Эволюция пространственного различения.

Как отмечал П.Ф. Лесгафт, каждая сознательная работа требует серьёзного понимания значения пространства и времени и умения справляться с этими соотношениями не по книге, а на деле. Для проблемы нарушений письменной речи этот вопрос имеет существенное значение, ибо, как мы уже указывали выше, в актах письма происходит трансформация пространственной последовательности графических знаков и временной последовательности звуковых комплексов. Временной и пространственный аспекты восприятия и воспроизведения речи не могут быть разобщены. Всеобщая значимость как временных, так и пространственных отношений предметов и явлений обусловлена самим фактом существования всего живого в границах определённого отрезка времени и определённого пространства.

Уже на первых ступенях развития животного мира появились специальные органы – анализаторы, отражающие определённые отношения во времени и пространстве. По конкретному способу отражения мозгом человека основных форм движущейся материи выделяют:

- зрительно-пространственное различение;

- слуховое - пространственное различение;

- кожно-осязательное (тактильное) пространственное различение;

- костно–мышечное (кинестетическое) пространственное различение;

Слуховой, зрительный и двигательный анализаторы имеют парное строение. Б.Г. Ананьев указывал, что существует известная биологическая зависимость парности рецепторов, афферентных путей и мозговых концов этих анализаторов от пространственных условий существования организма в окружающей среде. Симметрия в строении и расположении анализаторных систем имеет существенное биологическое значение в данных условиях. Как известно, левое полушарие ГМ имеет в своём подчинении правую половину тела, а правая гемисфера – левую половину тела.(38)

Различение человеком пространства формируется на основе восприятия им собственного тела. Такое восприятие по мнению Б.Г. Ананьева складывается из сочетания пространственно-тактильной чувствительности, мышечно-суставных и органических (внутренностных) ощущений. Это комплексное восприятие человеком собственного тела носит название «схемы тела». Процесс формирования схемы тела у ребёнка связан с развитием дифференцирующей работы коры ГМ. Сенсо-моторная деятельность направлена на установление отношений между движением и соответствующими изменениями в различных сенсорных полях. В первые месяцы жизни ребёнок играет со своими ручками и ножками, как с любым посторонним предметом.

«Собственное пространство тела» ощущается ребёнком, повидимому, только у полости рта. Это «пространство собственного тела» постепенно расширяется по мере формирования произвольных движений ребёнка – сначала рук, затем ног. Целостная схема тела складывается не сразу. Установлено, что первые движения ребёнка двусторонни (билатеральны). Односторонние (несимметричные) движения наблюдаются лишь спустя много недель после рождения (Бержерон).

Турней показал, что пока не начнёт функционировать пирамидный путь, ребёнок, двигая рукой в пределах своего зрительного поля, не обращает на неё внимание. Но как только происходит соединение поля зрения и поля действия, взгляд следует за рукой, а затем её направляет. Деятельность пирамидального пучка может обнаружиться только после завершения миэлинизации, что происходит быстрее в коротких путях (к рукам) и позже – в длинных (к ногам). Исследования Турнея показали, что миэлинизация происходит у правшей в правой стороне на несколько недель раньше, чем у левшей.

Исследования Г.А.Литинского, Б.Г.Ананьева, Е.М.Горячевой, М.В.Неймарк, М.Г.Бруксон и других установили явление функциональной асимметрии в зрительно-пространственном и слуховом пространственном различении, т.е. явление ведущего глаза, ведущего уха. Возникающая в ходе онтогенетического развития функциональная асимметрия в работе анализаторных систем, или процесс латерализации, является показателем нормальной деятельности обоих полушарий ГМ, признаком того, что установилась доминантная роль одного из полушарий (у правшей ведущим является левое, а у левшей – правое полушарие). При четкой латерализации выявляется предпочтение в использовании одной стороны в работе парных сенсо-моторных органов – единообразно: при правостороннем латералите правой руки, ноги, правого глаза; при левосторонней – левых рецепторов. Перекрестная, или порочная, латерализация обнаруживает себя в случаях, когда у ребёнка, например, при ведущей правой руке ведущим является левый глаз и т.п. Если обследование не выявляет предпочтения в работе парных сенсо-моторных органов, то можно говорить о задержке в формировании процесса латерализации, что в свою очередь указывает на то, что не установилась доминантная роль одного из больших полушарий ГМ. Термин «доминантное полушарие» справ6едлив, главным образом, в отношении речевой функции, т.к. у большинства людей, являющихся правшами, речевые зоны коры ГМ расположены в левом полушарии (а у левшей – в правом). В отношении же других психических функций правильнее говорить о специализации в согласованной деятельности обоих полушарий ГМ.

