Дополнительные методы исследования сердечно-сосудистой системы

1 тон – систолический лучше выслушивается у верхушки сердца. 

· Систола предсердий - колебание стенок предсердий во время систолы. 

· Клапанный компонент - захлопывание митрального и 3-хстворчатого клапанов.

· Мышечный компонент - колебание стенок желудочков при сокращении.

· Сосудистый компонент - колебание начальных отделов аорты и легочного ствола при растяжении их кровью при выталкивании крови

2 тон - диастолический лучше выслушивается у основания сердца образован

1. Клапанный - колебание стенок полулунных клапанов при их захлопывании вначале диастолы

2. Сосудистый – колебание стенок аорты и легочного ствола

3 тон (патология) – вызывается колебаниями стенок желудочков (больше левого) при быстром наполнении их кровью в начале диастолы. Выслушивается лучше на верхушке сердца и лучше в положении лежа. Тон очень тихий. Лучше слышится у лиц молодого возраста. 

4 тон патология - возникает из-за колебаний стенок желудочков при быстром наполнении в конце диастолы за счет сокращения предсердий. Редко слышится

Изменение тонов сердца

Усиление тонов сердца - при лихорадке, волнении

Ослабление тонов – экстракардиальные причины (вне сердечные) - ожирение, большие молочные железы, эмфизема, левосторонний гидроторакс. Кардиальные причины - связаны с сердцем - низкое АД, ИБС, миокардит, ослабление миокарда, коллапс, атеросклероз. 

Шумы сердца.

Короткие, громкие, и т.д. 

В интервале между 1-2 тоном – систолические – чаще и органические и функциональные

После 2 тона - диастолические (чаще органические)

Могут появляться и исчезать.

Шумы, которые появляются при пороках сердца и поражениях миокарда, - органические

Шумы, не сочетающиеся с изменениями сердца, - функциональные

 

Шумы

· Экстракардиальные

· Интракардиальные

o Органические

§ Клапанные – поражение клапанов сердца

§ Мышечные – папиллярная недостаточность и субаортальный стеноз.

§ Апертальные – патологические сообщения между полостями сердца и крупными сосудами

§ Туберальные - при склеротических поражениях сосудов.

o Органо-функциональные - миокардиопатические

§ Миостенические - при воспалительно- генеративных поражениях папиллярных мышц

§ Релятивные – при чрезмерном растяжении полостей с формированием относительной недостаточности клапанов

§ Дистонические – при нарушении топографических отделов сердца из-за их изменений.

o Функциональные

§ Дистонические – при изменении тонуса папиллярных мышц - клапаны.

§ Тахемические – при увеличении скорости кровотока

§ Шумы роста – при быстром росте ткани сердца у подростков.

§ Транспозиционные - при смещении сердца и перегибах в крупных сосудах

Шум трения перикарда - обезвоживание, появление шероховатости на листах перикарда. Часто выслушивается над областью абсолютной тупости сердца у основания рукоятки грудины.

Изменение громкости тонов

Ослабление первого тона - не герметичное смыкание клапанов митрального и артельного. Замедление сокращение левого желудочка, при брадикардии.

Усиление первого тона - связано с увеличением скорости повышения внутрижелудочного давления. Митральный стеноз, экстрасистола. 

Ослабление второго тона - нарушение герметичности смыкания полулунных клапанов аорты снижение АД. Уменьшение подвижности клапанов аорты - аортальный стеноз.

Акцент второго тона – оценивается сравнением громкости второго тона над аортой и легочным стволом. Там, где 2 тон громче, там и акцент. 

Физиологический акцент – является возрастным. У детей и подростков на легочном стволе - из-за более близкого расположения к месту аускультации.  На аорте – к 25-30 годам. С возрастом усиливается из-за уплотнения стенки аорты - атеросклероза

Патологический акцент – не соответствует должной точки по возрасту. Например, громкий второй тон над аортой у юношей.

Громкость второго тона больше в точке соответствующей возрасту. Но она очень увеличена или имеет особый характер.

Повышение второго тона над аортой. Причины - повышенное АД или уплотнение клапана либо стенки аорты. Над легочным стволом - при легочной артериальной гипертензии.

