Участие Роспотребнадзора в противотуберкулезных мероприятиях. Дезинфекция при туберкулезе

Обязаности органа санэпиднадзора по разделу работы в очагах туберкулеза:

проведение первичного эпидемиологического обследования очага, определение его границ и разработка плана оздоровления

ведение необходимой учетной и отчетной документации эпидемиологического обследовани яи наблюдения за очагом туберкулеза

оказание фтизиатрам помощи в организации и проведении противоэпидемических мероприятий в очаге

динамическое наблюдение за очагом, внесение дополнений и изменений в план мероприятий

контроль за своевременностью, качеством и полнотой проведения в очаге комплекса противоэпидемических мероприятий

эпидемиологический анализ ситуации в очагах туберкулеза по раону в целом, оценка эффективности работы в очагах на обеспечиваемой территории и обслуживании совместно с фтизиатрами результатов этой работы

Служба Госэпиднадзора осуществляет контроль за госпитализацией больного, выделяющего МБТ. Осуществяляет специфическую профилактику туберкулеза, выявление туберкулеза и изоляция больных, противоэпидемическую работу в очагах, эпидконтроль в противотуберкулезных учреждениях.

Дезинфекцию в очаге подразделяют на текущую и заключительную. Текущую дезинфекцию в очаге осуществляют в окружении инфекционного больного с момента его выявления. Заключительную дезинфекцию проводят после каждого убытия больного из очага на длительный срок, но не реже 1 раза в год. УФО и хлорсодержащие дезсредства (5% хлорамин), кипячение с добавлением кальцинированной соды.
ТЕКУЩАЯ

Организует противотуб служба, осуществляет больной и члены его семьи. Включает повседневную уборку помещения, проветривания, обеззараживание посуды и остатков пищи, предметов личного пользования, дезинфекцию биологического материала, содержащего МБТ.

В комнате больного ограничивается число предметов повседневного пользования, оставляют вещи, легко поддающиеся мытью, очистке, обеззараживанию. Мягкую мебель закрывают чехлами.

Для уборки помещения, где проживает больной, обеззараживания посуды, остатков пищи и т.д. родственникам больного рекомендуют переодеваться в специально выделенную одежду (халат), косынку, перчатки, при смене постельного белья необходимо надевать маску из 4 слоев марли. В пользовании у больного должно быть 2 плевательницы - одна для сбора мокроты, вторая, уже использованная, в это время подлежит обработке.

После приема пищи посуду больного сначала обеззараживают, затем промывают в проточной воде. Грязное белье больного, спецодежду собирают в бак с плотно закрытой крышкой отдельно от белья членов семьи и обеззараживают.

Квартиру больного ежедневно убирают ветошью, смоченной в мыльно-содовом или дезинфицирующем растворе, при открытых дверях и окнах.

Предметы ухода за больным и уборочный инвентарь обеззараживают в отдельных емкостях после каждого их использования.

Рекомендуется отпаривание одежды 1 раз в неделю. Летом вещи больного, постель, ковры, меха следует, по возможности, долго держать под открытыми лучами солнца.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ

По заявке фтизиатра, выполняет центр Госэпиднадзора при госпитализации, выезде или смерти больного либо при снятии его с учета как бактериовыделителя.

Заключительную дезинфекцию осуществляют во всех случаях выбытия больного из домашнего очага в больницу, санаторий и пр.; при перемене места жительства. В последнем случае обработка проводится до переезда больного, когда обрабатываются квартира или комната с вещами, и повторно - после переезда (обработка пустой комнаты, квартиры). Внеочередную дезинфекцию по типу заключительной осуществляют перед возвращением родильниц из роддомов; перед сносом старых домов, где проживали больные туберкулезом; в случае смерти больного от туберкулеза на дому (в т.ч. и когда умерший не состоял на учете в ПТД).

При каждой заключительной дезинфекции постельные принадлежности, верхняя одежда больного, ковры и пр. подвергаются камерной дезинфекции.
Заключительную дезинфекцию в учреждениях проводят во всех случаях выявления больного активной формой туберкулеза среди детей и подростков, а также - сотрудников детских дошкольных учреждений, школ и др. учебных заведений для детей и подростков, а также в непрофилированных под туберкулез роддомах и других лечебных учреждениях при выявлении туберкулеза у рожениц и родильниц, у медицинских работников и лиц из числа обслуживающего персонала, у пациентов и сотрудников соматических стационаров и учреждений психоневрологического профиля.

