Отличия спастических болей от дистанзионных

o Отсутствует периодичность болей. Они  длительные, постепенно утихают при существовании вздутия и имеют четкую локализацию.

o Прямокишечные колики - тенезмы - они проявляются частыми и болезненными позывами к дефекации с чувством судорожного сокращения кишки и сфинктера. Дефекация не происходит. Иногда не много кала. При дизентерии, язвенных поражениях слизистой и раке прямой кишки.

o дефекации зависят от ряда причин. Проблемы связаны с нисходящим отделом или сигмовидной кишкой

o Во время дефекации - геморрой, раки прямой кишки

Метеоризм – вздутие живота – усиленное газообразование при употреблении клетчатки и крахмала.

o Ослабление двигательной активности - вследствие падения тонуса кишечной стенки

o Не проходимость кишечника

o Понижение всасывание газов кишечной стенкой при их нормальном образовании

o Аэрофагия – чрезмерное заглатывание воздуха и его переход из желудка в кишечник

Расстройства стула - запоры и поносы

Поносы - жидкий, частый стул. При кишечных инфекциях, при отравлениях ядами и интоксикациях, уремия, подагра, эндокринные расстройства (тиреотоксикоз, дисфункция надпочечников), аллергия.

Запорный понос - при поражении толстого кишечника, при длительном запоре может возникнуть понос вследствие механического раздражения кишечника запорными каловыми массами. Понос слизью.

 

Запоры - длительная задержка кала более 48 часов

o Органические - механическое препятствие (сужение, опухоли, рубцы, спайки, аномалии развития)

o Функциональные 

o Алиментарные

o Неврогенные

o Токсические

o Гиподинамические

o Кишечные кровотечения

Осмотр - истощение - при поражении тонкого кишечника. Кожа сухая бледная, анемичная, трещины в области рта. Язык малиново-красный сосочки сглажены - авитаминоз.

Осмотр живота – грыжевые выпячивания, расхождение мышц живота, антиперистальтика. Ограниченное вздутие при наличии опухоли, метеоризм при стенозе.

Пальпация –

Поверхностная пальпация

o Болезненность

o Напряженность мышц

o Грыжевые выпячивания

Глубокая пальпация - методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражескому. Проводится она по строгому плану и в определенной последовательности. Начинаем со здоровой области. Проводится в 4 этапа.

o Сигмовидная - левая подвздошная область

o Слепая кишка - правая подвздошная область

o Нисходящая ободочная

o Восходящая ободочная

o Желудок

o Поперечно-ободочная

o Печень

o Селезенка - если пальпируется

o Поджелудочная железа

o Почки.

При пальпации кишечника

o Локализация

o Подвижность

o Болезненность

o Консистенция

o Диаметр

o Состояние поверхности (гладкая, бугристая)

o Урчания.

Все эти признаки позволяют оценить наличие патологии.

Перкуссия

При перкуссии передней брюшной стенки в местах проекции кишечника определяется тимпанический звук различных оттенков, что связано с распределением в кишечнике газообразного жидкого или плотного содержимого. Зависит от наличия еды в ЖКТ и т.д.

Аускультация

Дает информацию о движении кишечника во время желудочного пищеварения и движения химуса в тонком кишечнике, слышно долгое периодическое урчания. Через 5-7 часов в слепой кишке слышатся ритмичные кишечные шумы. При механической непроходимости перистальтика звонкая и крупноволновая. При паралитической непроходимости перистальтика исчезает. А при прободении язвы со вторичным параличом кишечника наступает гробовая тишина.

Дополнительные методы

Биохимия – ферменты. Кал - креаторея по копрограмме и т.д. процессы переваривания. Кал на скрытую кровь, посев, рвота

Инструментальные - ирригоскопия, колоноскопия, ФГДС, ректороманоскопия,

Пищеварительные железы

Печень

o Жалобы

o Боль – локализация – правое подреберье в зависимости от причины может быть, приступообразная, ноющая, тупая. При желчекаменной болезни - приступообразная иррадиирующая вправо боль. Провоцируется едой, тряской. Боль при дискинезиии желчевыводящих путей обусловлена нарушением координации между сокращениями желчного пузыря и расслаблением сфинктера Оди – 12-перстный фатеров сосок - под влиянием повышенного тонуса блуждающего нерва. Дискинетические боли без воспаления. Увеличение печени является причиной болевого синдрома (фиброзная капсула печени). Боль локализуется в эпигастральной области. 

o Диспептически расстройства –

o Понижение аппетита

o Горечь во рту

o Отрыжка

o Тошнота

o Рвота

o Вздутие, урчание

o Поносы, запоры.