Митральный стеноз, легочное сердце, недостаточность.

Извитые выступающие височные артерии - гипертония и атеросклероз

На шее у больных с недостаточностью клапанов аорты можно видеть пульсацию сонных артерий. Пляска-каротид. Может наблюдаться покачивание головой - симптом Мюссе возникает из-за резкой пульсации сонных артерий и перепады максимального и минимального давления. Симптом «пульсирующий человек» - пульсация всех артерий. 

В вертикальном положении можно заметить пульсацию и набухание яремных вен из-за затруднения оттока венозной крови в правое предсердие. При этом расширяются вены головы, руки и вен всего бассейна верхней полой вены. 

При затруднении оттока в нижнюю полую вену расширяются вены нижней части туловища.

При нарушении оттока в воротную вену - коллатерали вокруг пупка.

В норме - отрицательный венный пульс.

При застое может наблюдаться положительный венный пульс

Для его выявления необходимо из верхней части яремной вены движением пальца вытолкнуть кровь и прижать вену. Если вена быстро заполняется кровью то это говорит о ретроградном токе крови во время систолы из правого желудочка в правое предсердие.

Резкое расширение вен шеи с одновременным резким ее оттоком - воротник стокса – сдавления верхней полой вены.

Выраженная пульсация в надчревной области за счет расширенного и гипертрофированного левого желудочка. Либо аорта.

Пульсация печени передаточная – за счет сокращения сердца - вся масса печени в одном направлении

Истинная - чередования уменьшения и увеличения печени при недостаточности клапанов аорты. Увеличение совпадает с верхушечным толчком - артериальная пульсация печени

При недостаточности 3-хстворчатого клапана - истинная венозная пульсация печени, связанная с током крови из правого желудочка в правое предсердие.

Голова медузы - признак хронической правожелудочковой недостаточности. Подкожные вены на животе видны. Чаще из-за нарушения проходимости в воротной вене.

Пульс

Дефицит пульса - разница между частотой сердечных сокращений и пульсом. В норме его нет. Наблюдается при заболеваниях миокарда и клапанов.

Нитевидный – частый, слабого наполнения и напряжения

Перемежающийся - хороший и малый выброс чередуются – ритмичный - заболевание миокарда

Аритмии - экстрасистолы.

 

Лабораторные методы

КАК – увеличены гемоглобин и эритроциты при гипертонии.

БАК – холестерин, липиды триглицериды – увеличены при атеросклерозе и при гипертонии

ОАМ - протеинурия, микрогематрурия, креатинин и мочевина, проба По-Земницкому изогипостенурия (ХПН) - гипертония

Стенокардия - в отличие от инфаркта тропонины не повышены, миоглобин в норме. КФК – не выше верхней границы нормы

Инфаркт миокарда - КАК - лейкоцитоз, СОЭ увеличено. БАК - трансамилазы увеличены, сиаловые кислоты и С-реактивный белок, миоглобин, КФК и тропонины повышены

Инструментальные

ЭКГ - скрининговый методы регистрации  разницы потенциалов работающего сердца позволяет судить о частоте, ритме, аритмиях и дефиците снабжения миокарда

ФКГ - графическая регистрация звуковых явлений возникающих при работе сердца. Запись ЭКГ и ФКГ идет синхронно. Можно уловить лишние тоны и понять природу шумов.

ЭхоКГ – метод УЗИ структуры и функции сердца. Скорость движения крови, объем путь движения крови

Рентгеноскопия и рентгенография - сердца, аорты и легочной артерии. Оцениваем размеры сердца и сосудов, и смещение, наличие жидкости и т.д. 

Коронарография - разновидность рентгенологического исследования с введением в коронарные сосуды контрастных веществ. Оценка состояния сосудов

Суточное холтеровское мониторирование – метод суточной записи ЭКГ с помощью прибора прикрепленного к телу.

Суточное мониторирование АД – так же с прибором.

Комбинированное мониторирование – ЭКГ + АД.

Эргометрия – ЭКГ в условиях физической нагрузки. (велоэргометрия, тредмил - беговая дорожка или еще что.