Процесс «дифференциации собственного тела», т.е. установления латералиты, завершается, в основном, к шести годам.

Таким образом, главным средством познания пространственных признаков и отношений между предметами внешнего мира становится активное осязание руками вместе со зрением. С выделением ведущей руки осязание руками осуществляется в условиях их функционального неравенства.

    

Глава 1.3. Роль зрительного восприятия для становления письма.

В психологическом исследовании ребенка важное место должен занимать анализ развития зрительных функций. Через зрительный канал ребенок получает максимум информации. От развития зрительного восприятия зависит становление функций внимания, речи, интеллекта. Механизмы зрительного восприятия развиваются не изолированно. Манипуляции предметами позволяют уточнять то, что воспринято зрительно. Жест и слово взрослого очень рано начинают организовывать зрительное внимание ребенка. О роли слова в зрительном восприятии на основании многочисленных исследований неоднократно писал А.Р. Лурия. В этих работах он конкретизировал мысль Л.С. Выготского о том, что у человека основной формой психического развития является усвоение опыта других людей через совместную практику и речь. Говоря о роли речи в формировании зрительного восприятия, А.Р. Лурия отмечал, что слово изменяет непосредственное восприятие предмета, оно выделяет его существенные признаки, делает восприятие предмета более устойчивым, вносит в восприятие те формы анализа и синтеза, которые ребенок не мог бы сформировать в своем индивидуальном опыте.

С помощью глаз человек воспринимает освещенность, цвет, величину, форму предметов, определяет движения и направление движения предметов, ориентируется в пространстве. При нарушении зрения происходит сокращение и ослабление функций зрительного восприятия у слабовидящих и частичновидящих или полное прекращение восприятия у лиц с полной потерей зрительных ощущений.

У слабовидящих детей наблюдаются трудности при опознавании рисунков и предметов. Выявлены следующие нарушения восприятия рисунков: замедленность обзора, неточность, пропуск деталей изображений (Ю.А. Кулагин). В следствии неясного восприятия отдельных элементов и неточности представлений не редко формируются ошибочные версии относительно изображенного на рисунке. Рассматривание слабовидящими рисунка по частям затрудняет осмысливание его содержания, нарушает восприятие пространственных отношений между изображенными на нем предметами (М.Б. Эйдинова). Резкое снижение скорости зрительного восприятия геометрических фигур, цифр, буквосочетаний установлено при частичной атрофии зрительных нервов, дегенерации желтого пятна, афакии, вторичной катаракте, глаукоме. Замедленность, фрагментарность, нечеткость, искажение восприятия отмечается у слабовидящих при чтении и письме. При чтении возникают оптикогностические нарушения, основными причинами которых являются нерасчлененность зрительного восприятия, смешение сходных форм, несформированность пространственных представлений. Выявлено отрицательное влияние снижения зрения на формирование графических навыков письма. Дети часто не различают линии в тетрадях и поэтому пишут косо. Наблюдается искажение элементов букв, их неправильное расположение относительно друг друга в словах и строках, замены букв, пропуски изобразительных элементов. Наиболее значительные нарушения зрительного восприятия наблюдаются при остроте зрения 0,2 и ниже. Однако участие остаточного зрения в формировании зрительного образа продолжает оставаться ведущим в некоторых видах деятельности и в ориентировке в пространстве.

Восприятие формы предметов основным признаком предмета, его сенсорным содержанием является форма.