Туберкулезный менингит. Патогенез, клиника, диагностика, дифдиагностика

Туберкулезное воспаление оболочек ГМ и СМ. У инфицированных, больных туб, у детей как осложнение ПТК или ТВГЛУ, у взрослых как осложнение диссеминированного туберкулеза.

Проникновение МБТ в сосуды ММО происходит при бактереимии гематогенным путем. Менее вероятно ликророгенное инфицирование из очагов отсева в мозге (туберкулема мозга, очаги Рича). Предпосылка – общая и местная сенсибилизация (условие для проникновения МБТ через ГЭБ и возникновения иммунологической реакции на инфекцию).

Базилярная локализация. В оболочках мозга возникает васкулит, расстройство капиллярного кровообращения, гиперемия, отек, клеточная инфильтрация. Одновременно развиваются туберкулезные гранулемы и в них происходит казеозный некроз. Прорыв казеозных масс в СМЖ с поступление большого количества антигена вызывает бурную иммунологическую реакцию. Мелкие кровеносные сосуды тромбируются и в зонах нарушенного кровообращения возникают инфаркты. Повреждаются расположенные в базилярной области ЧМН и блокируются циркуляция СМЖ. Процесс может распостраняться на вещество мозга (менингоэнцефалит), спускаться на оболочки СМ и поражать СМ и корешки (спинальная форма). Периоды клиники:

продромальный (гематогенный период патогенеза): общий интоксикационный синдром 3дня – 3недели

развернутых клинических проявлений (ликворогенный период патогенеза): менингиальный синдром, очаговый (поражение 3 – птоз и расходящееся косоглазие, 6 – сходящееся косоглазие, 8 – асимметрия мышц лица), затем присоединяется энцефалит (гемипарезы), общемозговые симптомы (красный дермографизм, пятна Тусо), сохраняется синдром интоксикации.

исхода (остаточные явления/летальный исход) – рубец на месте очага

У большинства постепенное начало. Недомогание, вялость, повышенная утомляемость, разжражительность, светобоязнь, нарушение сна, задержка стула. Температура тела субфебрильная затем повышается стойко до 38. При отсутствии лечения адинамия, безразличие к окружающему, спутанность сознания, сопорозное состояние, кома и к началу 4нед смерть.

Исследование ликвора: прозрачная СМЖ вытекает частыми каплями, давление повышено, число влеток увеличено до 100-400/мл с преобладанием лимфоцитов, повышено содержание белка 0,66-3,3г/л (при спинальных формах до 100г/л и более; за счет грубодисперсных фракций), содержание сахара и хлоридов понижено (в норме глюкозы в СМЖ ½ от гликемии крови). При стоянии СМЖ в течение суток в ней выпадает нежная фибринная пленка в виде сетки. МБТ в СМЖ до начала специфического лечения у 10% больных. С помощью ИФА выявляют противотуберкулезные антитела. Пункции (10-15-20мл) до санации ликвора.

В ОАК Лей до 10-20 или норма, лифмопения, увеличение п/я, СОЭ.

Реакция на туберкулин в начале часто сниженна, а при прогрессировании становится отрицательной.

Исследования глазного дна: застойные явления ДЗН, бугорковые высыпания в сосудистой оболочке. При КТ или МРТ ГМ – расширения желудочков.

ХТ по 1 режиму, прием парентерально (тк глотание нарушено).

Билет 19.

Ревакцинация БЦЖ.

БЦЖ — Активная специфическая профилактика туберкулеза:

первичная вакцинация здоровых новорождённых на 3-7 день жизни;

ревакцинация детей в возрасте 7 и 14 лет.

БЦЖ-М — Активная специфическая профилактика туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации):

противопоказания. Для ревакцинации

острые (инфекционные и неинфекционные) заболевания;

острые аллергические заболевания;

иммунодефицит;

злокачественные заболевания крови и новообразования;

одновременный прием иммунодепрессантов и лучевая терапия (ревакцинацию проводят не ранее, чем через 6 мес после окончания лечения);

туберкулез (в том числе в анамнезе и лица, инфицированные микобактериями);

положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ^[5] ППД-Л;

осложненные реакции на предыдущее введение вакцины (в том числе келоидный рубец,лимфаденит);

контакт с инфекционными больными.

