Ситуационные задачи с эталонами ответов

Задача №1

Больной К., 43 года. В течение нескольких лет состоит на диспансерном учёте в противотуберкулезном диспансере с диагнозом: Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких верхней доли справа, МБТ+, устойчивые к стрептомицину, изониазиду, рифампицину. От оперативного лечения отказывается. Курсы химиотерапии проходит редко. Проживает в сельской местности. Частный деревянный дом. В семье: жена – воспитатель детского сада, дети 3 и 9 лет. В личном хозяйстве имеется крупный рогатый скот.

За последний месяц состояние больного ухудшилось: появилось повышение температуры тела до 38^° С, усилился кашель со значительным количеством слизисто-гнойной мокроты, пропал аппетит. За медицинской помощью не обращался. В последующем на фоне сильного кашля внезапно появилась острая боль в груди слева, одышка, резковыраженная слабость. Машиной скорой помощи доставлен в противотуберкулезный диспансер.

Объективно: состояние больного тяжелое, возбужден. Кожа бле­дная, холодный пот. Дыхание поверхностное. При аускультации справа под ключицей немногочисленные влажные и сухие хрипы. Слева ды­хание не прослушивается. Частота дыханий 24 в/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс 100 в/мин., АД - 90/80 мм рт.ст. Органы брюшной полости без особенностей.

Общий анализ крови при поступлении: Эр. 3,2 х 10 ¹²/л, Нb - 98г/л, цв. п.-0.9, Лейк-12,0 х 10 ⁹/л, п/я- 12%, с/я- 72%., л- 11%, м-5%, СОЭ-37 мм/час.

В мокроте при микроскопии обнаружены КУМ (3+).

На обзорном снимке органов грудной клетки по всем лёгочным полям неоднородные разной величины слабоконтурированные очаги, сливающиеся в фокусы, множественные крупные полости распада. Левое лёгкое несколько поджато к корню. Тень средостения смещена вправо.

На 5 сутки от момента госпитализации наступил летальный исход.

 

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Охарактеризуйте лекарственную устойчивость больного.

3. Назовите причины ухудшения состояния больного.

4. Определите категорию туберкулёзного очага до и после смерти больного, назовите контактных, кратность и сроки их наблюдения.

5. Перечислите объём профилактических мероприятий, сроки наблюдения очага после смерти больного.

6. Оцените необходимость обследования на туберкулёз домаш­него скота.

 

Задача №2

Больной Л., 37 лет. Поступает в стационар противотуберкулезного диспансера с диагнозом Казеозная пневмония легких. Является лицом без определенного места жительства. Питание нерегулярное неполноценное, часто голодает. Больной выявлен при проведении флюорографии. Больным себя считает в течение 3 недель. При развитии симптомов заболевания к врачу не обращался. Контакт с больным туберкулезом отрицает. Флюорографию не проходил 4 года.

При поступлении температура тела 39,1^° С, выраженная потливость, сильный кашель с обильной мокротой с прожилками крови. Жалуется на боли в грудной клетке справа в подмышечной области при дыхании. Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, истощен. Кожа бледная, повышенной влажности. В легких при аускультации множественные влажные хрипы по передней поверхности грудной клетки. Пульс 110 уд,/мин. АД 90/60 мм рт. ст. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги. Органы брюшной полости без особенностей.

ОАК: Эр – 3,7×10⁹/л, Нв – 92 г/л, Лейк. – 10,5×10⁹/л, п/я – 8%, с/я – 64%, лимф. – 16%, мон. – 12%, СОЭ – 24 мм/ч.

При микроскопическом исследовании мокроты с окраской по Цилю-Нильсену обнаружены КУМ (2+).

При рентгенологическом обследовании – в правом и левом легких негомогенные участки затемнения различной интенсивности с множественными крупными полостями распада. Тень средостения без особенностей.

 

1. Оцените результаты ОАК, микроскопии и рентгенологического обследования.

2. По каким признакам возникает подозрение на лекарственно-устойчивый туберкулез?

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

4. Какой режим химиотерапии Вы назначите этому пациенту?

5. Какие группы лекарственных средств необходимо для патогенетической терапии больного?

 

Задача №3

Больной Ш., 30 лет. Находится на лечении в стационаре противотуберкулезного диспансера в течение 1 месяца с диагнозом: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ+.

Больной был выявлен по обращаемости. При поступлении жаловался на повышение температуры тела до 37,8^° С, потливость, умеренный кашель, больше по утрам с небольшим количеством мокроты без цвета и запаха. Симптомы нарастали постепенно, в течение 2 недель. С перечисленными жалобами обратился к терапевту по месту жительства. При рентгенологическом обследовании обнаружен участок затемнения в верхушке правого легкого. Получал лечение антибиотиками широкого спектра действия по поводу пневмонии. Эффекта от проводимой терапии не было. После консультации фтизиатром переведен в специализированный стационар.

При поступлении состояние удовлетворительное. Кожа физиологической окраски, чистая. Перкуторно укорочение тона выше 3-его ребра справа. При аускультации в верхних отделах правого легкого мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД 19 в мин. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС 85 в мин., АД 130/90 мм. рт. ст. Живот без особенностей.

При поступлении анализ мокроты методом микроскопии – обнаружены КУМ (1+). Результат посева мокроты не получен.

Получает изониазид, стрептомицин, пиразинамид, рифампицин. На фоне проводимой химиотерапии отмечается ухудшение состояния: повышение температуры до 38,7^° С, усилился кашель с обильной мокротой с прожилками крови.

