Сердечный цикл, шумы сердца.

Сердечный цикл состоит из очень точно синхронизированных электрических и механических событий, которые приводят к ритмичному сокращению предсердий и желудочков.

Механическая систола отражает сокращение желудочков, а диа­стола - их расслабление и наполнение кровью.

Во время диастолы митральный клапан (МК) открыт, так что дав­ление в левом предсердии (ЛП) и левом желудочке (ЛЖ) одинаково. В позднюю фазу диастолы со­кращение ЛП вызывает небольшой рост давле­ния в ЛП и ЛЖ. («а» - волна). Во время систо­лического сокращения дав­ление в ЛЖ растет, и когда оно превышает давление в ЛП, МК закрыва­ется и возникает первый сердечный тон (Si). Когда давление в ЛЖ пре­вышает дав­ление в аорте, то бесшумно открывается аортальный клапан (АК). Когда желудочек начина­ет расслабляться и давление в нем падает ниже того, которое в аорте, то АК закрывается, вызывая второй тон (S₂). При последующем снижении давления в Л Ж ниже давления в ЛП откры­вается МК, не производя тона при здоровом сердце.

Кроме «а» - волны кривая давле­ния содержит еще два дополнительных положительных от­клонения: «с» - волна относится к небольшому росту давления в ЛП при закрытии МК, митральный клапан выбухает в сторо­ну левого предсердия; и «v» - волна происходит из-за пассивного наполнения кровью ЛП из ле­гочных вен во время систолы, при закрытом МК.

Рис. 10. Нормальный сердечный цикл, показывающий взаимосвязь из­менений давления в ле­вых камерах сердца.

Во время сердечного цикла кровь из системных и легочных вен непрерывно поступает в сердце через правое и левое предсердия.

Во время диастолы кровь поступает из предсердий в желудочки через открытые трехстворчатый и митральный клапаны. В конце диа­столы сокращение предсердий проталкивает кровь в желудочки.

Сокращение желудочков означает начало механической систолы. Как только желудочки начинают сокращаться, давление в них становится выше, чем в предсердиях, что приводит к быстрому закрытию трехствор­чатого и митрального клапанов. Это создает первый сердечный тон - S₁.

Быстрый рост давления в желудочках приводит к тому, что дав­ление в них становится выше, чем диастолическое давление в легочных артериях и аорте. В результате легочный и аортальный клапаны откры­ваются. Кровь при этом выбрасывается в системы малого и большого круга кровообращения. При завершении выброса крови из желудочков давление в них падает ниже уровня давления в легочной артерии и аорте, способствуя закрытию их клапанов. Процесс закрытия клапанов сопро­вождается вторым сердечным тоном - S₂.

Давление в желудочках продолжает снижаться во время фазы расслабления, и, как только оно станет ниже уровня давления в правом и левом предсердиях, трехстворчатый и митральный клапаны открываются, что сопровождается диастолическим наполнением желудочков и повто­рением всего сердечного цикла.

В клинической практике систолой называют период между S₁ и S₂, а диастолой - период между S₂ и S₁. Продолжительность систолы ос­тается постоянной, а длительность диастолы варьирует в зависимости от частоты сердечных сокращений. Чем больше ЧСС, тем короче диастола.

Сердечные тоны.

Рис. 11. Стандартные положения стетоскопа для аускульта­ции сердца.

Первый сердечный тон S₁, происходит вследствие закрытия МК и ТК в начале систолы, он имеет максимальную громкость над верхушкой сердца. Закрытие МК происходит на 0,01 секунду раньше ТК, но ухом это воспринимается как один тон.

Второй сердечный тон S₂ происходит из-за закрытия аортального и легочного клапанов и состоит из аортального и легочного компонентов. Компоненты S₂ тона выслушиваются по-разному: как единый звук на вы­дохе и расщепленный на вдохе.

Шумы сердца.

Шум - это звук, производимый турбулентным током крови. При нормальных условиях движение крови в сосудистом русле ламинарное и бесшумное. Однако, в результате гемодинамических и/или структурных изменений в системе сосудов бесшумный ток крови нарушается, и могут возникнуть слышимые шумы. В основе шумов лежат следующие меха­низмы:

1. Ток крови через суженый участок (например, при стенозе аорты).

2. Ускорение тока крови через нормальную структуру (например, аорталь­ный систолический шум может возникать вследствие увеличе­ния минутного объема сердца, в частности, при анемии).

3. Поступление крови в расширенный участок (например, аортальный систолический шум, обусловленный аневризматическим расширением аорты).

4. Регургитация при недостаточности клапана (например, митральная регургитация).

5. Патологический сброс крови из камеры с высоким давлением в камеру с более низким давлением (например, при дефекте межжелудочковой перегородки).

