Задачи на догоспитальном этапе.

Задачи при приступообразной форме.

1. Выявить причину.

2. Урежение ЧСС до 120 - 130 в минуту:

1. верапамил 5 мл и 20,0 физ. раствора в/в струйно,

2. обзидан 5 мг и 20,0 физ. раствор в/в струйно,

3. дигоксин 0,5 - 0,75 мг. на 20,0 физ. раствора в/в струйно,

4. кордарон 150 мг. и 20,0 физ. раствора.

3. Госпитализация для восстановления ритма обследования и установле­ния аритмии.

48 часов - время, в течение которого можно восстановить сину­совый ритм с минимальным риском тромбоэмболитических осложнений.

Восстановление ритма в более поздние сроки требует 4-х недель­ной предварительной антикоагулянтной терапии варфарином.

Задачи при постоянной форме мерцательной аритмии:

- контроль ЧСС в нормальном диапазоне (планово дигоксин, бета- блока­торы),

- профилактика тромбоэмболических осложнений (аспирин).

Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

Механизмы: в большинстве случаев имеется круговое движение волны возбуждения (re-entry) в участке сократительного миокарда или в проводящей системе желудочков. Эктопические желудочковые импульсы не проводятся ретроград­но к предсердиям, в связи с чем развивается АВ - диссоциация (предсердия сокра­щаются независимо от желудочков под влиянием нормальных синусовых импульсов).

Причины: острый ИМ и хроническая ИБС (до 80% всех случаев ПТ) миокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца, пролапс митрального клапана интоксикация препаратами наперстянки.

ЭКГ - признаки (рис. 33).

1. Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учаще­ния сердечных сокращений до 140 - 220 уд. в мин при сохране­нии в большинстве случаев правильного ритма.

2.
Деформация и расширение комплекса QRS' более 0,12 с дискордант­ным расположением сегмента RS - Т и зубца Т;

Рис. 33. Пароксизмальная желудочковая тахикардия (ЧСС 150 в мин).

Неотложная помощь:

- лидокаин 80 - 120 мл. в/в струйно и 20,0 физ. раствора,

- АТФ 2,0 в/в струйно болюсно без разведения,

- новокаинамид 10,0 на 20,0 физ. раствора в/в струйно под контролем АД, при необходимости + мезатон 0,3 - 0,5,

- кордарон 150 мг и 20,0 физ. раствора в/в струйно.

При пируэтной желудочковой тахикардии - разнонаправленные широкие комплексы - сульфат магния 2,4% - 10,0 на 20,0 физ. раствора в/в, струйно, медленно.

Рис. 34. Torsades de pointes (пируэтная желудочковая тахикар­дия).

Комплексы QRS по­стоянно меняют амплитуду, как бы вращаясь вокруг изоэлектрической линии.

При неэффективности лекарственной терапии электроимпульс­ная терапия с мощностью разряда 100 - 200 Дж с минимальным интерва­лом между ними.

Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

Трепетание желудочков - это частое (до 200 - 300 в мин) ритмичное их возбуждение и сокращение. Мерцание (фибрилляция) желудочков - столь же частое (до 200 - 500 в мин), но беспорядочное, нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышеч­ных волокон, ведущее к прекращению систолы желудочков (асистолии желудочков).

Механизмы.

1. При трепетании - быстрое и ритмичное круговое движение волны возбуждения по миокарду желудочков (re-entry), например, по периметру ин­фарцированной зоны или участка аневризмы ЛЖ.

2. При мерцании (фибрилляции) -множественные беспорядочные волны micro-re-entry, возникающие в результате выраженной электрической него­могенности миокарда желудочков.

Причины: тяжелые органические поражения миокарда желудочков (острый ИМ, хроническая ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертони­ческое сердце, миокардиты, кардиомиопатии, аортальные пороки сердца и др.).

Клиника соответствует картине клинической смерти: сознание отсут­ствует; пульс, АД не определяется; дыхание шумное, редкое.

ЭКГ - признаки ( рис. 35 - 36).

1.  При трепетании желудочков -частые (до 200 - 300 в мин) регуляр­ные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую;

2.   При мерцании (фибрилляции) желудочков - частые (до 300 - 500 в мин), но нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

Трепетание вызвано правильным круговым движением, мерцание - неправильным вихревым движением волны возбуждения по желудочкам.

Рис. 35. ЭКГ при трепетании (а) и мерцании (фибрилляции) желудочков (б).

Рис. 36. ЭКГ больного острым инфарктом миокарда (а), ос­ложненным трепетанием (б), а затем фибрилляцией (в) желудочков.

Неотложная помощь - проведение реанимационных мероприя­тий:

- искусственная вентиляция легких,

- непрямой массаж сердца,

- ЭИТ - дефибрилляция разрядом 100 - 200 Дж.,

- в/в лидокаин 80 - 120 мл. на 20,0 физ. раствора,

- в/в адреналин 1 % 1,0 на 20,0 физ. раствора,

- в/в атропин 0,1 % 1,0 на 20,0 физ. раствора при асистолии.

Брадикардия.

Брадикардия - это урежение частоты сердечных сокращений ме­нее 60 ударов в минуту.

Клиника:

1. при урежении ЧСС до 40 ударов в минуту больные жалоб не предъяв­ляют;

2. при ЧСС менее 40 ударов в минуту: слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, может быть усиление периферических оте­ков, увеличение печени;

3. при ЧСС менее 30 ударов в минуту возможна потеря сознания (при­ступ МЭС-Морани-Эдамса-Стокса).

Причинами развития брадикардии могут быть.

1. Нарушение функции синусового узла по выработке электрического импульса:

- синусовая брадикардия,

- синдром слабости синусового узла.

2. Нарушение проведения импульсов от синусового узла по проводящей системе сердца:

- синоатриальная (синопредсердная) блокада;

- атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая) блокада;

- синдром Фредерика.

Синусовая брадикардия.

Синусовая брадикардия (СБ) - это урежение ЧСС меньше 60 уда­ров в минуту (но не ниже 40 в мин) при сохранении правильного синусо­вого ритма.

Механизмы: понижение автоматизма СА - узла в результате

1. повышения тонуса парасимпатической нервной системы,

2. воспалительных или дегенеративных повреждений СА - узла,

3. токсических влияний на СА - узел.

Причины.

1. Экстракардиальная форма СБ:ваготония у спортсменов, гипо­тиреоз, повышение внутричерепного давления, НЦД, передозировка медика­ментов (блокаторы р-адренорецепторов, сердечные гликозиды и др.).

2. Интракардиальная форма СБ: острый ИМ, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, миокардиты.

ЭКГ – признаки.

1. Уменьшение ЧСС до 50 - 40 в мин. (рис. 37).

2. Сохранение правильного синусового ритма.

Для СБ экстракардиальногопроисхождения, развившейся вслед­ствие ваготонии, характерно увеличение ЧСС при физической нагрузке и введении атропина и частое сочетание с синусовой дыхательной арит­мией. При органической СБ (интракардиальная форма)дыхательная аритмия отсутствует, после введения атропина ритм не учащается, а при физической нагрузке ЧСС увеличивается незначительно.

Рис. 37. Синусовая брадикардия.

а - ЭКГ здорового человека (ЧСС 77 в минуту);