Лечение гипертонических кризов

При кризе первого порядка Нифидипин или каптаприл,   под язык, 

Дибазол % 1 и папавирин 2% - 1 мл. – спазмалитики. 20-30 минут действуют. – нет противопоказаний.

Фуросемид – действие через1-2 минуты. Выводит калий

Аспаркам, Панангин – препараты калия. По 1 таблетке 3 раза в день 10 дней в месяц. 1 таблетку в день можно. В комплекте с фуросемидом после приема фуросемида на следующий день. Или по своему графику.

Панангин 5 мл – в/в капельно, поляризующая смесь

Пропранолол 5мг в/в струйно -  для купирования криза - бетта1-блокатор селективный.

25% магнезия 5-10мл – в ягодицу – снимает отечность мозга.

Нитропруссид натрия – в/в капельно - очень мощный препарат.

При кризе 2 типа: Нифидипин или каптаприл, под язык

Фуросемид 40-80мг. в/в капельно или струйно. 1-2 минуты.

Нитропрусид натрия – в/в капельно - очень мощный препарат.

Клофелин – кланидин.

Диазепан 10-30 мг. Внутривенно струйно - успокаивает при судорогах

При тревожности – гипоталамические расстройства – аминазин 2,5 мг. В физиологическом растворе в/в капельно. Дроперидол – 0,25% 2 мл. в 10 мл физиологического раствора.

Если выраженная церебральная недостаточность, можно добавить эуфиллин 2,4% 10 мл - в/в.

Магнезию нужно - снимает отечность мозга.

Нитроглицерин, если сердце болит

Экстренная госпитализация: Криз, который не купируется в течение часа. С энцефалопатией – недостаточность церебральных сосудов. Пациенты с осложнениями – инсульт, инфаркт, нарушение зрения, аритмия и т.д.

Пожизненное наблюдение у терапевта и консультация у кардиолога. Диспансеризация: раз в год. Биохимия – холестерин, сахар протромбин. ЭКГ. Невролог, офтальмолог. Санаторий.

Ишемическая болезнь сердца - патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда за счет нарушения коронарного кровообращения.

Классификация по течению:

· Остро (инфаркт)

· Хроническая (стенокардия)

Классификация по частоте

· Стенокардия

o Напряжения

o покоя

· Инфаркт

· Постинфарктный кардиосклероз

· Нарушение сердечного ритма

· Сердечная недостаточность-

· Внезапная коронарная смерть - первичная остановка сердца

Стенокардия – клиническая форма ИБС, проявляющаяся приступами боли и ощущением дискомфорта в области сердца, вызванного или обусловленного ишемией миокарда, которая связана с уменьшением притока крови и увеличением потребности миокарда в кислороде. 

Факторы провоцирующие

· Повышение выделения нейромедиатора адреналина при напряжении

· Нарушение приема пищи - переедание (особенно на ночь)

· Употребление продуктов, вызывающих метеоризм

· Тахикардия любого генеза - лихорадка, тиреотоксикоз и т.д.

· Гипогликемия

· Холод (спазм из-за того, что вдохнул холодный воздух)

· Курение

Классификация

· Стабильная стенокардия напряжения

· Не стабильная стенокардия –

o Первая - впервые до месяца появившаяся. 

o Прогрессирующая - изменение приступов (усиление, учащение, подозрение на инфаркт)

o Аритмии

· Спонтанная

· И т.д.

Диагностируется на основании жалоб, субъективного обследования.

Локализация – боли в области сердца, слева, за грудиной.

Характер - давящая, сжимающаяся, «грудная жаба».

Иррадиация - в левую руку, плечо, шею, нижнюю челюсть, под лопатку - в левую часть. Возможно и в правую.

Условия возникновения - после физической и психической нагрузки. В покое проходит изначально. Нитроглицерин под язык - снимает боль через 1-3 минуты. При проходе через печень разрушается сразу. При инфаркте нитроглицерин не помогает.

Осмотр – ничего. Вынужденная положение - пациент замирает, к сердцу прижимает руки. Одышка может быть. Может быть акроцианоз. Тахи- или брадикардия могут быть. Приглушенность тонов. Аритмия может быть. АД может быть поднято или снижено. Пульс или нитевидный, или учащенный, или отсутствует. При нестабильной стенокардии - госпитализация.

Дополнительная диагностика: КАК - изменений нет

БАК – КФК (креатинин фосфокиназа) должен быть в норме. Если выше, то инфаркт.

ЭКГ - ишемия миокарда, заостренные зубец Т или снижение сегмента S-Т (реже подъем S-Т) все эти изменения приходящие. Только в момент приступа. Создают искусственную физическую нагрузку или суточную мониторирование.

Лечение Стенокардии

1) Режим - ограничение физических нагрузок, стрессов избегать, ЛФК

2) Питание - Диета №10

3) Медикаментозное лечение

 

· Антиагриганты - НПВС – улучшают текучесть крови.

o аспирин 75-140 мг. 126 мг. Лучше всего. Каждый день пожизненно. Ацекардол – не портит слизистую, кардиомагнил, Корбоас,

o Клопидогрел – 1 раз в сутки по 1 таблетке (75 мг). Если у пациента коронарный синдром, то обязательно 9 месяцев принимают.

Бета-адреноблокаторы – снижают ЧСС уменьшают потребление миокардом кислорода. - при продолжительном приеме все нормализуется

o Метопролол

o Бисопролол

· Статины или фибраты (см. атеросклероз)

· Нитраты – влияют на сосуды. Уменьшаю преднагрузку на миокард, расширяют вены. Снижают АД. Побочный эффект: могут быть головные боли. Не рекомендуются при нормальном АД. Купирование боли при стенокардии. Могут вводиться в/в при высоком АД

· Ингибиторы АПФ

· Антиаритмические

· Хирургическое лечение.

