Противотуберкулезных препаратов

На современном уровне знаний патогенеза побочного действия ПТП, и как нам представляется, для повседневной практики можно классифицировать следующие формы побочных реакций ПТП (Мишин В.Ю.).

1. Токсические побочные реакции:

а. токсико-метаболические (общие реакции организма);

б. токсико-органные (поражение органов и тканей – печени, почек, нервной, сердечно-сосудистой и других систем);

2. Аллергические побочные реакции:

а. немедленного типа, связанные с образованием антител (анафилактический шок, отек Квинке, крапивница);

б. замедленного типа, связанные цитотоксическими лимфоцитами (поражение кожи и слизистых – синдром Лайела, поражения внутренних органов – гепатит, нефрит и др. поражения нервной, кроветворной и др. систем);

в. псевдо-аллергические.

3. Токсико-аллергические.

4. Дисбиотические нарушения кишечника (дисбактериоз).

а. устранимые;

б. неустранимые.

С каждым годом увеличивается число больных, у которых проведение химиотерапии затруднено из-за побочных явлений.

Недостаточная эффективность химиотерапии у части больных туберкулезом связана с лекарственными осложнениями. Это обусловлено применением в настоящее время стандартных режимов химиотерапии с использованием 4-6 ПТП, массовыми масштабами их применения в различных комбинациях.

Характер и выраженность побочного действия лекарства зависят от уровня метаболизма и состояния иммунореактивности организма.

Целесообразно различать 2 понятия: побочные реакции лекарственных препаратов и медикаментозные осложнения.

Наиболее типичными клиническими вариантами токсико-аллергических реакций являются токсико-аллергические – гепатит, нефрит, миокардит, различные невриты, гематологические сдвиги, диспепсии, сочетающиеся с аллергическими симптомами.

При выявлении побочного действия препаратов в большинстве случаев можно устранить данные явления с помощью следующих мероприятий:

1. Рациональное и сбалансированное лечебное питание.

2. Уменьшение суточной дозы ПТП. Наши наблюдения показывают, что часть больных, у которых 1 г. капреомицина, 0,75 г. циклосерина, 12 г. ПАСК вызывают те или иные отрицательные явления, удовлетворительно переносят те же препараты, но в меньшей дозе, например 0,75 г. капреомицина, 0,5 г. циклосерина, 9-10 г. ПАСК. В дальнейшем по мере адаптации организма возможно постепенное увеличение дозы медикаментов до оптимальной.

3. Временное прекращение приема ПТП. При появлении выраженных побочных реакций все препараты следует отменить. Возобновить лечение можно лишь после полного устранения побочных явлений. При этом рекомендуется вначале назначить одно какое-либо противотуберкулезное средство, играющее, по-видимому, наименьшую роль в клиническом симптомокомплексе лекарственных осложнений. У отдельных больных приходиться встречаться с поливалентной непереносимостью всех противотуберкулезных средств. Преодолеть подобную непереносимость весьма трудно и к этому не следует стремиться, поскольку такая попытка привести к весьма тяжелым и необратимым изменениям.

4. Применение ПТП в сочетании с витаминами и другими патогенетическими препаратами.

Подобные лечебные мероприятия позволили более чем у 85% больных с побочными реакциями на резервные ПТП устранить нежелательные эффекты химиотерапии и продолжить лечение, не меняя комбинации назначенных ПТП.

Общие принципы профилактики побочного действия ПТП:

1. Выбор режима химиотерапии перед началом лечения и в дальнейшем на всех этапах должен основываться на изучении анамнеза, данных о лекарственной переносимости в прошлом, на систематическом обследовании клинического состояния больного и функциональной способности различных органов и систем его организма с учетом возраста, сопутствующих заболеваний и вредных привычек.

2. Выявление сопутствующих заболеваний и целенаправленная, основанная на современных принципах терапия таких заболеваний. Важно также своевременно корригировать различные временные, функциональные отклонения в общем состоянии и настроении больных, вызванных влиянием окружающей обстановки, погодных факторов и прочих неблагоприятных обстоятельств.

3. У больных с высоким риском развития побочных реакций, ПТП входящие в режим химиотерапии, назначают последовательно один за другим. Больным, масса тела которых менее 50 кг, а также больным пожилого возраста (старше 75 лет) или с нарушениями дезинтоксикационной функции печени и выделительной способности почек дозы всех ПТП должны быть ниже средних оптимальных.