В настоящее время в целях ревакцинации используют вакцину БЦЖ. Одна ампула, запаянная под вакуумом, содержит 1,0±0,01 мг вакцины БЦЖ, что составляет 20 доз, каждая по 0,05 мг препарата. Вакцина БЦЖ применяется строго внутрикожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл. Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают. Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70 %-ным спиртом.

Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом может образоваться холодный абсцесс.

Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0,1 мл.). При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета, исчезающая обычно через 15-20 мин.

2. Очаговый туберкулез легких относят к послепервичному (вторичному), который возник в организме с первичными туберкулезными очагами, ранее излеченными.
Очаговый туберкулез легких составляет около 50% всех вновь выявленных заболеваний туберкулезом. Он может протекать без субъективных ощущений и обнаруживается только во время массового флюорографического обследования. Но при дополнительном обследовании нередко устанавливается, что больные не придавали значения ряду симптомов туберкулезной интоксикации на протяжении длительного времени.
Клинико-рентгенологически различаютдве формы очагового туберкулеза: свежую мягкоочаговую и хроническую фиброзно-очаговую. В процессе заживления различных форм туберкулеза образуются очаговые изменения. Эти очаги замещаются фиброзной тканью, инкапсулируются, и их рассматривают как фиброзные остаточные очаги.

Часть больных, выявленных с помощью флюорографии, действительно не имеет никаких клинических симптомов. Однако большинство из них реагирует на возникновение малораспространенного очагового туберкулеза легких слабостью, потливостью, понижением трудоспособности и аппетита. Больные жалуются на появление жара в щеках и ладонях, на кратковременный озноб и малую субфебрильную температуру среди дня. Иногда наблюдаются непостоянный кашель, сухой или со скудным количеством мокроты, боли в боку.

Диагностика Очагового туберкулеза легких:

	При осмотре больного отмечается небольшая болезненность мышц плечевого пояса на стороне поражения. Лимфатические узлы не изменены. В легких может быть укорочение перкуторного звука лишь при слиянии очагов поражения. В свежих фазах развития очагового туберкулеза при наличии инфильтративных изменений, при покашливании прослушиваются жесткое дыхание и мелкие, влажные единичные хрипы. Туберкулиновые пробы обычно выражены умеренно. Со стороны крови не отмечается ничего характерного для этой формы заболевания, и изменения крови зависят от фазы заболевания. При маловыраженных свежих формах показатели крови нормальные, в фазе инфильтрации СОЭ несколько ускорена, левый сдвиг формулы достигает 12-15% палочкоядерных форм, незначительная лимфопения. При хроническом течении процесса очагового туберкулеза наблюдается так называемая продуктивная форма. Определяются очаги мелких и средних размеров (3-6 мм), округлой или неправильной формы, четко очерченные, средней и резкой интенсивности. На рентгенограмме определяются очаги размером до 1 см в диаметре, округлой или неправильной формы. Контуры их могут быть четкие или размытые, интенсивность слабая или средняя. Очаги единичные и множественные, чаще располагаются в одном легком, преимущественно в верхних отделах: в I, II и VI сегментах; нередко сливаются между собой. Вокруг очагов видны широкие линейные переплетающиеся тени - лимфангоит. При прогрессировании определяется увеличение количества свежих очагов поражения, усиление лимфангоита, появляются полости распада.

Лечение Очагового туберкулеза легких:

	При современном антибактериальном лечении свежие туберкулезные очаги и лимфангоит рассасываются обычно за 12 мес. На рентгенограмме можно увидеть полное восстановление легочного рисунка или же остаточную незначительную тяжистость и мелкие очерченные очажки. Реже после полноценного лечения свежие очаги не рассасываются, а инкапсулируются, и на месте лимфангоита развивается грубый фиброз.

Диаскинтест: методика, показания, противопоказания, интерпретация данных.

уберкулинодиагностика является основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Как специфический диагностический тест она применяется при массовых обследованиях детского и подросткового населения на туберкулез, а также в клинической практике для его диагностики. С этой целью используют единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с двумя туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина Линниковой (2 ТЕ ППД-Л).

