Пароксизмальная тахикардия из АВ - соединения.

Механизмы: основное значение имеет реципрокный (круговой) механизм re - entry, возникающий в результате:

1. продольной диссоциации АВ - узла или

2. наличия внеузлового добавочного пути (пучков Кента, Джеймса или скрытых аномальных путей проведения).

Круговое движение волны возбуждения провоцируется суправен­трикулярной или желудочковой ЭС. К желудочкам импульс проводится обычным путем (через АВ - узел), а ретроградно (к предсердиям) - по до­полнительному пучку.

Причины: те же.

ЭКГ - признаки (рис. 28).

1. Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учаще­ния сердечных сокращений до 140 - 220 уд. в мин при сохране­нии правильного ритма.

2. Наличие в отведениях II, III и aVF отрицательных зубцов Р', располо­женных позади комплексов QRS' (если петля re-entry включает до­полнительные внеузловые пучки) или сливающихся с ними и не реги­стрирующихся на ЭКГ (если петля reentry расположена в АВ - узле)

3. Нормальные неизмененные (неуширенные и недеформированные) желудочковые комплексы QRS', похожие на QRS, регистрировав­шиеся до возникновения приступа ПТ.

Рис. 28. Пароксизмальная тахикардия из АВ-соединения.

а - атриовентрикулярная (узловая) тахикардия с предшествующим возбуж­дением желудочков и последующим ретроградным возбуждением пред­сердий (отрицательный зубец Р располага­ ется позади комплекса QRS);

б - атриовентрикулярная (узловая) тахикардия с одновремен­ным возбуж­дением предсердий и желудочков (зубец Р сливается с комплексом QRS).

Неотложная помощь при предсердной и узловой пароксиз­мальной тахикардии:

- вагусные пробы;

- АТФ 8 - 12 мг. за 1-3 секунды - болюсно. Через 15 - 20 минут один из препаратов;

- обзидан 5 мг. в/в струйно на 20,0 физ.р - ра;

- новокаинамид 10,0 на 200,0 физ. раствора в/в капельно за 30 - 40 ми­нут.

- кордарон 150 мг. на 20,0 физ. раствора в/в струйно.

Трепетание предсердий.

Трепетание предсердий - это значительное учащение сокращений предсердий (до 200 - 400 в мин) чаще при сохранении правильного регу­лярного предсердного ритма.

Механизмы: повышение автоматизма клеток проводящей сис­темы предсердий и длительная ритмичная циркуляция круговой волны возбуждения reentry.

Причины: ревматизм, миокардиты, митральные пороки сердца, острый ИМ, хроническая ИБС, фиброзные изменения в области СА - узла, дилатация предсердий, интоксикация препаратами хинидина, реже - на­перстянки.

ЭКГ - признаки (рис. 29).

1. Наличие на ЭКГ частых - до 200 - 400 в мин. - регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (лучше выявляются в отведениях II, III, aVF, V₁, V₂).

2. В большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами R - R (за исключением случаев изменения сте­пени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ - рис. 29,г).

3. Наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каж­дому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количе­ство предсердных волн F (2:1,3:1,4:1 и т.д.).

Рассмотрите рис.29. На нем: 1-я кардиограмма -правильная форма с функциональной АВ - блока­дой (2:1); 2-я кардиограмма - правильная форма (3:1); 3-я кардиограмма-правильная форма (4:1); 4-я кардиограмма-неправильная форма (трепетания предсердий (изменение степени АВ - блокады) (3:1, 4:1, 5:1). Видны волны F, в том числе сливающиеся с комплексом QRST.

Рис. 29. ЭКГ при тре петании предсердий.

Задачи на догоспитальном этапе.

1. Выявить причину.

2. Урежение ЧСС до 120 - 130 в минуту:

- верапамил 5 мл и 20,0 физ. раствора в/в струйно;

- обзидан 5 мг и 20,0 физ. раствор в/в струйно;

- дигоксин 0,5 - 0,75 мг. на 20,0 физ. раствора в/в струйно;

- кордарон 150 мг. и 20,0 физ. раствора.

3. Госпитализация для перевода в мерцательную аритмию, либо восста­новление синусового ритма.

Мерцание (фибрилляция) предсердий.

При мерцании (фибрилляции) предсердий или мерцательной аритмии наблюдается частое (до 350 - 700 в мин.) беспорядочное, хаотич­ное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон пред­сердий.

Механизмы: образование в предсердиях множественных волн mi­cro-re-entry в результате полной электрической дезорганизации миокарда и местных нарушений проводимости и длительности рефрактерного пе­риода.

Причины.

1. Органические изменения миокарда предсердий при хронической ИБС, остром ИМ, митральном стенозе, ревмокардите, тиреотоксикозе, ин­токсикации препаратами наперстянки, инфекционных заболеваниях с тяжелой интоксикацией.

2. Вегетативные дисфункции (реже).

ЭКГ - признаки (рис. 30 - 32).

1. Отсутствие во всех ЭКГ- отведениях зубца Р.

2. Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мел­ких волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V_1, V₂, II, III и aVF.

3. Нерегулярность желудочковых комплексов QRS - неправильный желу­дочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R - R).

4. Наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормаль­ный неизмененный вид без деформации и уширения.

Рис. 30. ЭКГ при мерцании (фибрилляции) предсердий.

а - крупноволнистая форма;