4. Предупредительное значение на развитие нежелательных явлений от химиотерапии имеют витамины. Профилактическое применение их целесообразно на первом месяце, а затем на третьем-четвертом и пятом-шестом месяцах химиотерапии. При наличии у больных тяжелой туберкулезной интоксикации, сопутствующих заболеваний, алкоголизма желательно назначение витаминов с первого месяца противотуберкулезного лечения.

5. Риск побочных реакций от ПТП значительно уменьшается при интермитирующем методе лечения больных. Для профилактики отрицательных реакций используется прерывистый прием лекарств на втором этапе химиотерапии, после периода ежедневного лечения. Интермитирующая химиотерапия мало эффективна для профилактики побочного действия аллергической природы.

6. Существенными мероприятиями профилактики побочного действия в период химиотерапии являются правильный режим жизни, рациональная диета (исключение чрезмерного употребления углеводов, жиров, продуктов с повышенными аллергизирующими свойствами – яйца, мед, шоколад и др., а также алкоголя), достаточное пребывание на воздухе, лечебная физкультура и трудовая занятость.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

При лекарственно-устойчивом туберкулезе патогенетическая терапия соответствует фазам химиотерапии.

В начале интенсивной фазы химиотерапии особое место занимает дезинтоксикация организма больного – внутривенное вливание эссенциале, реополиглюкина или физиологического раствора ежедневно или через 5-10 дней.

С целью уменьшения активности туберкулезного процесса, клинических симптомов и интоксикации, улучшения общего состояния больного назначают патогенетическую терапию с использованием гепатопротекторов, гормонов, иммунокорректоров, антиоксидантов, в исключительных случаях глюкокортикостероиды, анаболические гормоны и других препаратов.

Кортикостероиды у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких назначаются только при устойчивости МБТ к основным препаратам, когда в полном объеме можно применять резервные препараты, при процессах с выраженной экссудацией (распространенный инфильтративный туберкулез, экссудативный плеврит, туберкулез бронха). Кортикостероидные гормоны показаны при побочном действии противотуберкулезных препаратов.

Преднизолон назначают в суточной дозе 15-20 мг, триамциналон – 4-8 мг, дексаметазон – 2-3 мг. Средняя продолжительность лечения кортикостероидами от 4 до 6 недель. Отмена проводится постепенно в течение трех недель. Поскольку именно за этот период в основном восстанавливается функция надпочечников. Быстрая отмена препарата может вызвать «синдром отмены» - недомогание, слабость, снижение артериального давления, головную боль, тошноту рвоту, которые, как правило, проходят в течение ближайших дней. В период отмены гормонов целесообразно назначать резохин или дегалагил по 0,25 г один раз в день после еды и иммуномодуляторы (полиоксидоний, ликопид).

Кортикостероиды противопоказаны при беременности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, психозе, болезни Иценко-Кушинга, сердечной недостаточности, тяжелых формах гипертонической болезни, сифилисе, хроническом алкоголизме и т. д. В связи с выраженным иммунодепрессивным действием преднизолона и других кортикостероидов рекомендуется применять их в сочетании с иммуномодуляторами.

Иммуномодуляторы повышают терапевтический эффект, с их помощью удается уменьшить выраженность или устранить явления иммунодефицита, о чем свидетельствуют результаты иммунологических исследований. Следует обратить внимание на то, что, как правило, выраженные явления иммунодефицита сочетаются с лимфопенией. При назначении иммуномодуляторов можно ориентироваться не только на клинические проявления туберкулеза, но и наличие лимфопении, выявляемой при анализе лейкограммы крови.

В практике фтизиатрии в последнее время наиболее распространено применение таких иммуномодулирующих средств как лейкинферон, полиоксидоний и ликопид назначение которых обосновано на результатах углубленных иммунологических исследований, показавших эффективность вышеуказанных препаратов у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких.