Среди наиболее доступных в ЛУ ОМС являются лучевые методы исследования грудной клетки, бактериоскопическое исследование мокроты и туберкулинодиагностика у детей и подростков.

Всех впервые выявленных больных делят на три группы.

Первая группа — своевременно выявленные — больные с неосложненными формами первичного туберкулеза (малые формы первичного туберкулезного комплекса и туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов) и пациенты с ограниченными процессами вторичного генеза (очаговым, инфильтративным и диссеминированным туберкулезом легких) в фазе инфильтрации и без признаков распада легочной ткани и бактериовыделения, а также плевриты. Выявление МБТ в мокроте любым методом исследования при отсутствии признаков деструкции в легких не исключает возможности отнесения больного в группу своевременно выявленных. Современная химиотерапия у этой группы больных способствует успешному излечению с полным рассасыванием специфических изменений или формированием минимальных остаточных изменений, что снижает до минимума риск развития рецидива болезни.

Вторая группа — несвоевременно выявленные — больные с осложненными и хроническими формами первичного туберкулеза, а также пациенты с распространенными и остропрогрессирующими формами вторичного туберкулеза в фазе распада с бактериовыделением. Туберкулез у этой группы больных нередко имеет определенную давность, при этом деструктивный процесс в легких в сочетании с бактериовыделением, даже в условиях современной химиотерапии, обусловливает замедленное течение репаративных процессов. Клиническое излечение у этой группы больных часто сопровождается формированием больших остаточных изменений, что определяет высокую вероятность рецидива заболевания.

Третья группа — запущенные, или поздно выявленные, — больные фиброзно-кавернозным и диссеминированным туберкулезом со сформированными кавернами в легких с бактериовыделением и высоким уровнем лекарственной устойчивости МВТ. Эта группа является самой неблагоприятной в клиническом, прогностическом и эпидемиологическом плане.

БИЛЕТ 20.

1. Специфическая профилактика направлена на повышение резистентности к возбудителю туберкулеза, т. е. в основном ориентирована на человека, подвергающегося агрессии со стороны МВТ. Устойчивость неинфицированного человека к туберкулезной инфекции можно повысить путем иммунизации — вакцинации. Еще одним путем профилактики туберкулеза является использование химиопрепаратов, обладающих губительным действием в отношении Mycobacterium tuberculosis. Этот путь называют химиопрофилактикой. Для вакцинации используется штамм БЦЖ; он безвреден, обладает специфичностью, аллергогенностью и иммуногенностью, сохраняет остаточную вирулентность, ограниченно размножается в организме вакцинированного, находясь в лимфатических узлах. Для профилактики на территории РФ применяют сухую вакцину БЦЖ как наиболее стабильную, способную достаточно длительно сохранять требуемое количество живых МБТ.

Длительность и стабильность поствакцинального иммунитета определяется характером иммуноморфологических изменений и сроком вегетации вакцинного БЦЖ в организме привитого. Штамм БЦЖ сохраняется в организме, вегетирует в нем, стимулируя развитие противотуберкулезного иммунитета.

Через 2 недели после прививки БЦЖ начинают трансформироваться в L-формы. В таком виде МБТ штамма БЦЖ могут длительно сохраняться в организме, поддерживая противотуберкулезный иммунитет.

Эффективность противотуберкулезных при-вивок БЦЖ проявляется в том, что среди вакцинированных и ревакцинированных детей, подростков и взрослых заболеваемость туберкулезом и смертность от него ниже, чем среди невакцинированных.

Продолжительность поствакцинального иммунитета при внутрикожной вакцинации БЦЖ в среднем составляет 5-7 лет.

Способ применения вакцины БЦЖ и ее дозировка. На территории Российской Федерации используется внутрикожный метод введения вакцины БЦЖ как наиболее эффективный и экономичный.

Вакцинацию БЦЖ новорожденных проводят на 4-й день жизни без предварительной постановки туберкулиновой пробы.

Ревакцинацию БЦЖ или повторную прививку против туберкулеза проводят в декретированные сроки при наличии отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Первую ревакцинацию выполняют в возрасте 6 лет (1-й класс), вторую – в 11 лет (5-й класс), третью – в 16-17 лет (10-й класс).