Форма относится к числу физиологически сильных компонентов предметного раздражителя, она тесно связана с содержанием. В форме дети ищут качества и свойства, характеризующие предмет. Форма предмета расчленяется на геометрические фигуры. Геометрическими параметрами формы являются: размеры, углы между линейными и плоскостными элементами, прямолинейность и кривизна границ формы. Все это характеризует динамичность, статичность и мерность формы.

По своему содержанию изучение формы предметов связано с ориентировочными, поисковыми, перцептивно-опознавательными и логическими операциями различного характера. Возможности обнаружения элементов формы у слабовидящих зависят от чувствительности, разрешающей способности, цветовосприятия, стереоскопической пластичности и других свойств зрительного анализатора.

Зрительная система должна быть способна не только выделять границу между объектом и фоном, но уметь следовать по ней.

На зрительное восприятие формы предмета влияют величина предмета, расстояние до глаз, освещенность, контраст между яркостью объекта и фона.

Восприятие величины предметов. Важным условием является возможность одновременного обозрения их. Способность охватить взором предмет зависит от границ поля зрения ребенка, размера предмета и расстояния, с которого он рассматривается.

Среди слабовидящих имеются лица с суженным полем зрения, что осложняет им одномоментное обозрение средств наглядности (макетов, приборов, рисунков). При восприятии и опознании предметов слабовидящими глаза совершают последовательный обвод вдоль контура. Лица с узким полем зрения обводят фигуру взглядом несколько раз, у них возникают соскальзывания с контура, частые изменения направления движения, возвраты, увеличивается длительность фиксации.

У слабовидящих детей наблюдаются также нарушения двигательных функций глаза: неустойчивость фиксации взора и неравномерность движения глаз, нистагмоидные движения (дрожание глаз), нарушение прослеживающих функций, изменение амплитуды движений глазных яблок, некоторые ограничения в повороте глаз и другое. Уровень недоразвития глазодвигательных функций у слабовидящих детей зависит от характера заболевания и состояния остроты центрального зрения. Недоразвитие или нарушение функций двигательного аппарата глаза при неполноценном зрении затрудняет восприятие предметов и изображений, а также глазомерную оценку пропорций, протяженности, расстояний.

Глазодвигательные функции в процессе обучения могут развиваться и совершенствоваться за счет образования более сложных системных связей между оптическими и двигательными компонентами глаза (М.И. Земцова). Для этого необходимо создавать условия, которые бы позволяли детям целенаправленно наблюдать предметы, процессы и явления окружающей действительности. Важную роль играет применение специальных упражнений, направленных на развитие восприятия размеров, величинных отношений, оценки расстояний, направлений и другого.

Восприятие цвета и контраста. Важными информативными признаками в предметах и изображениях являются цвет и контрастность. Цвет фиксируется визуально и длительное время остается в сознании ребенка. На этапе обнаружения объекта цвет является сигнальным средством, привлекающим его внимание. На последующих этапах восприятия цвет служит средством выделения цветности и объемности предмета, связи с окружающим миром.

Цвет как объективное свойство формы обладает большой эмоциональной выразительностью.

Известно, что у значительного числа слабовидящих детей ослаблено восприятие красного, зеленого и синего цветов. Форма и степень расстройства цветоразличения зависят от клинической формы нарушения зрения, ее происхождения, локализации и течения.

Разнообразие заболеваний и проявлений нарушений цветового зрения предполагает учет индивидуальных особенностей детей в восприятии цвета и создание условий, компенсирующих недостатки цветовосприятия. Они могут быть в значительной мере компенсированы путем усиления насыщенности и яркости цветовых тонов в предметах и изображениях, применения специальных средств рисования и черчения (фломастеров, подсветов, свето- и цветорегулируемых осветителей и другого).

Ряд исследователей отмечают у слабовидящих школьников нарушения дифференцированной чувствительности контрастности. В учебниках, раздаточных средствах наглядности изображения имеют разную степень контрастности. Многие из них недоступны для восприятия, учащиеся недостаточно точно выделяют из фона и дифференцируют черно-белые и цветовые изображения с пониженной контрастностью. В связи с этим они плохо соотносят цветные изображения с предметами и явлениями окружающей действительности.