o Желтуха – она возникает в результате отложения билирубина в подкожно-жировой клетчатке

o Надпеченочная - результат повышенного разрушения эритроцитов в ретикуло-гистацитарной системе (селезенка, костный мозг). Печень не в состоянии выделить столько желчных пигментов. Желтуха имеет лимонный окрас. Не прямой билирубин в крови. Кожного зуда нет. Кал и моча интенсивно окрашены.

o Абтурационная (подпеченочная) - абтурация желчного протока (камень, опухоль), затрудняется нормальный отток желчи в кишечник. В крови повышается уровень прямого билирубина (склеры и нёбо окрашивается в желтый, затем в зеленоватый и приобретают темно-оливковый цвет) в моче желчные пигменты - цвет пива. Кал светлый – отсутствует стеркобилин. Отмечается кожный зуд.

o Печеночная (паренхиматозная) - гепатиты, циррозы. Она возникает вследствие значительного нарушение билирубин связывающей и билирубин выделительной функции печеночных клеток, в крови повышается уровень прямого и непрямого билирубина. Снижается стеркобилин в кале. И увеличивается содержание в крови билирубина. Кожные покровы шафраново-желтого цвета. Выражен кожный зуд

o Кожный зуд – в результате желтухи. Паренхиматозная и механическая. Желчные кислоты раздражают кожу. Усиливается ночью. Брадикардия. Желчные кислоты повышают тонус блуждающего нерва.

o Асцит - скопление жидкости в брюшной полости. Возникает в результате повышения давления в системе воротной вены, что ведет к скоплению жидкости в брюшной полости. Плазма выпотевает. Портальная гипертензия - проявляется. Асцит, увеличение селезенки, расширение вен пищевода, срабатывают анастомозы, геморрой.

o Температура - от субфебрильной до очень высокой.

o Астено-невротический синдром

Анамнез заболевания

Важны причины. Перенесенные заболевания важны.

Общий осмотр: состояние от удовлетворительного до тяжелого. Тяжесть обусловлена нарушением сознания, которое проявляется вплоть до комы. Отмечается кахексия атрофия конечностей и огромный живот. Кроме желтизны на слизистой, геморрагические высыпания, петрехии, т.к. снижена выработка протромбина. Расчесы на коже, печеночные ладони - красные ладони (нарушение выведения гормонов (эстрогенов)). Сосудистые звездочки на верхней части туловища - при нажатии исчезают.

Ксантелазмы - отложения холестерина под кожей, в области века.

Ксантематоз - под кожей в области кистей, ягодиц отложения – нарушение жирового обмена. «Голова медузы» - область пупка. проявление портальной гипертензии. При циррозе меняется структура печеночной доли. Разрастание соединительной ткани по центральной вене – печеночная вена - нижняя полая вена - правое предсердие. На уровне доли слияние артериальной и венозной крови (воротная вена, печеночная артерия). Геморрой.

Частный - малиновый язык - гиповитаминоз. При увеличении печени отмечается смещение живота  при дыхании (как опухоль) в правом подреберье или в подложечной области. Длительное и значительное увеличение печени может привести к деформации грудной клетки. Межреберные промежутки при этом не заполняются. Увеличивается вниз в основном не вверх. Огромный лягушачий живот. Асцит плавает - надо смотреть и лежа и стоя.

Пальпация

Поверхностная - ориентировочная отмечается болезненность. Правое подреберье эпигастрий или немного левое подреберье. Напряженность

Глубокая пальпация - только после перкуссии. Печень увеличена бывает. Нужно знать границы.

Перкуссия - определяем только абсолютную печеночную тупость. Определяем по топографическим линиям.

Парастернальная и среднеключичная - 6 ребро, передняя подмышечная - 7

Внизу по передней подмышечной 10, среднеключичная - подреберье сразу. По парастернальной - 2 см ниже края ребер

Размеры по Курлову: среднеключичная верхняя и нижняя граница 10 см в норме.

По переднесрединной от пупка до притупления 9 см. 1\3 от мечевидного отростка до пупка.

По левому краю ребра граница кнутри от парастернальной линии 8 см. от мечевидного отростка. Или 9*8*7.

Если обнаружен край печени под ребром, проводим пальпацию. В норме печень не выступает

Глубокая пальпация – не скользим, входим и задерживаем руку. Методика не скользящая.

o Край  ровный или бугристый

o Болезненность

o Консистенция (ровный, мягкий безболезненный)  При циррозе (жесткий, бугристый, болезненный)

Желчный пузырь в норме не пальпируется. Перкутируется по зоне проекции.

Лабораторная диагностика

КАК - анемия, СОЭ. Лейкоциты – нагноение в желчном пузыре. При гепатитах его нет.