Последующие ревакцинации проводят с интервалом в 5 лет до 30-летнего возраста. Техника проведения ревакцинации та же, что и при вакцинации.

2. Инфильтративный туберкулез характеризуется наличием в легких воспалительных изменений преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом в центре, с тенденцией к быстрому распаду и бронхогенному обсеменению.

Образование туберкулезного инфильтрата свидетельствует о наклонности процесса к прогрессированию и требует активных лечебных мероприятий. Запаздывание с лечением инфильтративного туберкулеза ведет к распаду в зоне казеозно-некротического центра с последующим образованием каверны. В результате лимфо- и бронхогенного обсеменения образуются новые очаги как в прилежащих, так и в нижележащих отделах легких. В силу особенностей строения бронхиального дерева правосторонние верхнедолевые инфильтраты быстро дают бронхогенное обсеменение в средних и нижних отделах левого легкого. При левосторонних инфильтратах бронхогенные очаги первоначально образуются в нижних отделах на своей стороне — «закон перекреста».

Локализуется инфильтративный туберкулез, как правило, в верхушечных сегментах S 1 и S2, а также реже имеет другую локализацию.

Туберкулезные инфильтраты в зависимости от протяженности разделяют на ограниченные и распространеные.

Ограниченные инфильтраты:

бронхолобулярный инфильтрат;

округлый инфильтрат.

Распространенные инфильтраты:

облаковидный;

лобит;

перисциссурит.

Клиника и диагностика

Ограниченные инфильтраты

Для ограниченных инфильтратов характерно преимущественно малосимптомное течение заболевания, их клиническая картина напоминает очаговый туберкулез. Начальными проявлениями заболевания могут быть понижение работоспособности, жалобы со стороны нервной системы, непостоянные боли в груди или картина нетяжелого «простудного заболевания».

При объективном обследовании может быть положительным плевро-мышечный симптом Воробьева — Потенджера (болезненность, утолщение, регидность мышц надплечия на стороне поражения). Перкуссия и аускультация выявляют незначительные изменения в виде локального укорочения перкуторного звука, жесткого дыхания. Heпостоянных, ограниченного характера скудных влажных хрипов. Влажные хрипы, как правило, связаны с появлением распада и выслушиваются после покашливания и на стадии вдоха.

Картина крови при ограниченных инфильтратах изменена менее чем у половины больных. Встречается умеренное повышение СОЭ (до 20-25 мм/ч), небольшой лейкоцитоз (до 10 — 12 х 10 /л). Относительно редко наблюдаются палочкоядерный сдвиг, лимфопения, моноцитоз, анемия.

На рентгенограмме ограниченный инфильтрат обнаруживается в виде популярных фокусов напоминающих крупные очаги, или округлого затемнения с нерезкими краями, связанного дорожкой с корнем легкого. При всех вариантах инфильтративного туберкулеза для обнаружения распада обязательно проведение томографического исследования зоны поражения. В случае наличия распада отмечаются просветление в центре инфильтрата и рисунок отводящего бронха Корень легкого часто немного расширен и инфильтрирован. Дополнительную информацию о характере инфильтрата и состоянии окружающей ткани можно получить с помощью компьютерной томографии.

В мокроте и промывных водах бронхов обнаруживается скудное количество микробактерий туберкулеза, чаще только методом посева (около 50% случаев положительных результатов). Следует отмстить необходимость многократных (3- 5) исследований промывных вод бронхов (мокроты) на микобактерии методами бактериоскопии с использованием флотации, люминесцентной микроскопии, посева — до начала специфической терапии, а также в динамике через 1 месяц.

Распространенные инфильтраты

Для распространенных (обширных) инфильтратов (облаковидный, перисциссурит, лобит) характерна пневмония подобная клиника. Отмечаются повышение температуры до 38-39″С, влажный кашель, умеренная одышка, возможно — кровохарканье. В этих случаях возникают трудности при дифференциальной диагностике туберкулеза с неспецифической пневмонией. Однако тщательно собранный анамнез, анализ клинических и лабораторных данных позволяют правильно поставить диагноз.