Подбор иллюстраций с помощью тонально-контрастных шкал, правильное использование в изображениях красного, желтого, зеленого и синего цветов, применение многокрасочных средств наглядности способствует более правильному опознанию изобразительных элементов, выделению в них информативных признаков, присущих предметам и явлениям окружающей действительности.

Следует отметить, что более полно дети характеризуют многоцветные изображения. Это связано с тем, что нарушение цветовосприятия конкретных унитарных цветов компенсируется сохранностью других цветоразличительных функций, наличием визуального опыта в соотнесении изображений с реальным цветом предметов и явлениями окружающей действительности. Это свидетельствует о необходимости применения красочных иллюстративно-графических средств наглядности, умения подбирать их для слабовидящих детей и развивать у них процессы соотнесения, выделения, дифференцирования опознавательных признаков в изображениях и соответствующих им предметам и явлениям. В связи с этим разработаны специальные тест-фигуры, позволяющие определять возможности восприятия детьми черно-белых и цветных изображений разной контрастности, а также методика подбора иллюстративной наглядности. (В.П. Ермаков).

Восприятие движения. С помощью зрения информация о движении объектов получается при фиксированном взоре и с помощью прослеживающих движений глаз. Недоразвитие и нарушение зрения, восприятия движения затрудняют нарушение остроты зрения, поля зрения, глазодвигательных и других функций зрительной системы. В этой связи возникает необходимость формирования у слабовидящих приемов и способов восприятия движений, опирающихся на зрительные, слуховые, тактильные, кинестетические и другие сенсорные функции.

Еще И.М. Сеченов указывал на то, что акт восприятия включает в себя афферентные и эфферентные механизмы. Останавливаясь на зрительном восприятии, он писал, что глаз «ощупывает» предметы мира и что эти «ощупывания» входят в состав зрительного восприятия, соединяясь с проприоцептивными сигналами от глазодвигательных мышц.

Это положение И.М. Сеченова оказалось исходным для работ многих современных физиологов и психологов (Р. Гранит, Е.Н. Соколов, В.П. Зинченко, А.В. Запорожец, Л.А. Венгер). Было показано, что восприятие составляет основу ориентировки человека в мире.

С.Л. Рубинштейн, указывает, что человеческое восприятие является всегда обобщенным и зависит от направленности личности. Следовательно, восприятие следует рассматривать как перцептивную деятельность, характеризующуюся обобщенностью и мотивированностью. За последние годы ряд зарубежных авторов также пытаются показать, что продукт процесса восприятия зависит от эмоциональных и личностных особенностей человека (Дж. Брунер, Н.А. Виткин).

Поэтому следовало ожидать, что восприятие может оказаться нарушенным в разных характеристиках деятельности – в нарушении обобщения, личностной обусловленности. Эти нарушения проявляются в затрудненности узнавания, в искажениях воспринимаемого материала, в обманах чувств, ложных узнаваниях.

При психических заболеваниях нарушения восприятия принимают различные формы. К ним относят:

Агнозии – (от греческого а – отрицательная частица, gnosis – знание) – это расстройство узнавания характеристик предметов и звуков. Проблеме агнозии, особенно зрительной, посвящено множество работ. Выделяют зрительные, тактильные и слуховые агнозии.

Зрительные агнозии – проявляются в том, что человек при сохранении достаточной остроты зрения не может узнавать предметы и их изображения. Зрительные агнозии подразделяются на предметные, цветовые, знаковые и пространственные.

Тактильные агнозии заключаются в расстройстве опознания предметов на ощупь или в нарушении узнавания частей собственного тела, в нарушении представлений о схеме тела.

Слуховые агнозии проявляются в нарушениях фонематического слуха, определяющего способность человека к различению звуков речи.

Для больных с органическими поражениями мозга явления агнозии состоят в выделении в предметах то одного признака, то другого, но узнать его, объединив все признаки, то есть осуществив синтез, не могут.Следовательно, процесс восприятия при психических заболеваниях приобретает характер отгадывания и ступенчатости узнавания предметов(24).

Нарушения зрительного восприятия, возникающие при поражении вторичной зрительной коры, не сводятся к нарушениям полей или остроты зрения, а представляют собой распад высшей организации зрительных процессов и обозначаются термином «зрительные агнозии».

