QT - фаза реполяризации желудочков длительностью до 0,4 сек.

Стандартные отведения.

Электроды накладывают (рис.15) на правой руке (красная марки­ровка), левой руке (желтая маркировка) и на левой ноге (зеленая марки­ровка). Эти электроды по­парно подключаются к электрокардиографу для регистрации каждого из трех стан­дартных отведений. Четвертый электрод устанавливается на правую ногу для под­ключения заземляющего провода (черная маркировка).

Стандартные отведения от конечностей регистрируют при следую­щем попарном подключении электродов:

I отведение - левая рука (+) и правая рука (—);

II отведение - левая нога (+) и правая рука (—);

III отведение - левая нога (+) и левая рука (—).

Как видно на Рис. 15, три стандартных отведения образуют равносто­ронний треугольник (треугольник Эйнтховена), в центре кото­рого расположен электрический центр сердца, или единый сердечный диполь. Перпендикуляры, проведенные из центра сердца, т.е. из места расположения единого сердечного диполя, к оси каждого стандартного отведения, делят каждую ось на две равные части: положительную, об­ращенную в сторону положительного (активного) электрода (+) отведе­ния, и отрицательную, обращенную к отрицательному электроду (-).

Рис. 15. Формирование трех стандартных электрокардиографи­ческих отведений от конечностей. Внизу - треугольник Эйнтховена, каждая сторона которого является осью того или иного стандартного отведения.

Усиленные отведения от конечностей.

Усиленные отведения от конечностей регистрируют разность по­тенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения, и средним потенциалом двух других конечностей (рис. 16). В ка­честве отрицательного электрода в этих отведениях используют так называемый объединенный электрод Гольд­бергера, который образуется при соединении через дополнительное со­противление двух конечностей.

Три усиленных однополюсных отведения от конечностей обозна­чают следующим образом:

aVR - усиленное отведение от правой руки;

aVL - усиленное отведение от левой руки;

aVF - усиленное отведение от левой ноги.

Как видно на рис. 16, оси усиленных однополюсных отведе­ний от конечностей получают, соединяя электрический центр сердца с местом наложе­ния активного электрода данного отведения, т.е. факти­чески - с одной из вер­шин треугольника Эйнтховена.

Рис. 16. Формирование трех усиленных однополюсных отведе­ний от конечностей. Внизу - треугольник Эйнтховена и расположение осей трех усиленных однополюсных отведений от конечностей.

Электрический центр сердца как бы делит оси этих отведений на две равные части: положительную, обращенную к активному элек­троду, и отрицательную, обращенную к объединенному электроду Гольдбергера.

Грудные отведения.

Грудные однополюсные отведения регистрируют разность потен­циалов между активным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки (рис. 17), и отрица­тельным объединенным электродом Вильсона. Последний образуется при соединении через дополнительные сопротивления трех конечностей (пра­вой руки, левой руки и левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю.

Обычно для записи ЭКГ используют 6 общепринятых позиций ак­тивных электродов на грудной клетке:

- Отведение V₁ - в IV межреберье по правому краю грудины.

- Отведение V₂ - в IV межреберье по левому краю грудины.

- Отведение V₃ - между второй и четвертой позицией.

- Отведение V₄ - в V межреберье по левой срединно-ключичной ли­нии.

- Отведение V₅ - на том же горизонтальном уровне, что и V₄, no левой передней подмышечной линии.

- Отведение V₆ - no левой средней подмышечной линии на уровне V_4.5

На стандартных отведениях отображаются:

- I передняя стенка

- II суммарно I и II

- III задняя стенка

- aVR правая боковая стенка

- aVL левая передняя боковая стенка

- aVF задняя нижняя стенка

- V_1,2 правый желудочек

- V₃ межжелудочковая перегородка

- V₄ верхушка сердца

- V₅ передне-боковая стенка левого желудочка

- V₆ боковая стенка левого желудочка

Грудные отведения регистрируют изменения ЭДС сердца преиму­щественно в горизонтальной плоскости. Как показано на рис. 17, ось каждого грудного отведения образована линией, соединяющей электриче­ский центр сердца с местом расположения активного электрода.

