, снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов. И нейтрофилов. Развиваются воспалительные изменения в мелких бронхах и бронхиолах, развиваются пан бронхиты с формированием вторичных бронхоэктазов и деформирующего бронхита. Нарастает обструктивный синдром. Развивается проксимальная эмфизема. Развивается артериальная гипоксия из за не равномерной вентиляции. Развивается прекапилярная легочная гипертензия обузловленная вазоконтрикцией мелких легочных артериол. И альвиолярных сосудов. Формируете хроническое легочное сердце. Де компенсация проявляется правожелудочковой недостаточностью. (застой в большом круге кровообращения)

Клиника: температура, усиление кашля, обструкция возможна, одышка. 3 месяца в течении года более 2 лет. И см. выше

Бронхоскопия – изменение слизистой

Бронография – контрастное вещество

и промывные воды бронхов. – исследуются инфекциия возможна

Лечение

Режим – вне обострения, активный, свежий воздух закаливания. В период обострения с температурой – постельный режим, больничный лист, Госпитализация возможна

Диета – баланс белков, витаминов. Белки есть надо, т.к. с мокротой теряет белки. При декомпенсации – когда развивается легочное сердце 10 стол с ограничением соли и жидкости, т.к там отеки. С повышенным содержанием калия.

Медикаментозная терапия –вне обострения - отхаркивающие.  в период обострения

· Антибактериальная терапия -  антибиотики, сульфаниламиды (бисептол), нитрофураны, трихопол, фитонциды,  Антибактериальные препараты назначаются в виде аэрозоли, внутрь, парентерально, эндотрохиально, эндробронхиально. Установлено, что в мокроту проникают сумамед (азитромицин) и легочные фторхинолоны. Начинаем с полусинтетических пенициллинов – аугментин и т.д. фторхинолоны, макролиды, цефалоспорины.

· Препараты, направленные на очищение бронхиального дерева от скопления в ней мокроты. Дыхательная гимнастика, постдуральный дренаж бронхов. Вирационный массаж. Бронхоскопия с целью санации. При трудноотделемой мокроте – муколитики.

· При бронхиальной обструкции – бронхолитики.

В период ремиссии

· Отказ от курения

· Муколитики – АЦЦ

· Иммуно-модуляторы растительного или бактериального происхождения- эхинацея, иммунал, Ирс-19. Для повышения защитных сил организма.

Профилактика: Первичная – ЗОЖ, 

Вторичная – диспансеризация – ХОБЛ – активное наблюдение за пациентом. - следим за кровью, (возможна онкология) мокротой, флюорография. Спирометрия - ЖЕЛ. Следим за состоянием и даем рекомендации в плане лечения. Саноторно-курортное лечение. Физиотерапия, лечебная гимнастика, и т.д.

·

Пневмония

Заболевание, при котором наблюдается экссудативное, чаще инфекционное воспаление легочной ткани с преимущественным поражением респираторного отдела -альвеол.

Классификация

· С учетом условий возникновения

o ВБИ

o Не ВБИ

o Пневмонии у лиц с иммунодеффицитом

o Аспирационные пневмонии

o А типичные пневмонии.

· По возбудителю

o Бактериальные

o Вирусные

o Микоплазменные

o Хламидийные

o Легионеллезная

o Грибковая

o Паразитарная

· По патогенезу

o Первичная

o Вторичная

· По клинико-морфологическим

o Крупозная пневмония

o Очаговая бронхопневмония

· По распространенности

o Односторонняя

o Двухсторонняя

o Сегментарная и т.д.

o Долевая - крупозная

· По степени тяжести

o Легкая

o Средняя

o Тяжелая        

· По характеру течения – острая болезнь по сути.

o Острая

o Затяжная

Этиология - любая инфекция может их вызвать. Внегоспитальная – чаще пневмококк. Госпитальная - гр- м/о, стафилококк, гемофильная палочка, клепсиела. Атипичные - микоплазма, хламидии, легионелла. Аспирационные - стафилококк, микрофлора носоглотки. У больных ВИЧ – пневмоцисты. Цитомегаловирусы, грибковые паразитарные инфекции.