Важным симптомом поражения вторичных областей зрительной коры является нарушение интегрального восприятия целых зрительных комплексов, невозможность объединять отдельные впечатления в целостные образы, что приводит к возникновению феномена неузнавания реальных предметов и их изображений.

Больной с поражением вторичных полей зрительной коры становится слепым; он продолжает хорошо видеть отдельные признаки или отдельные части предметов. Дефект зрения заключается в невозможности объединить эти признаки в целые образы, и поэтому больной должен расшифровать воспринимаемое изображение; он анализирует значение отдельных деталей и выполняет напряженную работу там, где мы сразу, непосредственно воспринимаем целостный образ. Восприятие зрительных объектов напоминает у такого больного процесс расшифровки ученым незнакомой ему клинописи, где каждый значок четко различим, а значение целого остается неизвестным.

В случаях массивных поражений вторичных отделов затылочной коры явления оптической агнозии могут принимать грубый характер.

В случаях ограниченных поражений этой области они выступают в более стертых формах и проявляются лишь при рассматривании сложных картин или в опытах, где зрительное восприятие осуществляется в усложненных условиях (например, в условиях дефицита времени).

Такие больные могут принять телефон с вращающимся диском за часы, а коричневый диван – за чемодан и тому подобное. Они перестают узнавать контурные или силуэтные изображения, затрудняются, если изображения предъявляются им в «зашумленных» условиях, например когда контурные фигуры перечеркнуты ломаными линиями или когда они составлены из отдельных элементов и включены в сложное оптическое поле. Особенно отчетливо все эти дефекты зрительного восприятия выступают, когда опыты с восприятием проводят в условиях дефицита времени – 0,25-0,50 секунд (с помощью тахистоскопа).

Больной с оптической агнозией оказывается не в состоянии не только воспринимать целые зрительные структуры, но и изображать их. Если ему дается задача нарисовать какой-нибудь предмет, легко обнаружить, что образ этого предмета у него распался и что он может обозначить лишь его отдельные части, давая графическое перечисление деталей там, где нормальный человек рисует изображение.

Наиболее грубые формы оптической агнозии наблюдаются у больных с поражениями вторичных зон обеих затылочных долей.

Существенным является тот факт, что нарушение зрительного синтеза, возникающее при поражениях вторичных отделов зрительной коры, не затрагивает у больных ни иных модальностей (слуховой, тактильной), ни интеллектуальных процессов. Оказываясь не способными зрительно узнавать предметы и их изображения, такие больные продолжают легко воспринимать их на ощупь и без большого труда выполняют различные интеллектуальные операции, понимают смысл рассказов, оперируют логико-грамматическими отношениями, производят счет и так далее.

Физиологические механизмы, лежащие в основе подобных нарушений зрительного восприятия, остаются еще не достаточно ясными; однако одна группа факторов, повидимому, позволяет сделать существенный шаг к их раскрытию.

Еще в 1909 году венгерский невролог Балинг, наблюдая больного с двусторонним поражением передних отделов затылочной области (на ее границах с нижнетеменной), установил у него отчетливое сужение объема зрительного восприятия. Это нарушение отличалось от случаев сужения зрительного поля, возникавших при поражениях зрительного пути тем, что оно измерялось не единицами пространства, а единицами смысла; больной оказывался в состоянии видеть только один предмет независимо от его размера (это могла быть иголка или лошадь) и не мог одновременно воспринимать два или несколько предметов. Позднее аналогичные наблюдения были сделаны Холмсом (1919), Экаэном и Ажурнагерра (1951) и были подробно изучены в ряде специальных опытов (А.Р. Лурия, 1959; А.Р. Лурия, Е.Н. Правдина-Винарская, А.Л. Ярбус, 1961)(27).

Подобные больные действительно оказываются не в состоянии воспринимать два показанных им предмета, особенно если они предъявляются на очень короткий срок (тахистоскопически) и возможность перемещения взора исключается. Они не могут поставить точку в центр круга или креста, потому что одновременно воспринимают либо один круг (или крест), либо кончик карандаша; они не могут обвести контур предмета или соблюдать строку при писании; глядя на кончик карандаша, они теряют линейку, глядя на линейку, уже не видят кончик карандаша.