Ультрозвуковая - допплерография – исследование состояния сосудов и кровотока. Стенозы бляшки и т.д.

Ангиография – рентгеноконтрастное изучение сосудов

 

Диагностика болезней

Атеросклероз - х роническое заболевание артерий эластического или мышечно-эластического типа с отложением и накоплением в интиме липопротеидов с разрастанием соединительной ткани и образованием фиброзных бляшек.

Факторы способствующие

· Не обратимые - возраст, мужской пол, генетическая предрасположенность.

· Обратимые – курение, алкоголь, гиперхолестеринемия, гипергликемия.

Классификации:

По происхождению

· Гемодинамическое - сосудистое

· Метаболическое - эндокринные, печень, почки,

· Смешанные

По фазам заболевания

· Прогрессирование

· Стабилизация

· Регрессирование

По периодам

· Начальный

· Клинических проявлений

Стадии заболевания

1. До липидная – на ранних стадиях липопротеиды откладываются на интиме но это видно только под микроскопом.

2. Липоидоз – накопление липопротеидов становится видимым.

3. Липосклероз - постепенно вокруг липопротеидов разрастается соединительная ткань.

4. Атероматоз – центр бляшки распадается, изъязвляется. Бляшка суживает сосуд и проникает в мышечный слой сосуда

5. Атерокальциноз - отложение солей кальция в бляшках

По локализации процесса

Локализация	Клиника
Аорта	Гипертензия, аневризма аорты, тромбоэмболия большого круга кровообращения.
Церебральные артерии	Хроническая недостаточность мозгового кровообращения. Хроническая и острая(инфаркт мозга – ишемический инсульт)
Коронарных артерий	ИБС – стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма, аритмии, Сердечная недостаточность, внезапная коронарная смерть. Кардиосклероз.
Почечных артерий	Вазоренальная артериальная гипертензия. Гипертония симптоматическая. Вторичная. Нефросклероз
Мезентеральные артерии	Синдром брюшной жабы. Недостаток кровообращения брюшной полости. Инфаркт кишечника.
Сосуды нижних конечностей	Перемежающаяся хромота, аблитерирующий склероз сосудов нижних конечностей. Курение способствует.  Гангрена

 

Лечение

1.Диета и физическая активность

2. Устранение факторов риска.

3. Антисклеротическая диета.

Уменьшить потребление жиров, насыщенных жирных кислот (мясо, масло, сметана, твороги жирные). Увеличить потребление продуктов полиненасыщенными жирными кислотами - растительные масла. Рыба – морская. Мясо птицы. Увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов. (цельно-зерновой хлеб, салаты, отруби. Соль 3-5 грамм в сутки. ½ чайной ложки

Фитотерапия – чеснок, лук, мед, орехи, морковные соки, шиповник, мята перечная, рябина, ромашка.

Эфферентная терапия – гемосорбция, энтеросорбция, плазмоферез.

Медикаментозная терапия

o Статины - эффективны для снижения холестерина низкой плотности.

Ловастатин (мевакор) – 1 таб – 10мг. По 2 таб. 2 р/д

симвастатин, (зокор, вазилип) – 1 таб – 5 мг. По 2 таб. 2 р/д

Аторвостатин (липлимар) – 1 таб -10-40мг. 1 раз в сутки.

Ловастатин, симвастатин принимаются регулярно.

 

o Секвестранты жирных кислот – подавляют абсорбцию холестерина в кишечнике. Холестерамин – порошок 4-24 грамма разводят во фруктовом соке, в супе дозу делят на 2 приема. Эффект через месяц лечения. Длительный прием эффективен и безвреден.

Колестепол – внутрь 2 р/сут. Снижает холестерин в крови, но не снижает триглицериды.

o Никотиновая кислота (1таб – 50мг). По 2-3 таблетки 3-4 р/д (после еды, не запивая) - ниацин, витамин гиполиподемического действия. Снижает триглицериды. Никотиновая кислота + Секвестранты = регрессия стеноза сосудов. Лечение не возможно при подагре. При язве, При гепатите, при аритмии.