Пути проникновения инфекции в легкие

 

· Бронхогенный

· Гематогенный

· Лимфогенный

Клиника -

синдром воспалительной интоксикации. Очень выраженная интоксикация. Слабость, недомогание, температура, снижение работоспособности, головные боли. Изменение в анализе крови - лейкоцитоз со сдвигом в лево, СОЭ -повышенное, С-реактивный белок выражен.

Синдром нарушения бронхиальной проводимости - кашель со слизистой, слизисто-гнойной мокротой. При аускультации - жесткое дыхание в проекции пораженного участка. Сухие и влажные хрипы

Синдром воспалительного уплотнения в тканях - одышка, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания. Крепитация.

Синдром раздражения плевры - при плевропневмонии. Боли в груди при дыхании и кашле при аускультации - шум трения плевры.

Жалобы - Слабость, недомогание, температура, снижение работоспособности, головные боли. Одышка, боль в грудной клетке. Кашель.

 

Симптомы	Очаговая	Крупозная
Слабость недомогание снижение работоспособности, головная болью	+	+++
Температура озноб	38-39	39-40
Кашель	Умеренный с небольшим количеством мокроты. Слизисто-гнойной или слизистой	В зависимости от стадии процесса: 1. Стадия прилива 1-3 дня – отделение мокроты 2-3 день. 2. Стадия красного опеченения Слизистая, скудная, вязкая может быть немного крови, 3. Стадия серого опеченения мокрота ржавой становится 4. Стадия разрешения - количество мокроты увеличивается, жидкая, легко отходит
Одышка	При нагрузке	В покое
Боль в грудной клетке	+	+++ В грудной клетки со стороны поражения наблюдается отставание в акте вдоха. И цианоз с румянцем на щеке на стороне поражения..

 

При перкуссии – притупление и кроме того при пальпации усиление голосового дрожания над очагом. При аускультации возможно ослабленное везикулярное дыхание, возможно жесткое, хрипы (влажные, сухие) крепитация. Есть шум трения плевры при крупозной пневмонии. Возможно возникновение бронхиального дыхания.

Осмотр: В грудной клетке со стороны поражения наблюдается отставание в акте вдоха. И цианоз с румянцем на щеке на стороне поражения - для крупозной пневмонии.

Дополнительные методы

Исследования крови - лейкоцитарный сдвиг влево. СОЭ повышена. В биохимии глобулины увеличены, общий анализ мочи без изменений. Как проявление интоксикации на почки может появиться белок.

Рентгенологические исследования - очаги затемнения, по размеру поражения. По сегменту по доли. Томографическое исследование – основное для диагноза.

Мокрота на возбудителя и на чувствительность к антибиотикам.

Осложнения крупозной пневмонии: острая дыхательная и сердечная недостаточность, острая сосудистая недостаточность, плеврит сухой или гнойный, эмпиема - воспаление плевры. Абсцесс легкого.

Прогноз: при своевременном обращении и нормальном физическом состоянии - благоприятный.

Лечение пневмонии:

Пневмония – не специфическое заболевание.

Предрасполагающий фактор - переохлаждение.

При любой пневмонии – вынужденное положение на больном боку, боль при дыхании.

Диагноз ставится на основе рентгена - затемнение.

Осмотр при очаговой пневмонии – средней тяжести состояние, бледность. Отставание одной половины возможно.

Пальпация – болезненность, голосовое дрожание – усиление

Перкуссия – притупление
Аускультация – дыхание ослаблено, крепитация.

КАК – Лейкоцитоз, повышение СОЭ

Общий анализ мокроты – слизистая с макрофагами или слизисто-гнойная.

При крупозной - сильная боль при дыхании. Состояние тяжелое - до бреда из-за температуры. Одышка даже в покое.

Аускультация –  

1) Прилива 1 стадия инфильтрация – дыхание ослаблено.  Слышим Бронхиальное дыхание – патологическое ларинготрохиальное. – слышим и вдох и выдох. Х. (При жестком дыхании жесткий выдох. 1/3 но более жесткая) крепитация.