Именно в силу такого функционального сужения зрительного поля и ограничения его только одним объектом эти явления получили название симультанной агнозии. Характерное для этих случаев расстройство оптико-моторной координации (или атаксия взора) стало объясняться тем, что в поле зрения таких больных вместо существующих в каждом нормальном зрении нескольких центров возбуждения (одного – в центре зрения, отражающего доходящую до субъекта информацию, и других – на периферии зрительного поля, вызывающих ориентировочный рефлекс, который и приводит к организованному смещению взора) сохраняется только один центр, периферические, направляющие движение взора центры исчезают. Это положение было проверено в опыте с записью движений глаз при рассматривании геометрической структуры (А.Р. Лурия, Е.Н. Правдина-Винарская, А.Л. Ярбус, 1961) – движения глаз у больного в отличие от нормы оказались резко дезорганизованными и атактичными.

В некоторых случаях классической оптической агнозии, когда больной может воспринимать простые фигуры, например, мяч, но не узнает сложные изображения, имеет место сужение зрительного восприятия до одного признака, что делает узнавание сложных зрительных структур невозможным.

Лиссауэр (1898) описал случаи, при которых больной, продолжающий как будто воспринимать все зрительные изображения в целом, не может узнать его, определить его значение и обозначил термином «ассоциативная душевная слепота»; механизмы этого дефекта остаются пока неизвестными.

Нарушение зрительного восприятия в результате патологического изменения нейродинамики работы вторичных отделов зрительной коры, приводящего к нарушению афферентных синтезов и сужению объема восприятия, не ограничивается только явлениями зрительной агнозии.

Аналогичные явления могут возникать и в осязательном восприятии при поражениях вторичных отделов теменной области коры. Эти явления многократно описывались неврологами, обозначаясь то как тактильная асимболия (Вернике,1894), то как теменная тактильная агнозия (Нильсен, 1946), то как нарушение синтеза тактильных ощущений, приводящее к дефектам осязательного восприятия формы, или к аморфосинтезу (Денни-Браун и другие, 1952).

Данное нарушение, которое проявляется в неспособности больного различать форму предметов на ощупь, известно в клинике под названием астереогноза, здесь имеет место не какой-то специальный дефект символических процессов, а скорее дефект «суммации пространственных впечатлений» (Денни-Браун и другие, 1958), или дефект синтеза отдельных осязательных ощущений, наступающих в результате повышенной взаимной тормозимости отдельных возбужденных пунктов общечувствительной коры.

Поражение вторичных отделов затылочной области левого (доминантного у правши) полушария очень часто приводит к нарушению узнавания букв и соответствующему нарушению чтения (оптическая алексия):в этих случаях больной либо вообще перестает узнавать буквы, либо путает буквы, близкие по начертанию (например, «И» и «Н», «З» и «Е»), либо не узнает сложные по начертанию буквы (например, «Ж», «Щ», и тому подобное). У таких больных могут наблюдаться и затруднения в узнавании сложных зрительных объектов.

Иная картина возникает при поражении аналогичных зон правого (субдоминантного у правши) полушария. В этих случаях нарушение узнавания букв менее выражено, а иногда и полностью отсутствует, зато отчетливо выступают признаки нарушения непосредственного зрительного восприятия, в частности явления предметной агнозии. Особенно отчетливо при поражениях затылочных отделов правого полушария проявляется симптом агнозии на лице, или прозопагнозии (Петуль, Хофф, 1937; Фауст, 1947; Бодамер, 1947; Экаэн, Анжелерг, 1963; Э.С. Бей, 1958; Е.П. Кок, 1967). Этот симптом выражается в том, что больные не узнают лица даже хорошо знакомых людей (узнают знакомого человека только по голосу), не могут установить, чей портрет им предъявляется.