Полиоксидоний является высокомолекулярным физиологически активным соединением, обладающим выраженной иммунтропностью. По химической структуре это солиполимер N-окси-1,4-этиленпиперазина и N-карбоксиэтил-1,4-этиленпиперазина бромида с молекулярной массой 100 кДА. Основным механизмом действия полиоксидония является его способность восстанавливать и стимулировать функции трех важнейших субпопуляций фагоцитов: подвижных макрофагов тканей, циркулирующих фагоцитов крови, оседлых фагоцитов ретикулоэндотелиальной ткани. Нормализация иммунного статуса больных туберкулезом при применении полиоксидония проявляется быстрым выведением циркулирующих иммунных комплексов, активации ранее утраченной функциональной активности клеток макрофагального звена. Полиоксидоний активирует как кислородзависимые, так и кислороднезависмые механизмы бактерицидности фагоцитов. Наряду с иммуномодулирующими свойствами полиоксидоний обладает выраженным дезинтоксикационным действием. Клетками-мишенями для полиоксидония являются, прежде всего, моноциты/макрофаги, нейтрофилы и NK-клетки. Кроме того, полиоксидоний оказывается выраженное детоксицирующее, антиоксидантное и мембраностабилизирующее действие. Форма выпуска ампулы из нейтрального стекла, содержащие 0,006 г полиоксидония. Разовые и курсовые дозировки препарата составляют 6 мг 2 раза в неделю курсом до 10-15 инъекций. Полиоксидоний может назначаться внутримышечно и в идее ультразвуковых ингаляций с использованием ультразвукового ингалятора. В среднем, курс лечения каждого больного занимает 5-6 недель, а курсовая доза полиоксидония – составляет 60-90 мг.

В настоящее время все более широкое распространение приобретают комплексные витаминные пищевые добавки, содержащие помимо адекватного соотношения различных витаминов, ряд биологически активных веществ, участвующих во всех видах обмена, т.н. метаболитная терапия, которую можно применять при лекарственной устойчивости МБТ, не только к основным, но и к сочетанию основных и резервных препаратов.

В последние годы при лечении больных туберкулезом рекомендуют антигипоксантные препараты (цитохром С по 5 мл в/м в сутки или в таблетках по 0,01 г по 2 таблетки 4 раза в день, лимонтар в таблетках в таблетках по 0,25 г 3 раза в день, состоящий из 0,2 г янтарной кислоты и 0,05 г лимонной кислоты), антиокисдантные препараты (а-токоферол 50-100 мг/сут внутрь, тиосульфат натрия по 10 мл 30% раствора в/в), глицин (в таблетках по 0,1 г сублингвально 4 раза в день), рибоксин (0,2 г 3 раза в день) и др. Препараты назначаются в течение интенсивной фазы химиотерапии. Они снижают выраженность воспалительной реакции и способствуют ее угасанию, задерживают чрезмерное развитие соединительной ткани. Антигипоксанты и антиоксиданты применяют при лечении больных туберкулезом, у которых отмечается выраженная экссудативная реакция и диссеминированные процессы в легких, одновременно с ПТП.

Для нормализации метаболизма клеток у больных ЛУТ назначают цыгапан. Цыгапан представляет собой препарат в форме порошка специально зогатовленных и измельченных рогов северного оленя, расфасованного в капсулы. Препарат содержит комплекс биологически активных компонентов аминокислот, пептидов, липидов, углеводов, стероидных гормонов, жирных кислот, фосфоорганических соединений, йод, а также большое число микро- и макроэлементов (калий, кальций, железо, магний, цинк, медь, марганец, никель, олово, хром, литий, барий и др.). Цыгапан повышает иммунобиологические и защитные силы организма, стимулирует рост и развитие костно-мышечной ткани, выводит из организма тяжелые металлы, токсины и ксенобиотики. Цыгапан применяется в дозе 800 мг (2 капсулы по 400 мг) два раза в день в течении интенсивной фазы химиотерапии.

При положительной клинико-рентгенологической динамике к химиотерапии присоединяют патогенетические средства и методы направленные на стимуляцию репаративных процессов и восстановление морфологически разрушенных структур легких. В качестве стимулирующей терапии могут использовать физиотерапевтические методы лечения: лазер, ультразвук или КВЧ-терапия.

Показаниями к применению физиотерапии у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких, является сохраненная лекарственная чувствительность МБТ к резервным препаратам и возможность их применения в полном объеме. Противопоказаниями – МЛУ МБТ к сочетанию основных и резервных препаратов, острое течение туберкулезного процесса в легких, склонность к кровохарканью, сочетание туберкулеза с ишемической болезнью сердца, тиреотоксикозом, опухолевым процессом, легочно-сердечная недостаточность II-III степени.

 

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