Классификация противотуберкулезных препаратов.

Противотуберкулезные препараты подразделяются на основные (препараты 1-го ряда) и резервные (препараты 2-го ряда).

К основным противотуберкулезным препаратам относятся наиболее эффективные, обладающие бактерицидным действием и с наименьшим числом побочных реакций.

К резервным препаратам относятся препараты, обладающие бактериостатическим действием и назначающиеся при выявлении лекарственной устойчивости МБТ к основным препаратам или при их непереносимости.

По Приказу МЗ РФ от 21 марта 2003 года № 109 выделяют следующие противотуберкулезные препараты:

1. Основные противотуберкулезные препараты:

- изониазид (феназид, фтивазид, метазид);

- рифампицин;

- пиразинамид;

- этамбутол;

- стрептомицин.

2. Резервные противотуберкулезные препараты:

- протионамид (этионамид);

- канамицин (амикацин);

- капреомицин;

- циклосерин;

- рифабутин;

- ПАСК;

- фторхинолоны.

Лечение больных туберкулезом проводится по четырем режимам химиотерапии, регламентированные Приказом МЗ РФ №109 от 21 марта 2003 года. Стандартные режимы химиотерапии приведены в приложении №1.

При комбинированном лечении больных лекарственно-устойчивым тузом используют три основных схемы химиотерапии:

1) индивидуальная схема;

2) стандартная схема;

3) эмпирическая схема.

Индивидуальная схема химиотерапии подбирается для каждого конкретного больного согласно результатам исследования лекарственной устойчивости МБТ, основанного на быстрых методах с использованием автоматизированной системы ВАСТЕС или молекулярно-генетического анализа. Эта схема состоит из комбинации пяти и более основных и резервных противотуберкулезных препаратов, к которым сохранилась чувствительность МБТ. Такая схема химиотерапии препятствует возникновению вторичной лекарственной устойчивости МБТ.

Индивидуализированные режимы химиотерапии требуют обязательной коррекции химиотерапии в процессе всего курса лечения.

Стандартная схема химиотерапии основана на региональных популяционных исследованиях. Этот режим химиотерапии состоит из стандартной комбинации четырех-пяти основных и резервных противотуберкулезных препаратов. Стандартный режим химиотерапии проводится всем больным до получения данных определения лекарственной чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам по непрямому методу. Эта схема химиотерапии не предупреждает развития вторичной лекарственной устойчивости МБТ и не требует дорогостоящего оборудования и трудоемких лабораторных исследований.

Схема повторного лечения предусматривает лечение тремя препаратами (изониазидом, рифампицином и этамбутолом) в сочетании с дополнительным приемом пиразинамида в течение первых трех месяцев и стрептомицином в течение первых двух месяцев.

Эмпирическая схема химиотерапии применяется в группах высокого риска по развитию лекарственно-устойчивого туберкулеза легких до получения данных о чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам по непрямому методу. Этот режим состоит из комбинации основных и резервных противотуберкулезных препаратов и в незначительной степени предупреждает развитие вторичной лекарственной устойчивости МБТ.

Эмпирический режим химиотерапии соответствует II режиму ХТ (по приказу № 109).

По мнению В.Ю. Мишина режим IIб должен стать основным стандартным режимом химиотерапии при лечении всех впервые выявленных больных, а также больных с обострениями и рецидивами, больных с неэффективным основным курсом лечения, перерывами в лечении и прекращением лечения с бактериовыделением, когда начальная лекарственная устойчивость еще не известна.

У таких пациентов в интенсивную фазу в течение трех месяцев лечения применяются изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, капреомицин, канамицин, фторхинолоны, протионамид.

Доказано, что для предупреждения развития лекарственной устойчивости необходимо рациональное лечение впервые выявленных больных туберкулезом легких с применением современных научно-обоснованных и доказательных режимов химиотерапии. Приказом МЗ РФ № 109 предусмотрен IIб режим химиотерапии для лечения больных туберкулезом легких с высоким риском развития лекарственной устойчивости МБТ. До получения результатов бактериологического исследования больным рекомендуется эмпирический режим химиотерапии. В режим химиотерапии вводят два, а по возможности, три резервных препарата, которые больной ранее не принимал, и удлиняют сроки лечения.

Один резервный препарат никогда не добавляют к неэффективному режиму из-за опасности формирования вторичной лекарственной устойчивости МБТ.