БАК – белковый, углеводный, жировой, пигментный - все виды обмена с участием печен. С этим связаны разнообразные изменения при печеночной недостаточности. Изменения регистрируемы в лаборатории. Лаборатоно-биохимический синдром.

o Воспалительный - регистрируется, при воспалении гепатацитов. При гепатитах вырабатываются белки, больше чем в норме. Фибриноген, белки глобулины такое состояние. Диспротеинемия, а такое изменение регистрируется с помощью белковых осадочных проб. Тимоловые и солимовые пробы. При системных заболеваниях соединительной ткани и некоторых воспалительных процессах гепатоцитов. Начинает синтезироваться белок острого воспаления – С-реактивный белок.

o Цитолиза синдром - повреждение мембраны клеток. Приводит к накоплению в крови ферментов, гепатоцитов (печеночная трасамилаза АСТ, АЛТ – преобладает над АСТ при вирусный гепатитах). А АСТ превышает АЛТ при алкогольном поражении печени. Эти ферменты не являются специфическими они могут повышаться при других заболеваниях (инфаркт). Специфичны - альдолаза, лактатэгидралитаза, щелочная фосфатаза - в крови.

o Недостаточность гепатоцитов  - Клинико-Лабораторный синдром - при поражении клеток при гепатитах и циррозах они становятся неспособными выполнять свои функции. Все виды обмена нарушаются и вещества накапливаются в крови.

Синдром проявляется гипопротеинемией. Снижением альбуминов, снижением протромбина и холестерина. Нарушение способности гепатоцитов перерабатывать аммиак приводит к повышению в крови остаточного азота, аммиака, креатинина.

o Синдром холестаза – связан с застоем желчи. Застой желчи внутрипеченочный и внепеченочный приводит к поступлению в кровь компонентов желчи - билирубин, желчные кислоты. Щелочная фосфатаза. Повышение уровня этих показателей в крови позволяет регистрировать этот синдром.

Моча - билирубин, уробилиноиды - моча темная. Желтуха

Дуоденальное зондирование - порции: А 12-перстная кишка, Б – стимуляция магнезией -пузырная, С - печеночная порция. Лямблиозы и болезнь 12-перстной кишки.

БАК – диспротеинемия, общее снижение белка, протромбин и фибриноген, нарушено образование

Кал - непереваренность жиров. Поносы, запоры, и т.д. копрограмма - жирные кислоты, нейтральные жиры – стеаторея.

Рентген с введением контрастного вещества – желчный пузырь и протоки. Пероральная холецистография - билитраст вводится йод содержащий 3- 3,5гр. Ходивид 3-6 гр. Дается вечером после ужина, исследование натощак.

Внутривенная холеграфия – билигност через 5-10 мин. Снимки.

Контрастная сплено-портография – селезеночная и воротная вена с внутрипеченочными разветвлениями с последующей серийной рентгенографией. Целиакография - исследование артерий печени. Контраст вводят в чревную артерию.

Печеночная флебография - уточняют состояние оттока крови из печени

Ретроградная холангиопанкриография, УЗИ, Биопсия печени – основа постановки диагноза, Лапароскопия, МРТ

Поджелудочная железа - орган смешанной секреции. 1-2-ой поясничный позвонок располагается горизонтально. Боль опоясывающаяся. Головка справа, тело справа и слева от позвоночника. Хвост в селезенку упирается. В норме не пальпируется. Альвеолярно-трубчатое строение. Трипсин, хемотрепсин - белки расщепляют. В области фатерова соска - общий желчный проток выходит в 12-перстную кишку.

Жалобы:

Боль

· Приступообразная – по типу желчной колики через 3-4 часа после приема жирной пищи. Каликулезный панкреатит. Боль локализуется в эпигастрии или в левом подреберье, иррадиирует в спину. От нескольких часов до нескольких дней длится

· Острая – внезапно от нескольких часов до нескольких дней, верхний этаж живота, эпигастрий и носят опоясывающий характер. Острый панкреатит.

· Сильные интенсивные - при опухоли поджелудочной железы. Чаще головка. Боль в правом подреберье. При процессе в теле и хвосте боль охватывает всю подложечную область и левое подреберье и дает опоясывающий характер. Боли усиливаются при положении на спине. Вынужденное положение полусогнутое.

Диспепсические жалобы:

· Потеря аппетита – отторжение жирной жареной пищи.

· Проффузные, обильные поносы – стеаторея

· Тошнота, рвота

· Похудание, слабость

· Желтуха – механическая кожа зеленая.

Температура

Объективно: состояние может быть тяжелым (до комы и перитонита), кожные покровы желтые бледные цианотичные, геморрагические высыпания, зуд, вынужденное положение

Перкуссия и Аускультация   – не проводим

Пальпация - поверхностная - болезненность, напряженность, увеличение – возможно. Глубокой не пальпируем, если все в норме.

