А - экстрасистолический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков. Ком плекс QRS и зубцы Р сливаются друг с другом (зубцы Р экстрасистолы не видно).

б - экстра - истолический импульс вначале достигает желудочков, а затем предсердий, отрицательный зу­ бец Р расположен после желу­дочкового комплекса QRS.

Желудочковая экстрасистолия.

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) - это преждевременное воз­буждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков.

ЭКГ - признаки (рис. 21).

1. Преждевременное появление на ЭКГ измененного комплекса QRS.

2. Значительное расширение (до 0,12 сек. и больше) и деформация экстра­систолического комплекса QRS'.

3. Расположение сегмента RS - Г и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS'.

4. Отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р.

5.
Наличие после ЖЭ полной компенсаторной паузы.

Рис. 21. ЭКГ при ле вожелудочковой (а) и правожелудочковой (б) экстрасистолах.

При левожелудочковой экстрасистоле интервал внутреннего от­клонения QRS увеличен в отведении V₁, при правожелудочковой - в от­ведении V₆.

Рис. 22. ЭКГ при вставочной (интерполированной) желудоч­ковой экстрасистоле (ЭСЖ)

Компенсаторнаяпауза отсутствует. Угрожающие желудочковые ЭС - это экстрасистолы, которые не­редко являются предвестниками более тяжелых нарушений ритма (паро­ксизмальной желудочковой тахикардии, фибрилляции или трепетания желудочков).

К угрожающим желудочковым экстрасистолам относятся:

1) частые, 2) политопные, 3) парные (групповые) и 4) ранние ЖЭ.

Рис. 22. Желудочковые экстрасистолы.

Форма экстрасистолических комплексов QRS характерна для же­лудочковых экстрасистол, пауза - полная компенсаторная.

Рис. 23. Полиморфные желудочковые экстрасистолы.

Рассмотрите рис. 24. На нем:

А - предсердные экстрасистолы (преждевременные зубцы Р указаны стрелками - экстрасистолы типа "Р на Т", вторая предсердная экстрасис­тола проведена к желудочкам с блокадой левой ножки пучка Гиса);

Б - желудочковые экстрасистолы;

В - слева: групповые предсердные экстрасистолы (перед каждой экстра­систолой регистрируется преждевременный зубец Р); - справа: групповые желудочковые экстрасистолы;

Г - желудочковая парасистолия; (С - сливной комплекс), минимальный интервал между двумя парасистолами (1,4 сек.) является общим "делителем" для всех остальных межэктопических интервалов.

Рис.24. Преждевременные комплексы.

Доказано, что опасность для жизни человека представляют:

- частые желудочковые экстрасистолии (более 30 в час), групповые (более 3-х подряд);

- политопные желудочковые экстрасистолы (разной формы, расширен­ные желудочковые комплексы и ЭКГ);

- ранняя желудочковая экстрасистолия так называемая «R» на «Т».

Опасны выше указанные желудочковые экстрасистолы, возни­кающие у лиц с ИБС особенно при ОИМ, ОКС. В этих случаях необхо­димо введение лидокаина 2% - 80 мг. в/в струйно, либо лидокаин 10% - 2,0 в/м. В остальных случаях экстренного введения антиаритмических препаратов не требуется. Можно корвалол, валокардин по 25 - 40 капель, седативные, обращение к участковому врачу для обследования и даль­нейшего лечения.

Тахикардии.

Выделяют тахикардии с узким желудочковым комплексом QRS (наджелудочковые):

- синусовая тахикардия;

- предсердная тахикардия;

- узловая тахикардия (из a-v соединения);

- трепетание предсердий;

- мерцание предсердий.

Тахикардии с широким желудочковым комплексом (желудочко­вые):

- желудочковая тахикардия;

- трепетание желудочков (крупноволновая фибрилляция);

- мерцание желудочков (мелковолновая фибрилляция).

Клиника.

Жалобы больных на учащенное сердцебиение ровное или неров­ное (при мерцательной аритмии). Некоторые больные не ощущают того, как работает сердце, тогда на первый выходят такие жалобы, как появле­ние или усиление слабости, утомляемости, одышки, отеков, боли в об­ласти сердца. Симптомами низкого АД могут быть тошнота, рвота. При­сутствует чувство страха смерти, тревоги, возбуждения.

При объективном осмотре оценивают состояние больного: ста­бильное и нестабильное.

Проявлением нестабильного состояния является инфаркт мио­карда, шок, гипотония, появление и нарастание хрипов в легких с одыш­кой, признаки нарушение мозгового кровообращения. Данные осложне­ния чаще возникают при ЧСС > 150 в минуту. При их наличии незави­симо от характера тахикардии показана ЭИТ - электроимпульсная тера­пия.

Мощность разряда 50 Дж. - 100 Дж. с минимально коротким ин­тервалом между разрядами.

Премедикация: промедол 1% - 1,0, седуксен 2,0 в/в.

В случае стабильного состояния больного необходимо выяснить возможную причину возникновения, характер тахикардии по ЭКГ и ре­шить вопрос об оказании медицинской помощи.

Синусовая тахикардия.

Синусовая тахикардия (СТ) - это увеличение ЧСС больше 90 в мин. при сохранении правильного синусового ритма.

Рис. 25. Синусовая тахикардия.

а - ЭКГ здорового человека, зарегистрированная в покое (ЧСС 77 в ми­нуту);

б - ЭКГ того же человека после физической нагрузки (синусовая тахи­кардия, ЧСС 150 в минуту).

Механизмы: повышение автоматизма СА - узла в результате

1. увеличения то­нуса симпатической нервной системы,

2. органического поражения СА - узла,

3. ток­сических влияний на СА - узел.

Причины.

1. Экстракардиальная форма СТ:физическая нагрузка, эмоциональ­ное напряжение, лихорадка, тиреотоксикоз, нейроциркуляторная дис­тония (НЦД), острая сосудистая недостаточность, интоксикация, ды­хательная недоста­точность.

2. Интракардиальная форма СТ:сердечная недостаточность, острый ИМ, тяжелый приступ стенокардии, миокардит и др.

ЭКГ – признаки.

1. увеличение ЧСС больше 90 в мин. (рис. 25 б)

2. сохранение правильного синусового ритма.

Рис. 26. Синдром слабости синусового узла.

После непродолжительного пароксизма тахиаритмии следует пе­риод угнетения синусового узла.

Умеренная, 120 - 130 в минуту, является свидетельством неблаго­получия в организме: воспалительный процесс с t⁰, анемия, интоксика­ция, тиреотоксикоз, нагрузка - лечение по «СП» не требуется, рекоменду­ется обращение в поликлинику и обследование. Корвалол, валокардин, анаприлин 40мг. под язык или внутрь в качестве неотложной помощи.