При контрольном рентгенологическом обследовании отмечается увеличение инфильтрации в верхней доле правого легкого, количества полостей распада и обсеменение верхней левого легкого.

 

1. Что привело, по Вашему мнению, к ухудшению состояния и прогрессированию заболевания?

2. Какие дополнительные сведения из анамнеза необходимо узнать у больного?

3. Какой режим химиотерапии получает больной?

4. Какой результат посева мокроты Вы ожидаете?

5. Сформулируйте клинический диагноз больного на сегодняшний день.

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

Задача №1

1. Казеозная пневмония легких, МБТ +. Лекарственная устойчивость к стрептомицину, изониазиду, рифампицину. Осложненная спонтанным пневмотораксом слева. Прогрессирование фиброзно-кавернозного туберкулеза.

2. Множественная лекарственная устойчивость.

3. Прогрессирование фиброзно-кавернозного туберкулеза в казеозную пневмонию и развитие спонтанного пневмоторакса.

4. До смерти больного был очаг первой категории (с высоким риском заражения), после смерти – очаг четвертой категории (потенциально опасный). Контактные наблюдаются в IV группе диспансерного наблюдения, обследуются не реже 1 раза в 6 месяцев.

5. В очаге необходимо провести заключительную дезинфекцию, курс химиопрофилактики детям, возможно, вакцинация по показаниям. Очаг после смерти больного будет наблюдаться еще 2 года.

6. Ветеринарная служба должна обследовать крупный рогатый скот на туберкулез.

Задача №2

1. В ОАК – анемия средней степени, умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, лимфоцитопения, моноцитоз, повышение СОЭ. При микроскопии мокроты обнаружены КУМ (обильное бактериовыделение). Рентгенологически – синдром тотального уплотнения легочной ткани, описание соответствует казеозной пневмонии.

2. Подозрение на лекарственно-устойчивый туберкулез возникает по следующим признакам: социально-дезадаптированное лицо, распространенная остро-прогрессирующая форма туберкулеза, обильное бактериовыделение.

3. ОАМ, биохимия крови, анализ мокроты 3-х кратно микроскопией и посевом, боковые рентгенограммы, томограммы, бронхоскопия.

4. Больному с высоким риском развития лекарственной устойчивости показан IIб режим.

5. Для патогенетической терапии показаны – дезинтоксикационная терапия, гепатопротекторы, глюкокортикостероиды, витамины, антиоксиданты, иммуномодуляторы, рассасывающая терапия.

Задача №3

1. К ухудшению состояния, возможно, привело развитие лекарственной устойчивости возбудителя, о чем свидетельствует развитие прогрессирования заболевании на фоне интенсивной химиотерапии 4 противотуберкулезными препаратами.

2. Из анамнеза необходимо выяснить контакт с больным туберкулезом, сопутствующие заболевания, жилищно-бытовые условия.

3. Назначено 4 основных противотуберкулезных препарата, что соответствует I режиму химиотерапии.

4. При посеве мокроты ожидается выявление МБТ с наличием лекарственной устойчивости.

5. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения левого легкого, МБТ +. Осложненный легочным кровотечением?

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

За последнее десятилетие отмечается напряженная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу. Остаются высокими показатели по заболеваемости, смертности и распространенности туберкулеза, регистрируется низкая эффективность лечения впервые выявленных больных и больных с рецидивами туберкулеза, особенно у больных с лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ, количество которых за последние годы имеет тенденцию к увеличению. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких характеризуется высокой эпидемической опасностью и неблагоприятным исходом.

О патогенезе, клинике, лечении и прогнозе лекарственно-устойчивого туберкулеза должны иметь представление не только фтизиатры, но и врачи других специальностей.

В связи с этим, подготовлено данное учебное пособие, разработанное с учетом требований соответствующих рабочих программ по специальности. Материал изложен доходчивым, понятным языком, использованы директивные документы и современные литературные источники.

Учебное пособие включает содержание, список сокращений, предисловие, методические рекомендации. Содержание представлено 7 главами, имеется заключение и список рекомендованной литературы. В контрольно-обучающий блок входят 15 контрольных вопросов, 15 тестовых заданий с эталонами ответов и 3 ситуационные задачи. В первой главе приведены определение лекарственно-устойчивого туберкулеза, основные источники и пути передачи инфекции и эпидемиологические показатели по туберкулезу в мире, России и Кировской области. Во второй главе описан механизм развития лекарственной устойчивости МБТ. Классификация лекарственной устойчивости изложена в третьей главе. Четвертая глава посвящена микробиологической диагностике лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза. В пятую главу включены особенности сбора анамнеза и клинических проявлений у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом. В шестой и седьмой главах изложены соответственно особенности лечения и методы профилактики туберкулеза. К пособию прилагаются 7 приложений, включающие стандартные режимы химиотерапии, режимы химиотерапии при лекарственной устойчивости МБТ к одному, двум, трем и четырем противотуберкулезным препаратам соответственно, классификацию эпидемических очагов, частоту их наблюдений и объем дезинфекционных мероприятий, рентгенограммы больных лекарственно-устойчивым туберкулезом. Пособие иллюстрировано 12 рисунками, и представлено 9 таблицами.

Данное учебное пособие предназначено для клинических интернов, ординаторов и слушателей циклов профессиональной переподготовки медицинских ВУЗов.

Приложение № 1