а

Рис. 17. Места наложения 6 грудных электродов (а) и распо­ложение осей грудных отведений в горизонтальной плоскости (б).

Дополнительные отведения.

Однополюсные отведенияV ₇ - V ₉ используют для более точной диагностики очаговых изменений миокарда в заднебазальных отделах ле­вого желудочка. Актив­ный электрод устанавливают по задней подмышеч­ной (V₇), лопаточной (V₈) и пара-вертебральной (V₉) линиям на уровне го­ризонтали, на которой расположены элек­троды V₄ - V₆ (рис. 18).

Двухполюсные отведения по Нэбу. Для записи этих отведений применяют эле­ктроды, обычно используемые для регистрации трех стан­дартных отведений от ко­нечностей. Электрод с красной маркировкой провода помещают во II межреберье по правому краю грудины; электрод с зеленой маркировкой - в позицию грудного отведения V₄, а электрод с желтой маркировкой - на том же горизонтальном уров­не по задней под­мышечной линии. Перемещая переключатель отведений электро­кардио­графа на I, II и III стандартные отведения, записывают соответственно отве­дения «Dorsalis» (D), «Arterior» (А) и «Interior» (I). Отведения по Нэбу применяют­ся для диагностики очаговых изменений миокарда задней стенки (D), переднебоковой стенки (А) и верхних отделов передней стенки (I).

Отведения V _{3 R} - V _{6 R}, активные электроды которых помещают на правой половине грудной клетки, используют для диагностики гипертро­фии правых отделов сердца и очаговых изменений ПЖ.

Рис. 18. Расположение электродов (а) и осей (б) дополнитель­ных грудных отведений V ₇ – V ₉

Техника регистрации электрокардиограммы.

Условия проведения электрокардиографического исследования.

ЭКГ регистрируются в специальном помещении, удаленном от возможных источников электрических помех. Кушетка должна нахо­диться на расстоянии не менее 1,5 - 2 м от проводов электросети. Целесо­образно экранировать кушетку, подложив под пациента одеяло со вшитой металлической сеткой, которая должна быть зазем­лена.

Запись ЭКГ проводится обычно в положении пациента лежа на спине, что позволяет добиться максимального расслабления мышц. Пред­варительно фиксируют фамилию, имя и отчество пациента, его возраст, дату и время исследования, номер истории болезни.

Наложение электродов.

На внутреннюю поверхность голеней и предплечий в нижней их трети с помощью резиновых лент или специальных пластмассовых зажи­мов накладывают 4 пластинчатых электрода, а на грудь устанавливают один или несколько (при многоканальной записи) грудных электродов, используя резиновую грушу - присоску или приклеивающиеся одноразовые грудные электроды. Для улучшения контакта электродов с кожей и уменьшения помех и наводных токов в местах наложения электро­дов не­обходимо предварительно обезжирить кожу спиртом и покрыть электроды слоем специальной токопроводящей пасты, которая позволяет макси­мально сни­зить межэлектродное сопротивление.

Подключение проводов к электродам.

К каждому электроду присоединяют провод, идущий от электро­кардиографа и маркированный определенным цветом. Общепринятой яв­ляется следующая маркировка входных проводов: правая рука - красный цвет; левая рука - желтый цвет; левая нога ­ зеленый цвет; правая нога (за­земление пациента) - черный цвет; грудной электрод - белый цвет.

При наличии 6 - канального электрокардиографа, позволяющего одновре­менно регистрировать ЭКГ в 6 грудных отведениях, к электроду V, подключают провод, имеющий красную маркировку наконечника; к электроду V₂ - желтую, уз -  зеленую, V₄ - коричневую, V₅ - черную и V_g - синюю или фиолетовую. Маркировка остальных проводов та же, что и в одноканальных электрокардиографах.

Выбор усиления электрокардиографа.

Усиление каждого канала электрокардиографа подбирается та­ким образом, чтобы напряжение 1 mV вызывало отклонение гальвано­метра и регистрирующей системы, равное 10 мм. Для этого в положении переключателя отведений «О» регулируют усиление электрокардиографа и регистрируют калибровочный милливольт.

