Лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей

Лекарственно-устойчивый туберкулез у детей обычно возникает в результате заражения уже устойчивыми формами возбудителя от внешнего источника инфекции. Дети очень редко бывают бактериовыделителями, микобактерии у них часто не удается обнаружить даже методом посева. Тем не менее необходимо прилагать все возможные усилия для обнаружения возбудителя и тестирования его лекарственной чувствительности. Это не только будет бактериологическим подтверждением лекарственной устойчивости, но станет ориентиром в планировании противотуберкулезной химиотерапии, а также избавит ребенка от воздействия ненужных и потенциально токсичных препаратов.

Ориентирами в выборе схемы лечения ребенка с клиническими признаками активного туберкулеза и указаниями на контакт должны служить документированные сведения о характере лекарственной устойчивости и предшествовавшей противотуберкулезной химиотерапии

у источника инфекции.

Имеется весьма ограниченное число публикаций о продолжительном приеме детьми противотуберкулезных препаратов второго ряда. Поэтому при выборе схемы лечения необходима самая строгая оценка факторов риска и преимуществ, связанных с каждым из лекарственных препаратов. Решающее значение может иметь откровенная беседа с членами семьи ребенка, особенно перед началом лечения.

Лекарственно-устойчивый туберкулез является фактором, угрожающим жизни, и никакой из противотуберкулезных препаратов не имеет абсолютных противопоказаний для детей. Дети, страдающие лекарственно-устойчивым туберкулезом, обычно хорошо переносят препараты второго ряда.

Фторхинолоны, как было прослежено в экспериментах у животных, замедляют развитие хрящевой ткани, но у человека подобного действия не наблюдалось. Не подвергается сомнению тот факт, что преимущества от использования фторхинолонов при лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей существенно превосходят вероятную степень риска. Кроме того, этионамид, ПАСК и циклосерин эффективно применяются у детей и хорошо переносятся.

Как правило, противотуберкулезные препараты должны дозироваться в соответствии с массой тела ребенка. Поэтому мониторинг динамики массы тела приобретает особо важное значение, особенно у детей. Уточнение дозировок должно происходить по мере увеличения массы тела ребенка. Все препараты, включая фторхинолоны, по возможности должны назначаться в максимально допустимых дозах. Исключением является этамбутол, который применяют в дозе 15 мг/кг, а не 25 мг/кг, как у взрослых при лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза. Это обусловлено трудностями мониторинга состояния функции зрения у детей.

Отсутствие эффекта лечения у ребенка с первоначальным отрицательным результатом посева с трудом поддается определению. Персистирующие изменения на рентгенограммах грудной клетки совсем необязательно указывают на отсутствие улучшения. Потеря массы тела или чаще невозможность адекватного нарастания массы тела является более точным и часто первым (или единственным) признаком неэффективности терапии. Это служит еще одним из ключевых факторов, объясняющих необходимость тщательного мониторинга массы тела ребенка.

Весьма необычным представляется то обстоятельство, что подростковый возраст сопряжен с повышенным риском неблагоприятных исходов лечения. Ранний диагноз, обязательная социальная поддержка, личные и семейные консультации, а также тесный контакт с медицинской службой способны помочь улучшению результатов лечения у данной возрастной группы.

 

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Все пациентки – женщины в репродуктивном возрасте должны проходить тестирование на беременность перед началом лечения. Беременность не является противопоказанием для лечения активного лекарственно-устойчивого туберкулеза, который представляет серьезную угрозу жизни матери и плода.

Оценка состояния беременных женщин должна быть особенно тщательной и проводиться с учетом сроков гестации и степени тяжести лекарственно-устойчивого туберкулеза. Степень риска и возможные преимущества лечения требуют тщательного рассмотрения. Первоочередная цель состоит в прекращении бактериовыделения по данным бактериоскопии, с тем чтобы защитить здоровье матери и ребенка перед родами и после них.

Лечение следует начинать во II триместре беременности или ранее в случае тяжелого состояния пациентки. Поскольку большинство тератогенных эффектов возникают в I триместре беременности, то начало терапии разумно отложить на II триместр. Решение о задержке начала терапии следует согласовать с пациенткой и врачом на основании анализа степени риска и преимуществ. Подобный анализ базируется, прежде всего, на оценке клинического состояния, выраженности симптоматики, угрожающей жизни, а также тяжести («агрессивности») процесса. Отражением последнего обычно служат выраженность потери массы тела и динамика легочного процесса на протяжении последних недель. Если принимается решение о проведении химиотерапии, то ее следует начинать с назначения трех или четырех пероральных препаратов, продемонстрировавших эффективность в отношении выделенных микобактерий; в последующем (непосредственно после родов) следует усилить лечение назначением инъекционных и других препаратов.

Следует избегать инъекционных препаратов.При лечении беременных в большинстве случаев не следует использовать аминогликозиды, которые обладают особенно выраженным токсическим действием на органы слуха у плода. Капреомицин также обладает определенным ототоксическим действием, но из всех инъекционно вводимых противотуберкулезных препаратов он может считаться средством выбора при настоятельной необходимости их применения.

Следует избегать назначения этионамида.Этионамид способен усиливать риск появления тошноты и рвоты свойственных беременным. Кроме того, в опытах на животных установлена опасность тератогенного действия этионамида. Поэтому по возможности не следует назначать этионамид при лечении туберкулеза у беременных.

Грудное вскармливание. Женщины, страдающие активным лекарственно-устойчивым туберкулезом, во время кормления грудью должны получать полный курс противотуберкулезной химиотерапии. Своевременность и интенсивность ее проведения являются лучшим способом предотвращения передачи туберкулезных микобактерий ребенку. В молоке матери обнаруживается большинство принимаемых ею противотуберкулезных препаратов, но их концентрация составляет лишь незначительную долю дозировки, используемой при лечении младенцев. Тем не менее, возможные эффекты их воздействия на младенца при полном курсе лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза остаются неясными. Поэтому при наличии соответствующих ресурсов и обучения рекомендовано переходить на альтернативные методы вскармливания. Мать и ее ребенок не должны быть полностью изолированы друг от друга. Но если мать является бактериовыделителем, то по возможности уход за ребенком следует поручить членам семьи, вплоть до получения отрицательных результатов по данным бактериоскопии мазков мокроты. Если полная изоляция невозможна, то время их совместного пребывания должно проходить в хорошо вентилируемом помещении или на свежем воздухе.

Контрацепция. Противопоказания к приему пероральных контрацептивов отсутствуют при проведении химиотерапии туберкулеза по схемам, не использующим рифампицин. Рвота, возникающая у некоторых пациенток непосредственно после приема пероральных контрацептивов, может стать причиной недостаточного всасывания препарата и ослабления его действия из-за этого. Таким больным следует рекомендовать раздельный прием препаратов, особенно если рвота у них наступает после приема противотуберкулезных средств. Если же рвота имеет место как непосредственно после приема противотуберкулезных средств, так и спустя два часа, то разумно перейти на барьерный метод контрацепции, вплоть до улучшения переносимости лекарственных контрацептивов в течение всего месяца. Рифампицин, используемый при лечении моно- или полирезистентного туберкулеза у больных, чувствительных к этому препарату, ослабляет действие контрацептивов и их защитный эффект. Женщины, пользующиеся пероральными контрацептивами и проводящие лечение туберкулеза с помощью схем, включающих рифампицин, должны проконсультироваться с врачом по вопросу о возможности повышения дозы эстрогена (до 50 мкг) или о переходе на другой метод контрацепции.

 

ПРОФИЛАКТИКА