Осмотр больных выявляет выраженный интоксикационный синдром: бледность, влажность кожных покровов, субфебрильную или фебрильную температуру, снижение массы тела (иногда до нескольких килограмм за 3 — 6 мес.), предшествующих выявлению заболевания. При перкуссии над зоной инфильтрата определяется укорочение перкуторного звука. Может выслуживаться жесткое или ослабленное дыхание. Влажные хрипы выслушиваются чаще, чем при ограниченных инфильтратах, но в большинстве случаев являются скудными и непостоянными.

В анализе крови у больных определяется умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг до 10 — 15%, снижение эозинофилов, лимфоцитов, может быть моноцитоз. Повышение СОЭ возможно до 20 — 40 мм/ч.

Рентгенологически при обширных инфильтратах определяются неоднородная инфильтрация, захватывающая более двух сегментов легких, состоящая из сливных флагов и фокусов с просветлениями в центре за счет распада, и очаги и обсеменения как вокруг инфильтрата, так и в отдаленных участках легких. Может наблюдаться рентгенологическая картина лобита или перисциссурита. Обращает внимание несоответствие между выраженными рентгенологическими изменениями и скудностью физикальных данных. Иногда при инфильтративном туберкулезе у взрослых и подростков обнаруживаются следы перенесенного в прошлом и недиагнозцированного первичного туберкулеза э виде кальцинатов в легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлах.

При распространенных инфильтратах, как правило, определяютсяМБТ в мокротеHYPERLINK "http://prizvanie.su/" (бактериоскопия, посев).

Проба Манту с 2 ТЕ при инфильтративном туберкулезе у взрослых больных, как правило, положительная нормергическая. У подростков, больных инфильтративным туберкулезом, гиперергическая проба Манту встречается в 10% случаях. При инфильтративном туберкулезе легких часто развивается туберкулез бронха, дренирующего полость распада. Поэтому всем больным необходимо проводить фибробронхоскопию.

Особенностью инфильтративного туберкулеза у подростков является частое сочетание этого процесса с активными специфическими изменениями во внутригрудных лимфатических узлах. Такое течение процесса описано фтизиатрами как характерное для юношеского туберкулеза связанное с коротким временным интервалом между перенесенным первичным туберкулезом и вторичной инфекцией.

Течение и исход. Инфильтративный туберкулез в современных условиях протекает обычно с быстрым прогрессированием процесса с возникновением распада и обсеменения легочной ткани. Этому способствуют плохие материально-бытовые условия больных, недостаточное питание, тяжелый преморбидный фон, лекарственная устойчивость МБТ, позднее выявление заболевания.

Исходы туберкулезных инфильтратов при благоприятном течении — рубцевание, ограниченный пневмосклероз, плотные очаги, крайне редко — полное рассасывание. При неблагоприятном течении — образование туберкулем, распространенного грубого пневмосклероза, цирроза, переход в кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез, развитие казеозной пневмонии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза проводится в основном с пневмониями, эозинофильными инфильтратами, раком легкого.

Неспецифические пневмонии начинаются обычно более остро, чем инфильтративный туберкулез, симптомы заболевания выражены сильнее, особенно головная боль. Больные неспецифической пневмонией больше ощущают свое заболевание и повышение температуры, тогда как лица с ограниченными свежими туберкулезными инфильтратами нередко чувствуют себя совершенно здоровыми. Аускультативные явления (сухие и влажные хрипы) в легочной ткани более выражены при неспецифической пневмонии. Рентгенологически при пневмонии участок затемнения имеет неправильную форму, расплывчатые контуры, постепенно переходящие в легочную ткань; характер тени при инфильтративном туберкулезе более интенсивный и менее гомогенный. Неспецифическая пневмония чаще локализуется в банальных сегментах нижней доли. Высокие цифры лейкоцитоза (выше 15 х 10 /л) со сдвигом нейтрофильной формулы влево более характерны для пневмонии, нежели для туберкулеза. При пневмонии чаще встречается низкая и отрицательная проба Манту. Решающее значение для подтверждения диагноза инфильтративного туберкулеза имеет обнаружение в мокроте и промывных водах бронхов микобактерий туберкулеза; исследование методом микроскопии и посева проводится не менее 3 раз при выявлении заболевания. B пользу неспецифической природы заболевания говорит быстрый положительный эффект от использования антибиотиков широкого спектра действия.