При необходимости можно изменить усиление: уменьшить при слишком большой амплитуде зубцов ЭКГ (1 mV = 5 мм) или увеличить при малой их амплитуде (1 mV = 15 или 20 мм).

Запись электрокардиограммы.

Запись ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании. Вначале запи­сывают ЭКГ в стандартных отведениях (I, II, III), затем в усиленных отве­дениях от конечностей (aVR, aVL и aVF) и грудных отведениях (V₁ - V₆). В каждом отведении регистриру­ют не менее 4 сердечных циклов. ЭКГ реги­стрируют, как правило, при скорости движения бумаги 50 мм/сек. Мень­шую скорость (25 мм/сек) используют при необходимости более длитель­ной записи ЭКГ, например для диагностики нарушений ритма.

При анализе электрокардиограммы следует оценивать:

- регулярность сердечных сокращений;

- подсчет числа сердечных сокращений (600/количество больших клеток между комплексами);

- наличие и последовательность следования зубца Р по отношению к комплексу QRS;

- форма и ширина желудочков комплексов QRS.

5. Нарушение сердечного ритма и проводимости.

В норме сердце сокращается с частотой 50 - 100 ударов в минуту (идеально 60 - 80) под влиянием электрических импульсов вырабатывае­мых в синусовом узле. Процессы деполяризации и реполяризации, сис­толы, диастолы происходят в клетках сердечной мышцы синхронно, по­этому электрической неоднородности в миокарде не возникает.

При патологии, когда в миокарде нарушается обмен веществ и образование энергии (АТФ), процесс восстановления исходного электри­ческого потенциала сердечных клеток, зависящий от эффективности ра­боты K, Na, Ca насосов, затягивается, возникают участки электрически неоднородные: на восстановленных участках сердечной мышцы уже поя­вился положительный электрический заряд, а на невосстановленных ос­тается отрицательный заряд. Возникает электродвижущая сила между разнозаряженными участками миокарда. Тем самым создаются предпо­сылки, когда миокард с коротким временем восстановления может отве­тить на электрический импульс не из синусового узла, а из того участка миокарда, где восстановление и скорость прохождения электрического импульса замедлена. Возникает очаг патологической электрической ак­тивности, в котором возникает и может циркулировать волна возбужде­ния.

При расположении очага или очагов патологической активности:

1. В предсердиях возникают предсердные нарушения сердечного ритма, предсердная экстрасистолия, предсердная тахикардия, трепетание - фибрилляция предсердий.

2. В предсердно-желудочковом узле - узловая экстрасистолия, узловая тахикардия.

3. В желудочках - желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикар­дия, трепетание и мерцание желудочков.

При предсердных и узловых нарушениях сердечного ритма про­хождение электрических импульсов идет обычным путем через а-v -узел к желудочкам, причем оба сокращаются одновременно. Поэтому и на ЭКГ - фиксируется обычный узкий желудочковый комплекс QRS.

При желудочковых нарушениях ритма сердце отвечает сокраще­нием на электрический импульс, исходящий либо из левого, либо из пра­вого желудочка, что вызывает неодновременное их сокращение и расши­рение желудочковых комплексов QRS на ЭКГ. Важно, что желудочковая экстрасистолия может трансформироваться в желудочковую тахикардию и трепетание-фибрилляцию желудочков, при предсердных нарушениях сердечного ритма количество сокращений желудочков ограничено про­пускной способностью аV - узла - 220 импульсов в одну минуту. Поэтому желудочковые нарушения сердечного ритма являются более опасными.

Таким образом, в миокарде возникают очаги патологической электрической активности, в которых возникают и могут циркулировать электрические импульсы, захватывая в процесс возбуждения весь мио­кард и вызывая нарушение сердечного ритма. Если на один электриче­ский импульс сердце ответило одним внеочередным сокращением, то это экстрасистолия, если группу электрических импульсов - групповая экст­расистолия, если миокард отвечает внеочередными сокращениями на им­пульсы, циркулирующие в очаге (очагах) патологической электрической активности длительно, то при частоте импульсов до 220-250 в минуту возникает тахикардия, 250 - 300 в минуту - трепетание, больше 300 - 400 в минуту - мерцание.