Эндурацин – пролангированная форма никотиновой кислоты. Улучшает текучие свойства крови. Антиагрегантное действие.

o Фибраты – гипотриглицеридное действие.

Клофибрат - увеличивает камни в желчном пузыре. По 2-3 капсулы (1 капсула (250мг) 3 р/д перед едой)

Фенофибрат, Ципрофибрат 100мг. В капсулах. 1 капсулу в день.

o Эссенцеале – витамин Витамины группы В, в капсулах и ампулах. Дорогой. 2 капсулы 3 раза в день. Курс 2-3 месяца.

o Липостабил – 1-2 капсулы 3 раза в день – дешевле

o Ангиопротекторы – защищают стенку сосудов от отложения холестерина в сосудистую стенку. Продектин, Пармедин, 1 таб. 3 раза в день. Ковентон, цинаризин.

o Наотропные препараты – улучшение кровообращения мозга.

Ноотропил (пирацетам) – таблетки по 200мг (по 2 3-4 р/д), капсулы по 400мг (1 капсула 3-4 р/д), ампулы по 5мл 20% раствора (в/м или в/в 10-20мл в сутки)

Церебролизин – 1 р/сут – 1-5 мл в/м или 10-60 мл в/в капельно. Ампулы 1, 5, 10 мл

 

Профилактика; Устранение факторов риска, наблюдение у терапевта.

 

Гипертония:

Заболевание, основным признаком которого является устойчивое повышение АД, обусловленное нарушением регуляции тонусов сосудов и работы сердца и не связанное с заболеванием других органов.

Классификация

· Эстенциальная гипертензия – первичная. В молодом возрасте возникает (наследственная)

· Вторичная – симптоматическая гипертензия – симптом заболевания других систем (почки, щитовидка и т.д.) развивается с возвратом.

Классификация по цифрам норма 140/90

· 160/95 – гипертония уже начинается.

· Выше 140 по современным классификациям попадает в мягкую гипертензию - ВСД.

По периодам

· Период функциональных нарушений 140-160

· Морфологические изменения в артериолах

· Морфологические изменения в органах мишенях.

Факторы риска

· Ожирение

· Курение

· Много соли ест

· Недостаток и калия магния.

· Алкоголь

· Гиподинамия

· Стресс

· Эндокринные факторы

· Наследственность

· Пожилой возраст

Клиническая классификация

1. 1 стадия - функциональные расстройства (головная боль, в затылке утром, тяжесть в голове, плохой сон, раздражительность головокружение). Ухудшение памяти, усталость утомляемость. АД повышается не на долго под влиянием факторов: физические, психо-эмоциональные. При прекращении факторов давление само снижается. Болезнь обратима. АД 160-180/95-105

2. 2 стадия – присоединяются морфологические изменения. Давление стойко повышено 190-200/105-110 - не снижается без лекарств. Перкуссия: - увеличение относительной сердечной тупости влево за счет левого желудочка. Напряженный пульс, усиленный верхушечный толчок. Аускультация - акцент второго тона над аортой, усиленный первый тон. Систолический шум мышечного характера в области верхушки сердца. За счет недостаточности митрального клапана. Могут появиться боли в области сердца - страдают коронарные артерии. Могут быть видны изменения на глазном дне - артерии спазмированы узкие извитые. Венулы расширены. Гипертонические кризы могут быть

3. 3 стадия – морфологические изменения органов-мишений. АД 200-210/110-120 перебои в области сердца. Мелькание мушек и пятен перед глазами. Снижение зрения. Одышка. Акроцианоз. Отечность голени и стоп. Удушье, кровохарканье, напряженный пульс. Ослабление первого тона акцент над аортой остается. Появляются осложнения:  Инфаркт, инсульт, почечная недостаточность, сердечная недостаточность, кровоизлияния в сетчатку глаза, тромбозы сосудов. Склероз почек. Изменение удельного веса в сторону снижения. Изогипостенурия. Повышенное количество азота в крови.

Гипертонический криз - внезапное повышение АД, сопровождающееся нарушением вегетативной нервной системы и усилением расстройств мозгового, коронарного, почечного кровотока.