2) Красное опеченение (2 стадия): со 2-3- дня скудная ржавая мокрота. Идет рассасывание процесса.

3) Серого опеченения - Лейкоциты - ржавость уходит. Рассевается экссудат из альвеол. Кашель не сильный. Плевра задевается. Шум трения плевры появляется. Появляется жёсткость, хрипы влажные.

4) Стадия разрешения - температура падает, боль уменьшается, кашель прекращается.

Стрептококк дает абсцессы. Если пневмония не проходит – онкология, туберкулез и т.д.

Лечение

Режим – госпитализация. Строгий постельный режим с профилактикой застойных явлений. Ложиться на здоровый бок, проветривание, поворачивание.

Диета: витамины, сбалансированное питье, соки, грудные сборы.

Лекарственная терапия:

Этиопатогенетическое лечение – антибиотики. Посев мокроты – на чувствительность.

· Пенециллины – флору учитываем, курс лечения - 7-10дней. Температура должна снижаться на 2–ые сутки. Если температура не проходит на 3 сутки – меняем группу антибитиков (назначаем препараты резерва). И можем комбинировать.

В стационаре – в/в, в/м. Очаговая - per os. Если динамика положительная, можем заменить способ введения.

· Антибиотики резерва – макролиды, цефалоспарины, фторхенолоны.

· Тетрациклины (нельзя детям). И аминогликозиды (гентамицин) – с осторожностью. 

· Нитрофураны

Патогенетические –

· восстановление функции бронхов - отхаркивающие и муколитики.

· Нормализация тонуса бронхиальной мускулатуры – эуфилин в/в, теуфилин, при приступе удушья – сальбутамол

· Иммуномодуляторы – декарис, тималин, кетатифен, природные адаптогены – лимоннинк, жень-шень, жеманиха, в качестве иммуномодуляторов итерфероны назначают.

· Антиоксиданты – витамин Е,

· Для улучшения функции системы местной бронхопульманальной защиты – бромгексин, амброксол – стимулирует образование сурфактанта.

Борьба с интоксикацией

· Гемодез, реополиглюкин,

Симптоматическая терапия

· Сухой мучительный кашель – противокашлевые (либексин, тусупрекс)

· Жаропонижающие – не стероидные противовоспалительные – парацетамол

· Сердечные – сульфокамфокаин, кардиамин.

Борьба с осложнениями

· Восстановление ОЦК – реополиглюкин, гемодез

· Нормализация сосудистого тонуса – норадреналин, преднизалон. - д

· Для повышения сократительной способности миокарда – строфантин, сердечные гликозиды, корглюкон

· Оксигенотерапия

· При лечении инфекционно-токсического шока – трасилол, контрикал в/в капельно.

· Коррекция метаболического ацидоза – сода.

· ДВС-синдром – гепарин.

· При выздоровлении – физиотерапия, дыхательная гимнастика.

Критериями выздоровления является – положительная динамика в клинике, лабораторная динамика положительная. В большинстве случаев - клиническое выздоровление (особенно при крупозной может не совпадать с морфологическими и иммунологическими изменениями, что создает угрозу рецидива). В связи с этим обязательным этапом в лечении является реабилитационное лечение, именно в специализированных санаториях- профилакториях. Комплекс реабилитационных мероприятий включает - аэрозольная терапия, ФИЗИО терапия, ЛФК. 21 день – больничный (при осложнении до 30). Через 6 месяцев – флюорография. Через месяц и 2 - мокрота и кровь на анализ. Пульмонолог, фтизиатр и онколог – консультация.

 

 

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма - воспалительное заболевание верхних дыхательных путей, приводящее к гиперреактивности бронхов их абстракции и появлению приступов удушья, кашлей, хрипов. Может быть хроническим и воспалительно-аллергическим.

