Острая и хроническая сердечная недостаточность - терапия

ОСН - внезапное падение сократительной функции сердца. → нарушение кровоснабжения. → нарушение функции других органов и систем.

Левожелудочковая

1. Этап - сердечная астма

2. Этап - отек легких – кровянистая мокрота, кашель. Жидкая пенистая.

Приступы часто ночью, положение ортопное – полусидя со спущенными ногами.

Помощь:

· Усадить, расстегнуть, обеспечить приток воздуха.

Медицинская помощь.

1. Оксигенация

2. Жгут на нижние конечности попеременно на 15-20 минут → разгрузка малого круга.

3. Теплая ванна с горчицей для ног.

4. Кровопускание 200-300 мл (если в лесу)

Лекарственная помощь.

· Снижение ОЦК и АД – фуросемид 0,5-1 мл/кг  в/в струйно + аспаркам (панангин)

· Снижение одышки и тахикардии - морфина гидрохлорид 2-4 мл. в/в

· Периферическая вазоделатация происходит - нитроглицирин 0,5 мг. Под язык или 5-10мл  нитроглицирина в/в только при нормальном АД.

· Если понижено артериальная давление допамин 2,5-5 мг. Или добутамин

· Ингибиторы АПФ (лизиноприл, энап и др.) под язык парентерально.

· Бронхолитики – эуфиллин 2,4% -5-10 мл. в/в.

· При тахикардии - дигоксин 0,025% 1 мл. + 10мл. физиологического раствора

 

При правожелудочковой недостаточности

· Нейролептаналгизия: фентанил + дроперидол при инфаркте, Морфин 2% 1 мл, Промедол 2% 1 мл.

При ТЭЛА

· Гепарин, аспирин, варфарин

· Фибринолитики – в первые часы

· Коррекция нарушений гемодинамики

· Кислородотерапия

Хроническая сердечная недостаточность.

Принципы лечения

→Лечение основного заболевания

→Лечение самой ХСН

1. Первая стадия

a. Снижение физической нагрузки

b. Диета №10

c. Можно седативные растительного происхождения.

2. Вторая стадия

a.  мочегонные, начиная с легких калий сберегающих (верошпирон, индопамин, 1,5мг в день).

b. Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл)

c. Селективные бета-блокаторы – бисопролол, метопролол, конкор.

d. Сердечные гликозиды – 5 дней приема, 2 дня отдыха (целанид, лантазид)

e. Препараты калия (антидот при интоксикации – унитиол 5% 1 мл. на 10 кг. массы тела).

f. Антагонисты рецепторов к ангиотензин2 – лазартан, атакант, валсартан 1 раз в сутки.

3. Третья стадия

a. Лечение тоже, но с повышением дозировки. Обязателен уход и наблюдение врачом. Плановая госпитализация 3-4 раза в год.

b. Антитромбозные препараты

c. При развитии атрофии и дистрофии надо увеличить обмен веществ. Для этого витамины, анаболики - ретоболин, неробол, АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин, панангин, миодронат, ноотропин.

Острая сосудистая недостаточность.

Помощь при обмороке – расстегнуть вещи, доступ кислорода, нашатырный спирт, положение с приподнятым головным концом. Побрызгать. Грелки к рукам ногам. Чай кофе сладкий. 

Лекарства: кардиомин накапать на сахар и дать (или подкожно), кофеин бензонат натрия, эфедрин, мезатон - 1 мл. 1% в/м.

При аритмическом обмороке → атропина сульфат подкожно. Эуфиллин в/в

При пароксизмальной тахикардии → новокаинамид 10% 5 мл. в/в.

При гипогликимическом обмороке → глюкоза в/в

 

Коллапс – сосудистая недостаточность с резким устойчивым снижением АД. Положение с приподнятым ножным концом. Согреть. Обеспечить доступ кислорода из препаратов: кордиамин, кофеин, сульфокамфокаин 2 мл 10%, мезатон 1% -1мл. п/к или в/в. Стероидные. – преднизолон, гидрокортизон

Введение жидкости → увеличение ОЦК. Полиглюкин, реоплиглюкин, госпитализация в стационар.

Шок – см. кордиогенный шок.

1. Стадия → возбуждение – выброс адреналина и т.д.

2. Стадия → торможение.

 

Пропедевтика с терапией ЖКТ

Диагностика органов ЖКТ

Пищевод

Жалобы частные  -Жалобы надо детализировать и разобрать

Диспепсические жалобы - чаще всего провоцируется пищей.

· Боль – постоянный характер, ноющий или приступообразный. Локализуется за грудиной от 7 шейного позвонка до 2. Иррадиирует в левую руку лопатку и плечо дифференцируем со стенокардией. Стенокардия при физической нагрузке (ходьба, подъем на высоту) - пищевод при приеме пищи. Постоянная боль связана с прорастанием злокачественной опухоли в серозную оболочку пищевода.