· 1 Тип - развивается в первой стадии ГБ, протекает с выраженной вегетативной симптоматикой. Головные боли до рвоты, сердцебиение, дрожь, тремор рук, краснеет лицо шеи и кисти рук. Нарушение зрения. Возбуждение ЦНС систолическое давление растет больше чем диастолическое.

· 2 Тип – 2-3 стадия. Тяжелее, продолжительнее выброс в кровь норадреналина. Развивается медленнее иногда часами и днями. Водно-солевая форма. Много воды и соли потребляют. Нарушение слуха, боли в сердце, приходящие парезы. Спутанность сознания. 140-160- диастолическое давление.

· 3Тип – кризы с судорогами. Эпилепсия. Если есть осложнения, степень сразу третяя

Осложнения:

· Коронарная недостаточность

· Сердечная недостаточность

· Отек мозга, инсульт

· Слепота, Глухота, Афазия.

· Потеря сознания.

Течение болезни

· Медленно прогрессирующая

· Быстро прогрессирующая плохо лечится, кризы чаще и тяжелее.

Дополнительные методы

Лаборатория

ОАК - эритроциты и гемоглобин увеличены - полицитемия гипертоническая.

БАК – гиперлипедемия. Триглицерины повышены. Повышение уровня мочевины, креатинина

ОАМ протеинурия цилиндры микрогематрурия изогипостенурия- проба Земницкого 1012-1025. 

По-Земницкому – разброс в норме 100-250 в объеме 3-1 дневной над ночным при недостаточности – объем мочи одинаковый по всем баночкам, плотность падает. И плотность одна и та же.

ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, недостаточность коронарного кровообращения

УЗИ

ФКГ

Рентгенологическое исследование - смещение сердца

Глазное дно – изменения.

Суточное мониторирование

 

 

План Лечения Гипертонии.

· Ступенчатая терапия

· Постоянный прием препаратов.

· Может меняться доза препарата, и кол-во применяемых препаратов.

· Не принято лечить успокоительными препаратами.

· Не принято лечить дибазолом, папаверином, но использовать их при гипертоническом кризе.

· Не принято лечить препаратами центрального действия – клофелин.

План

1. Не медикаментозная терапия – на 6 месяцев назначается. Если давление не придет к норме подключают лекарства.

· Диета 10 – жидкость до 1,5 литра всего,  ограничение соли – не больше чайной ложки, а то и меньше, исключение продуктов, возбуждающих ЦНС, жирной пищи, газированных напитков, бобовых, алкоголя.  Снижение употребления животных жиров. Много магния, калия (курага, изюм, молодой картофель с кожурой), продукты моря - рыба, креветки, кальмары, морская капуста,

· Режим – динамические физические нагрузки. Физкультура ежедневно, нагрузка постепенно увеличивается. Стресс противопоказан.

· Психорелаксация – медитации, массаж, иглорефлексотерапия.

· Физиотерапия – лекарственный электрофарез и т.д

· Фитотерапия –

o Пустырник

o Боярышник,

o Листья березы

o Мелиса

o Почечный чай

o Рябина

o Валерьянка

Медикаментозная терапия

· Бетта-адреноблокаторы –

o Не селективные – анаприлин 40мг.

o Селиктивные –

§ метопролол (эгилок) ретардовая форма – продленные формы. Суточного действия.

§ Бисопролол -24-36 часов.

· Ингибиторы АПФ

o Каптоприл – первые появились. Капотен 3-4 раза в день

o Эналаприлы – 2 поколение. 2 раза в день

o 3 поколение - 36 часов действие

§ Пристариум, Лизиноприлы

· Диуретики – вывод жидкости→снижение оцк, и вывод калия→понижение АД

o Верошпирон – калий сберегающий

o Индопамид

o Орифон

o Гипотиазид

· Блокаторы ионнов кальция – можно пожилым

o Веропамил - еще и ритм уменьшает

o Коренфан

o Нифедипин – под язык – блокирование криза

o Амлодипин – ретардовый.

· Блокаторы рецепторов ангиотензина 2-

o валсартан 80-160мг.,

o лозартан 50 мг.

o Ирбесартан