Классификация

По форме

· Первичная

· Вторичная - симптом другого заболевания

По степени развития

· Факторы риска

· Предастма

· Клинические формы

Клинико-патогенетические варианты

· Не инфекционно-аллергическая - атопическая

o Атопический

 

· Инфекционно-аллергическая

o Инфекционно зависимы

· Аутоиммунный

· Дисгормональный

· Нервно-психический

· Врожденная – первично-измененная реактивность бронхов (холод, физические нагрузки, аспирин - возникают на фоне этих факторов.) разные виды астм врожденны

По тяжести течения

· Легкая

· Средней тяжести

· Тяжелая

Фазы течения

1. Обострение

2. Затихающее обострение

3. Ремиссия.

Осложнения

· Легочные – эмфизема легких, пневмосклероз, дыхательная недостаточность пневмоторакс

· Не легочные - дистрофия миокарда, сердечная недостаточность, легочное сердце

Причины

Аллергены не инфекционной природы – любое вещество способное вызывать образование антител.

· Эндогенные аллергены - антигены м/о. при различных воспалительных процессах

· Экзогенные аллергены

o Животного происхождения - шерсть, клещи

o Растительного - пыльца, цветы, пух

o Химические

o Пищевые – красные овощи и т.д.

Инфекционные аллергены

· Бактерии

· Вирусы

· Не патогенные и патогенные грибы

· Гельминты

· Простейшие

Факторы риска

· Наследственность

· Патология верхних дыхательных путей

· Обострение хронических заболеваний (бронхиты хронические обструктивные)

· Функциональные расстройства нервной системы

· Стрессы

· Работа, связанная с воздействием факторов внешней среды.

· Контакт с аллергенами

· Сотрясение головного мозга

· Курение

· Дисавориальные нарушения – с половой жизнью связаны

· Положительные аллергенные пробы

· Высокий уровень иммуноглобулина Е

· Клинические признаки, говорящие об изменении чувствительности бронхов кашель и одышка на резкий запах, или на вдыхание холодного или другого измененного вида

· Кровные браки

· Вирусные заболевания матери во время беременности

Патогенез

В основе - генерализованное аллергическое воспаление в стенках бронхов в ответ на иммунные и не иммунные реакции.

Стадии протекания

1. Иммунологическая – проникновение аллергена,  в ответ вырабатываются антитела

2. Патохимическая – тучные клетки. БАВ (гистамин)

3. Патофизиологическая – происходит в гладкомышечных клетках бронхов, в бокаловидных клетках

a. Бронхоспазм

b. Гиперсекреция

c. Отек бронхов

Клиника

· Предастма - симптомы астмы обратимы

o Острые рецидивирующие или хронические бронхиты, и повторяющиеся пневмонии с явлениями обструкции бронхов. - кашель, одышка

o Наличие вне легочных проявлений аллергии (ринит, крапивница)

o Наследственная предрасположенность

o Эузинофилия - лейкоциты гранулоциты ответственные за аллергию.

· Приступ астмы – Экспираторное удушье

o 1 период предвестники симптомы - ринита, фарингита, конъюнктивита, за некоторое время до приступа.

o 2 период удушья - экспираторное удушье - беспокойство, страх смерти, вынужденное положение (наклон вперед с упором на руки). Не продуктивный кашель, слышны дистанционные хрипы. Удлиненный выход. Ослабленное дыхание везикулярное (вдох едва слышен, выдох не слышен вообще). Жесткое дыхание - вдох и выдох слышны. Рассеянные сухие хрипы на выдохе, тахикардия, набухание шейных вен, втягивание межреберных промежутков при вдохе.

o 3 период - период обратного развития приступа. Уменьшение симптомов. Отхождение мокроты в виде слизистых пробок. Густая слизь.  Возможно, когда пациент не может прекратить приступ.

§ Астматический статус - затянувшаяся гипергенерализованная бронхиальная обструкция резистентная к лечению бронхов и спазмолитиками. И ведет к развитию острой дыхательной недостаточности. В основе блокада β₂-адренергических рецепторов бронхов. 

· Анафилактический тип

· Статус метаболического типа - длительно развивается, остаток ЛВ. В организме. Накопление.