 Своеобразный характер носят некоторые формы нарушений зрительного восприятия, которые иногда возникают при поражении правого полушария. У больного не отмечается явлений сужения зрительного восприятия или невозможности синтезировать отдельные признаки в целый зрительный образ: он хорошо описывает воспринимаемые им предметы или картины, основной дефект заключается в ложном узнавании или отнесении их ложному личному опыту. Например, больная хорошо видит свою шаль и различает вытканные на ней цветы, но не узнает ее как свою и спрашивает «Чья же это шаль?!». Внутренние механизмы этих нарушений остаются неясными; характерно лишь то, что они протекают при отсутствии осознания собственного дефекта (на фоне своеобразной анозогнозии).

Вторичные отделы височной коры (прежде всего коры доминантного, левого полушария) являются, аппаратами, специально приспособленным для анализа и синтеза речевых звуков, аппаратами речевого слуха.

Как показали исследования нейроанатомов (С.М. Блинков, 1955; и другие), вторичные отделы коры височной области связаны богатыми U-образными связями с нижними отделами постцентральных и премоторных зон, иначе говоря, со всеми теми аппаратами мозга, опираясь на которые осуществляется артикулированная речь. Это и дает им возможность участвовать в мозговой организации речи и, в частности, в выделении тех фонематических признаков, на основе которых формируются звуки речи.

Вот почему не является неожиданным тот факт, что при локальных поражениях вторичных отделов височной доли человек теряет возможность отчетливо различать звуки речи и у него отмечаются явления, обозначаемые термином речевая акустическая агнозия или более широко известнымтермином сенсорная афазая.

Больные с такими нарушениями сохраняют достаточно острый слух и, как показали специальные исследования (Франкфуртер, Тиле, 1912; Бонвичини, 1929; Катц, 1930), не обнаруживают частичных выпадений тех или иных участков тоншкалы. Восприятие предметных звуков (стук посуды, звон стекла) также остается у них сохранным. Существенные нарушения отмечаются лишь при различении звуков речи. В случаях массивных поражений левой височной доли все звуки речи воспринимаются ими как нечленораздельные шумы (напоминающие журчание ручья, шум листвы). В случаях ограниченных поражений этот дефект менее выражен – больные не могут различать лишь близкие, отличающиеся только одним признаком (например, звонкостью), «оппозиционные» или «коррелирующие» фонемы, хотя хорошо улавливают как тембровые особенности речи, так и ее интонацию. Этот дефект легко обнаружить, если предложить больному повторять пары «оппозиционных» фонем (таких, как «д-т»; «б-п» или «с-з»). В этих случаях больные повторяют «ба-па» как «па-па» или «ба-ба», ощущая какое-то различие, которое, однако, они не в состоянии уяснить. Такие нарушения имеют место только при поражении вторичных отделов височной области и прилежащих зон и не встречаются при иной локализации поражения.

Описанные нарушения фонематического слуха, являющиеся не посредственным результатом поражения вторичных отделов височной коры, в силу закона нарастающей латерализации возникают у правшей только при поражениях левой височной области и совсем не появляются при поражениях правой височной доли. Вот почему поражения правой височной доли, лишенное у правшей связей с речевой системой, либо остаются безсимптомными, либо вызывают нарушение восприятия лишь сложных ритмических сочетаний звуков или комплексных звуковысотных отношений, что проявляется в нарушении музыкального слуха получившего название сенсорной амузии.

Нарушение фонематического слуха и вяления речевой акустической агнозии – основные признаки поражения вторичных отделов левой височной доли.

В тех случаях, когда поражение нарушает нормальную работу тех отделов тех отделов вторичной слуховой коры левого полушария, которые располагаются несколько дальше от первичных (проекционных) отделов слуховой коры и занимают область средней височной извилины (или же располагаются в глубине левой височной доли), фонематический слух может оставаться сохранным или слабо нарушаться, и дефект принимает форму нарушения слухо-речевой памяти или своеобразных акустико-мнестических расстройств. Его основным признаком является невозможность удержания в памяти даже не больших серий звуков, слогов или слов: больной путает их порядок или отмечает, что часть предъявленных ему в серии элементов просто исчезает из его памяти. Если такому больному предъявить ряд, состоящий из трех или четырех слогов («бу-ра-ми», «ко-на-фу-по») или такого же количества слов («дом-лес-стол», «ночь-кот-дуб-мост»), он оказывается в состоянии повторить лишь 1-2 элемента ряда, сохраняя иногда начальные, иногда последние элементы. Остальные, по словам больного, «не удерживались в его памяти». Это нарушение имеет модально-специфический характер, если такому больному предъявить группу нарисованных фигур или даже написанных слов, он запоминает их достаточно прочно(А.Р. Лурия, М.Ю. Рапопорт, 1962; М. Климковский, 1966).