Область выслушивания - это зона максимальной интенсивности шума, для описания области выслушивания обычно используют специ­альные точки аускультации (см. рис.12).

- Точка аортального клапана (2 - 3 межреберья у правого края грудины).

- Точка клапана легочной артерии (2 - 3 межреберья у левого края гру­дины).

- Точка трехстворчатого клапана (у левого края грудины на уровне мече­видного отростка).

- Точка митрального клапана (верхушка сердца).

- Точка Боткина 3 - 4 межреберье слева от грудины - аорта.

Шумы подразделяются на систолические, выслушиваемые после S₁ - I тона и диастолические, выслушиваемые после S₂ - II тона.

Систолические шумы выслушиваются при следующих пороках сердца:

- стеноз аорты;

- стеноз легочной артерии;

- недостаточность МК;

- недостаточность ТК;

- дефект межжелудочковой перегородки;

- пролапс митрального клапана;

Диастолические шумы выслушиваются при следующих пороках сердца:

- недостаточность аортального клапана;

- недостаточность клапана легочной артерии;

- стеноз МК;

- стеноз ТК.

Рис. 12. Зоны максимальной интенсивности описанных шу­мов.

Основы электрокардиографии.

Электрокардиография - это графическое изображение электриче­ских процессов, происходящих в сердце.

Аппарат, с помощью которого происходит графическая запись электрических процессов, называется электрокардиограф. Электрокар­диограмма (ЭКГ) - запись колебаний.

История электрокардиографии относится к 1786 году, когда Галь­вани установил наличие электрических явлений и электрических сил, возникающих при мышечном движении.

1849 г. Дюбуа-Реймон установил, что в нервах и мышцах возбуж­денная часть электроотрицательна по отношению к находящейся в покое.

1854 г. Гельмгольц показал, что каждая точка мышцы в момент своего возбуждения перед началом сокращения становится электроотри­цательной по отношению к участкам мышцы, находящимся в покое.

1887 г. Уоллер впервые зарегистрировал электродвижущую силу.

1903 г. Эйнтховен впервые записал электрокардиограмму, ис­пользуя струйный гальванометр, который в последующем стал прообра­зом электрокардиографа.

1924 г. Эйнховен за это открытие стал лауреатом Нобелевской премии.

В состоянии покоя все клетки миокарда снаружи имеют положи­тельный заряд, поэтому разности потенциалов электродвижущей силы между отдельными участками миокарда нет и на ЭКГ фиксируется пря­мая линия - изоэлектрическая линия.

С началом деполяризации часть клеток миокарда снаружи приоб­ретает отрицательный заряд, а у части остается еще положительный за­ряд, и между этими участками миокарда возникает разность потенциалов, ЭДС, которая может быть зафиксирована на ЭКГ.

В норме, исходя из синусового узла, электрический импульс при­водит в возбужденное состояние сначала правое, а потом левое предсер­дие. Затем, пройдя предсердно-желудочковый узел, проходит межжелу­дочковую перегородку и оба желудочка фактически одновременно. По­этому вслед за возбуждением происходит сокращение миокарда сначала предсердий, а потом через 0,12 - 0,2 секунды желудочков. Когда весь миокард деполяризован, разности потенциалов нет, на ЭКГ фиксируется прямая линия.

После деполяризации - возбуждение миокарда - следует реполя­ризация - восстановление исходного состояния клеток. Причем процесс реполяризации происходит в обратном порядке, «волна как бы откаты­вает» назад, на миокарде желудочков, а потом предсердий появляется по­ложительный заряд.

При этом в процессе реполяризации вновь возникает разность по­тенциалов (ЭДС) между отдельными участками миокарда.

Электродвижущая сила, образующаяся в процессе деполяризации и реполяризации (возбуждения) миокарда, проецируется на поверхность человеческого тела и регистрируется с помощью ЭКГ.

На ЭКГ зубец Р соответствует деполяризации предсердий - ком­плекс QRS деполяризации желудочков, а зубец Т - реполяризации желу­дочков. Процессы реполяризации предсердий на ЭКГ не фиксируются.

На ЭКГ выделяют сегменты PQ, ST, TP. Интервалы P - Q, состоя­щий из сегмента PQ и зубца P,S - T, состоящий из сегмента S - T и зубца Т.

PQ - соответствует времени охвата возбуждением предсердий распространением через AV (антривентрикулярный) узел, пучок Гиса в норме 0,12 - 0,2 сек.

Рис. 13. Распространение возбуждения по предсердиям.

а - начальное возбуждение правого предсердия; б - возбуждение пра­вого и левого предсердий; в - конечное возбуждение левого предсердия. Р₁, Р₂ и Р₃ - моментные векторы деполяризации предсердий.