· Дисфагия - затруднение прохождения пищи по пищеводу

o Постоянная - органические сужения пищевода (опухоль, рубцовые изменения)

o Пароксизмальная - функциональные (истерия, эзофагоспазм)

Дисфагия при органическом поражении пищевода появляется сначала при приеме твердой пищи, а при функциональной - при приеме жидкой

· Рвота - рефлекторный акт.

o Центральная

o Висцеральная

o Токсикационная

Возникает в результате сужения пищевода, в отличие от желудка имеет отличие:

· Наступает без тошноты

· Пища не измененная

· Без соляной кислоты и пепсина

· Пища имеет гнилостный запах, давно принятая пища при дивертикулах и рвоте - застойный характер

· Срыгивание - отрыжка - процесс регургетации

o Съеденной пищей на фоне кардиоспазма или на фоне органических поражений

· Изжога - ощущение жжения за грудиной в области мечевидного отростка за счет сброса кислого содержимого из желудка. Рефлюкс эзофагит

· Кровотечение - язвы пищевода, опухоли, повреждение инородным телом, варикозно расширенные вены пищевода. В отличие от кровотечения из желудка рвотные массы имеют не изменённую пищу. Кровь алая не изменённая.

· Слюнотечение

· Гнилостный запах изо рта

Анамнез жизни:

·  Питание - сколько раз, как питается, характер пищи (горячее соленое, острое), склонность к перееданию.

· Наследственность

· Вредные привычки

· Перенесенные заболевания

Объективное обследование

Общий осмотр - кахексия

Дополнительные методы. Рвотные массы – исследование

Рентгеновское исследование контраст, ФГДС, Движение – Эзофаготонография,

 

Желудок

· Диспепсические расстройства - тошнота, рвота и т.д.

· Боль - от ноющей до приступообразной, может быть проходящей и постоянной связанная с приемом пищей.

o Ранняя боль – после приема пищи 30-60 минут. Длится 1час -1,5 уменьшается.

o Поздние боли 1,5-2 часа после приема пищи пилорический отдел 12 перстная кишка

o Голодные боли такие же, как ночные

o Ночные боли-  возникают в 12 перстной кишке

· Рвота - всегда предшествует тошнота. Цвет кофейного цвета. Дегтеобразный стул только при массивных кровотечениях.

· Изжога - связана с повышенной кислотностью, характерна для гастрита Б, поздние боли. Может возникать при секреторной недостаточности, когда в желудке образуется преображении масленая и молочная кислота.  

Анамнез жизни так же, как и в питании

При осмотре - состояние от удовлетворительного до крайне тяжелого

Вынужденные положения - на животе, лежа на спине с подтянутыми к животу ногами

Кожа – бледная (до бледно-землянистого - при раке)

В области надключичной слева между ножками грудино-ключино-сосцевидной мышцы можно увидеть и пальпировать увеличенный лимфатический узел - Бехтерева.

Местный (частный осмотр) осмотр живота - начинается с ротовой полости. Язык – белый отечный – Б. Малиновый при гастрите А.

Осмотр области живота –  эпигастрий. Подложечной области – кардиальный отдел. Справа – пилорический отдел. Живот без видимых изменений активно учувствует в дыхании.

o Дыхание - дышит грудью мужчина при боли в животе. 

o Форма

o Выбухание

o Перистальтика

Пальпация

o Глубокая - методическая, скользящая пальпация. Методическая – есть четкий план. Скользящая: 4 Этапа - кладем, складочку, уходим, скользим.

o Большая кривизна желудка пальпируется только.

o Поверхностная - ориентировочная, выявляем

o расхождение прямых мышц живота

o Болезненность

o Напряженность

Перкуссия Симптом Менделя - отрывистые удары, согнутыми пальцами по подложечной области. Положительный – боль.

Лабораторные исследования – КАК: лейкоцитоз – воспаление, СОЭ - онкология, анемия – кровотечения. Белки, белковые фракции – поджелудочная.

Кал: Копрограмма, Скрытая кровь, Посев,

Желудочное зондирование. Рентген – с введением контрастного вещества (определяем форму, структуру, дефекты различные). ФГДС - самый популярный. Эндорадиоизотопный. И Двигательная активность желудка

Тонкий кишечник

Боль –

o связь с деятельностью кишечника, а не с приемом пище исключения - поперечно-ободочной кишке. При которой боли возникают после приема пищи – связь рефлекторная. Связь болей с актом дефекации: до, вовремя, после опорожнения кишечника. Уменьшение болей после дефекации или отхождения газов. Важно точно установить локализацию болей. Боль в правой подвздошной области возникает при аппендиците, раке, туберкулезе, воспалении слепой кишки. В области левой нижней части живота при не проходимости кишок. Воспаление сигмовидной кишки. В области пупка в воспалении тонкой кишки, воспаление и раки ободочной кишки.

Иррадиация

o Боли при поражении кишечника могут иррадиировать в грудную клетку, в левую ее часть. При поражении в области селезеночного угла толстой кишки, и нисходящего ее отдела.

o Аппендикулярные боли могут отдавать в правую часть грудной клетки и в правую ногу. Но постепенно в правой паховой области

o При остром поражении левой отделов толстой кишки боль иррадиирует в крестцовую область.

В основе кишечных болей лежат нарушения проходимости кишок и расстройство их двигательной функции большей части. Кишечные боли зависят от спазма гладкой мускулатуры и носят название кишечной колики либо от их растяжения газами – дистанзионные боли. И они могут сочетаться.