Нарушение фонематического слуха и слухоречевой памяти, вызываемые поражением вторичных отделов левой височной доли, носят частный, модально-специфический характер, и в силу закона «двойной диссоциации» оставляют другие функции, страдающие при иных по локализации поражениях, сохранными. К последним относятся функции зрительного восприятия, понимания логико-грамматических отношений, операций счета и тому подобное. Целый ряд сложных психологических процессов оказывается в этих случаях глубоко нарушенным.

К таким нарушениям относятся расстройства понимания речи, называния предметов, припоминания слов и своеобразные нарушения письма.

Распад возможности различать близкие по звучанию фонемы приводит к затруднению понимания устной речи или к явлению отчуждения смысла слов. Слова родного языка, звуковой состав которых начинает восприниматься не дифференцированно, перестает пониматься достаточно ясно. Так слово «голос» звучит для больного то как «голос», то как «холст» или «холост». Больной начинает воспринимать родную речь как чужой язык. Это и составляет основной симптом того, что получило широко известное в клинике название сенсорной, или акустико-гностической, афазии.

Вторым следствием нарушения фонематического слуха является то, что больной, не имеющий нужной опоры в дифференцированной фонематической системе языка, затрудняется в назывании предметов, перестает с легкостью припоминать нужные слова, смешивая близкие фонемы. Так, вместо «колос» он говорит: «ну как это…холст…голст…хорос» и так далее. Подсказка первого слога в этих случаях не оказывает никакой помощи.

Следствием нарушения фонематического слуха характерным для больных с поражением левой височной доли является распад письма. Больные не могут выделить звукового состава слова, смешивают близкие по звучанию фонемы, не могут проанализировать сложные сочетания звуков (например, стечения согласных), и их письмо превращается в серию мучительных попыток найти нужный звуко-буквенный состав слова.

Исключением является сохранение возможности писать хорошо упроченные слова (например, свою подпись), написание которых нетребует анализа звукового состава слова и представляет собой реализацию прочных двигательных стереотипов.

Все эти явления описанные целым рядом авторов (А.Р. Лурия, 1947, 1970; Э.С. Бейн, 1947, 1964;) составляют синдром височной (или сенсорной) афазии который возникает при поражениях вторичных отделов левой височной области.

Больные с поражениями теменно-затылочной области теряют возможность ориентироваться в системе пространственных координат, и прежде всего у них страдает право-левая ориентировка.

Больные с поражением этой области коры легко теряют ориентировку в пространстве. Так, выйдя в коридор из палаты, они не могут найти дорогу назад; пытаясь застелить свою кровать, они кладут одеяло не вдоль кровати, а поперек; одеваясь не могут найти нужный рукав и так далее. Они оказываются беспомощными, если им предлагается оценить положение стрелок на часах, на которых не написаны соответствующие цифры и тому подобное.

Все эти больные не зависимо от образования не в состоянии ориентироваться в географической карте, путают восток и запад, не могут начертить схему расположения хорошо знакомых мест. Грубейшие нарушения возникают у них и при попытке расположить объекты в трехмерном пространстве: они путают горизонтальную, фронтальную и саггитальную плоскости и оказываются совершенно не в состоянии правильно воспроизвести положение в пространстве рук врача в пробах Хэда или построить из заданных элементов какую-либо пространственно ориентированную фигуру. Именно в силу таких затруднений у этих больных появляется симптом, конструктивной апраксии.

Особенно отчетливо у этих больных выступают затруднения в графическом изображении букв, причем в отличие от больных с поражениями височных отделов левого полушария нарушения связанны у них