 

 

Инфаркт миокарда - одна из клинических форм ИБС, протекающая с развитием ишемического некроза участка миокарда, возникающий из-за внезапного не соответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой кислорода по коронарным сосудам.

Этиология – стенокардия. Спазм, бляшка, тромб. См. стенокардия.

Классификация

По стадиям развития

1. Острейший период (до 2 часов с начала) – только начинает образовываться

2. Острый период - до 10 дней

3. Подострый - с 10 дня до 4-8 недель

4. Рубцевания - с 4недель до 6 месяцев

По локализации поражения

· Трансмуральный – все слои

· Интрамуральный

· Субэндокардиальный

· Субэпикардиальный

По объему поражения

· Крупноочаговый – чаще трансмуральный

· Мелкоочаговый

По локализации очага

· Левожелудочковый

· Верхушки сердца

· Правого желудочка

· Межжелудочковой перегородки.

По течению

· Моноциклическое

· Затяжное

· Рецидивирующий им в том же месте некроз от 72 часов до 8 дней.

· Повторный инфаркт в другом месте через 28 дней от предыдущего

Клинические проявления

· 1 тип спонтанный - инфаркт связан с ишемией первичное событие

· 2 тип вторичный – увеличение недостатка кислорода при коронарном спазме эмболии

· Остановка сердца

С тромбом и т.д.

Атипичные варианты течения:

1. Ангинозный - Типичный вариант течения с болями. Интенсивные давящие сжимающие боли за грудиной(см. стенокардия). Не проходит от нитроглицерина, боли до 20 минут, могут стихать и снова появляться. Боль сильнее, чем при стенокардии. Осмотр – кожа бледная, цианотичная, холодный пот. Повышение температуры. У пациента страх смерти. АД снижено, возможно. Пульс частый может быть аритмичный, нитевидный. При аускультации тоны приглушенные - возможен ритм галопа. ЭКГ – ишемия миокарда. Появление глубокого рубца Q подъем сегмент S-Т выше изолинии не дифференцированный зубец Т. КАК - лейкоцитоз, через несколько дней - ускоренное СОЭ. БАК – (миоглобин, ранний маркер инфаркта), КФК (ранний признак) повышается при инфаркте, увеличение трансамилазы, сиаловых кислот, С-реактивного белка. Сердечные тропонины - в течение нескольких часов и в течении нескольких суток повышены.

2. Абдоминальная форма ИМ

3. Астматическая форма – удушье

4. Безболевая форма – диабетики

5. Церебральная - голова боли

6. Аритмический – сердцебиение.

По сложности

· Не осложненный

· Осложненный –

o Ранние  – от начала 2-ого часа. Нарушение сердечного ритма, аритмия, желудочковая тахикардия, фибрилляция. Блокады сердца. Уменьшение числа сердечных сокращений (менее 40 может быть), смерть, разрывы миокарда с излиянием в перикард - тампонада и остановка сердца. Аневризмы – острые и хронические.

o Поздние – 2-3 недели от начала острого периода. Аневризма хроническая, перикардит, хроническая сердечная недостаточность. Синдром Дресслера (образование антител, аутоантител на некротизированные ткани миокарда), плеврит, артрит плечевого сустава.

o В любой период – кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность (чаще левожелудочковая), ТЭЛА.

Лечение инфаркта миокарда

Функциональная классификация стенокардии

· При покои

· При нагрузке в 1000 км и т.д.

Лечение инфаркта миокарда

Первая помощь:

· Пациента уложить с чуть приподнятой головой – строго лежа!!!

· Вызов скорой помощи

· Расстегнуть одежду

· Обеспечить доступ воздуха

· Выяснить что принимал

· Нитроглицирин под язык – 3 раза.

· Контроль АД, пульса, ЧДД, температуры

· Аспирин 300мг. – разжевать.

Строго госпитализация в положении лежа!!!

Контроль АД

Помощь профессиональная

Снять боль - 

· морфин гидрохлорид 1% 1 мл. в физ растворе в/в. Можно промидол 1% 2 мл. в физ растворе.

· Нейролептаналгезия - фентанил 0,005 % 2 мл. + дроперидол 0,25% 2 мл. в 10 мл. физ раствора в/в

· Стационарный вариант - перидуральная анестезия – в оболочки спинного мозга.

· Если не помогло, все сначала начинаем.

· Если нет наркотических анальгетиков - анальгин 50% 1-2 мл.+димедрол 1%-1мл., себазол, реланиум – в/в.

· Местный наркоз закисью азота - анальгетик и седативный. Вводится врачебной бригадой.

Для уменьшения зоны ишемии:

· Гепарин  - 10тыс. едениц в/в струйно под контролем свертывающей системы

· Аспирин 325 мг. Разжевать

Тромболитическая терапия в первые часы инфаркта. Если некроз уже сформировался, то не надо

· Стрептокиназа

· Фибринолизин

· Альтеплаза и т.д.

Антиагрегантная терапия – разжижает кровь

· Ацетилсалициловая кислота

Антикоагулянтная терапия

· Гепарин – предотвращает образование тромбов.

Урежение пульса, уменьшение АД

· Бета-блокаторы: атенолол в/в

· Ингибиторы АТФ

· Нитроглицирин - снижает АД. Если АД ниже 100 мл. рт. ст., то не применяем

Уменьшение аритмии

· Лидокаин

Если давление низкое

· Мезатон

· в/в капельно глюкоза, физ раствор