После получения результата о наличии лекарственной устойчивости МБТ проводится коррекция химиотерапии.

Согласно Приказу МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003года при наличии лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду (при сохраненной чувствительности к рифампицину) или к рифампицину (при чувствительности к изониазиду) рекомендовано назначать вместо каждого из них 2 резервных противотуберкулезных препаратов.

Лечение больных туберкулезом легких с полирезистентной лекарственной устойчивостью МБТ к основным препаратам проводится по IV режиму химиотерапии, утвержденному Приказом МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003г.

При лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза легких интенсивная фаза продолжается не 2 месяца, а 6 месяцев, и лечение проводится комбинацией как минимум из 5 основных и резервных препаратов. Длительность применения отдельных резервных ПТП должна определяться решением ВК лечебного учреждения.

Интенсивная фаза химиотерапии продолжается до прекращения бактериовыделения и положительной клинико-рентгенологической динамики заболевания. Если через 6 месяцев остается бактериовыделение, решение о дальнейшей тактике лечения больного принимает ВК лечебного учреждения с участием хирурга.

При выявлении у больных туберкулезом легких полирезистентной лекарственной устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам используются резервные: канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, протионамид, парааминосалициловая кислота и фторхинолоны (ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин). Режимы химиотерапии при лекарственной устойчивости к одному, двум, трем и четырем противотуберкулезным препаратам описаны в приложениях №2, №3 и №4.

При этом комбинация пиразинамида, этамбутола, фторхинолона и капреомицина проявляет активность и в отношении штаммов с множественной лекарственной устойчивостью МБТ, но, к сожалению, не достигает уровня активности комбинации изониазида, рифампицина и пиразинамида в отношении чувствительного возбудителя.

Вынужденные режимы химиотерапии особенно необходимы при подготовке больных к оперативным вмешательствам и послеоперационном периоде.

В этот период искусственный пневмоторакс и хирургическое лечение является важным компонентом лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких, однако при этом должен быть проведен полный курс химиотерапии.

При малой эффективности химиотерапии и для предупреждения обострения туберкулезного процесса продолжительность лечения увеличивается до 18-24 месяцев.

Перед назначением режима и проведением химиотерапии необходимо решить ряд вопросов:

· определить действительно ли есть показания к применению резервных ПТП и соответствующего режима химиотерапии и насколько эти показания достоверны, чтобы не только начать, но и длительно продолжать лечение;

· выбрать наиболее рациональную организационную форму химиотерапии в конкретных условиях для каждого больного или отдельных групп больных – в амбулаторных, стационарных или санаторных условиях;

· определить наиболее приемлемый режим химиотерапии в конкретных условиях, наиболее эффективный при данной форме процесса, при той или иной переносимости ПТП, а также при конкретной чувствительности к ним МБТ;

· обеспечить безусловный контролируемый прием больным назначенной комбинации резервных ПТП на протяжении всего периода лечения как в больницах и санаториях, так и в амбулаторных условиях;

· организовать диспансерное наблюдение за больными в процессе лечения, периодически обследовать его с целью контроля за эффективностью лечения и оценки его результатов;

· выбрать наиболее рациональные методы обследования больного и определить оптимальные сроки его применения.

Эти и другие вопросы, связанные с химиотерапией, врач решает индивидуально в отношении каждого больного, с учетом особенностей туберкулезного процесса и его динамикой. В тех случаях, когда терапевтический эффект недостаточен, обследование должно помочь установить причину неудачи и выбрать другую лечебную тактику: изменить методику химиотерапии или его организационные формы, назначить дополнительные медикаменты, а также использовать другие методы лечения, например, коллапсотерапию, хирургическое лечение и т.д. Выбор наиболее целесообразной тактики ведения больного решается ВК лечебного учреждения.

В процессе всего курса комбинированной химиотерапии необходимо осуществлять клинический и лабораторный контроль неблагоприятных побочных реакций на лекарства у всех больных лекарственно-устойчивым туберкулезом. При развитии симптомов, свидетельствующих о появлении лекарственной токсичности, следует провести тщательное лабораторное и клиническое исследование, после чего, установив к каким препаратам, имеется непереносимость, провести коррекцию химиотерапии и соответствующее патогенетическое лечение.

По Приказу МЗ РФ №109 от 21 марта 2003 года критериями эффективности лечения больных туберкулезом являются:

- исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;

- стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями;

- регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);

- восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