Диагностика

КАК – лейкоцитоз, СОЭ

БАК – амилаза, трипсин, белки, белковые фракции.

Кал - поносы, зловонный, обильный. Стеаторея и мышечные волокна не переваренные -креаторея

Моча – диастаза, амилаза.

Дуоденальное зондирование – с помощью двойного специального зонда. Одно отверстие в желудке, другое в 12-перстной кишке. Стимулятор секреции панкреатического сока - хлористоводородная кислота. Положение зондов проверяют на рентгеновском экране.          С помощью насоса проводят исследования полученного дуоденального содержимого, после вводят 30 мл 0,5% раствора хлористоводородной кислоты. После этого зонд перекрывают на 5 минут, а затем отсасывают сок. 6-8 порций через 10 минут.

Инструментальные исследования – контрастное исследование сосудов – ангиография

Ретроградная панкреатография

Радиоизотопное

УЗИ

Диагностика заболеваний

Гепатиты

Хронический гепатит – подиэтиологическое диффузное воспаление печеночной паренхимы, продолжающееся более 6 месяцев и не сопровождающееся нарушением архитектоники печени (не происходит перестройки дольчатой структуры печени)

Причины

· Гепатиты В, С, D

· Гепатит А - хронизации не дает.

· Алкоголь

· Аутоиммунный

· Гепатотропные ЛП – антибиотики, тетрациклин, парацетамол, салицилаты, и т.д. транквилизаторы, противодиабетические

Классификация

· По этиологии

o Вирусные гепатиты D (самый тяжелый), С не дает клинику. Все в цирроз переходят

o Лекарственные

o Алкогольные

o Аутоиммунные

o Вторичный билярный

o Не специфически реактивный

· По морфологии

o Персистирующий (доброкачественный)

o Лобулярный

o Агрессивный

· Степень активности

o Минимальная

o Умеренная

o Выраженная

o Тяжелая

· По стадии фиброза

o Нет фиброза

o Слабо выраженный фиброз

o Умеренный фиброз

o Цирроз печени

Патогенез – ведущая роль в развитии процесса принадлежит реакциям клеточного иммунитета и аутоиммунным реакциям, взывающим цитолиз гепатоцитов. Алкоголь, медикаменты и химические вещества оказывают прямое повреждающее действие на печеночные клетки. При хроническом персистирующем гепатите поражение печени ограничивается портальными трактами. При хроническом лобулярном гепатите воспалительная инфильтрация захватывает преимущественно печеночные дольки. Этим формам хронического гепатита не свойственны некрозы, что определяет их доброкачественное течение. Для хронических активных гепатитов характерны некрозы печеночной паренхимы и иммунные нарушения, обуславливающие быстрое прогрессирование заболеваний с нередкими развитиями цирроза печени. Хронический алкогольный гепатит чаще всего развивается после одного или нескольких приступов острого алкогольного гепатита.

Клиника

Боль – Ноющая боль усиливается после физической нагрузки в правом подреберье.

Снижение аппетита быстрая утомляемость, слабость, снижение работоспособности

Диспептические расстройства

Температура субфебрильная

Желтуха паренхиматозная

Кровотечения, т.к. нарушено производство протромбина.

В анамнезе жизни важны контакты с больными, вредные привычки, питание

Объективно - склеры и слизистые желтушность, иктеричность, геморрагические высыпания, ксантоматоз (подкожный), ксантелазмы, печеночные ладони. Сосудистые звездочки  

Перкуссия – изменение границы печени по нижнему краю.

Пальпация - поверхностная - нижний край пальпируется, печень болезненная, уплотненная.

Дополнительные методы:

КАК - лейкоцитоз, СОЭ повышено, лимфоцитоз. Анемия возможна.

БАК - синдром цитолиза – повышение трансаминаз, ЛДГ, АСТ, Гипербилирубинемия.

Синдром холестаза – липопротеинемия, щелочная фосфатаза, холестерин повышены

Синдром клеточной недостаточной - снижение активности холиностеразы, альбумины снижаются, общий белок снижается, снижаются факторы свертываемости 2, 5, 7. Холестерин снижается. Гипербилирубинемия.

Воспалительный синдром - гамма глобулины повышены. Тимоловые, сиаловые и осадочные пробы меняются, повышается содержание иммуноглобулинов, иммунные комплексы, антитела к субклеточным структурам и к белкам сыворотки к мембранам гепатоцитов. Повышаются маркеры вирусного поражения печени. Для выявления репликации вирусов проводим ПЦР. Активность определяется.

КАЛ, МОЧА,

УЗИ, Биопсия.