Рак левого вызывает трудности при дифференциальное диагностике с инфильтративным туберкулезом вследствие малосимптомного течения на ранних этапах, скудности физикальных данных. Больные раком чаще, чем больные туберкулезом, жалуются па общую слабость, адинамию, сухой и надсадный кашель, выделение слизистой, жидкой или тягучей мокроты с прожилками крови. В мокроте при раке обнаруживаются раковые клетки, а микобактерии туберкулеза отсутствуют. При раке легкого боли в груди встречаются чаше, они упорные, не связаны с актом дыхания, плохо поддаются действию лекарств. Рентгенологическое при центральном раке на ранних этапах развивается ограниченный участок гиповентиляции, затем эмфиземы, а далее сегментарньй или долевой ателектаз. У тени корня легкого обнаруживается интенсивное затемнение. Для периферического рака характерен вид округлой тени с нерезкими наружными очертаниями, бугристыми контурами, распад отмечается редко. Туберкулиновые пробы при опухолиотрицательные или слабовыраженные, При бронхоскопии обнаруживаются признаки бластоматозного роста. Гистологическое исследование пунктата обнаруживает атипичные клетки.

Лечение инфильтративного туберкулеза

Лечение инфильтративного туберкулеза может проводиться как в стационаре, так и в амбулаторных условиях (дневной стационар). Госпитализация больных необходима при выраженных симптомах интоксикации, тяжелом состоянии пациента, при распространенном процессе с массивным бактериовыделением, лекарственной устойчивости МБТ, тяжелых сопутствующих заболеваниях, а также по социальным, эпидемиологическим показаниям (например, при необходимости разобщения с детьми). Согласно стандартным схемам лечения, при инфильтративном туберкулезе показано назначение 4 противотуберкулезных препаратов сроком на 2 мес. (интенсивная фаза), а далее — 2 препаратов на 4 — 6 мес. При такой схеме химиотерапии основной курс лечения составляет 6 — 8 мес. Однако, как показывает практика, обычно для достижения излечения больного инфильтративным туберкулезом с удовлетворительным морфологическим результатом (малые остаточные изменения) требуется не менее 10 — 12 мес. Это обеспечивает меньший риск реактивации процесса в дальнейшем. При сроке основного курса лечения 6 мес., несмотря на превращение бактериовыделения, не удается добиться ликвидации активных специфических изменений в зоне поражения. Для обеспечения стойкого излечения целесообразно завершать основной курс химиотерапии лечением в туберкулезном санатории. Санаторное лечение особенно показано при инфильтративном туберкулезе у подростков, организм которых особенно нуждается в общеукрепляющих мероприятиях, а также при сочетании туберкулеза с неспецифическими заболеваниями.

Исходы инфильтратов при благоприятном течении — рубцевание, ограниченный пневмосклероз, плотные очаги (мелкие и средние, т. е. до 6 мм в диаметре) крайне редко — полное рассасывание. При менее благоприятном течении происходит образование крупных очагов (7-10 мм), туберкулем, распространенного грубого пневмосклероза. При неэффективном лечении инфильтративного туберкулеза (вследствие поздней диагностики, лекарственной устойчивости МБТ, сопутствующей патологии и других негативных факторов) возможны его переход в кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез и неуклонное прогрессирование с развитием казеозной пневмонии

Проба Манту: методика, показания, противопоказания, интерпретация данных.

Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л используют при массовых обследованиях населения на туберкулез. В целях клинической диагностики в противотуберкулезных диспансерах и стационарах используют также накожную пробу Пирке и подкожную пробу Коха.

Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят с целью:

раннего и своевременного выявления больных туберкулезом и лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом среди детей и подростков;

для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации БЦЖ;

для определения инфицированности МБТ населения.

Детям и подросткам проба Манту с 2 ТЕ проводится ежегодно,
начиная с 12 мес, независимо от результатов предыдущей пробы. Пробу Манту по назначению врача ставит специально обученная медицинская сестра или фельдшер, имеющие документ — допуск к проведению туберкулинодиагностики.

Для постановки пробы Манту необходимо применять однограммовые туберкулиновые шприцы. Для каждого обследуемого используют одноразовые или отдельный стерильный шприц и отдельную иглу.

Ампулу с туберкулином обтирают марлей, смоченной 70 % спиртом, шейку ампулы надпиливают и ампулу вскрывают. В шприц набирают 0,2 мл туберкулина, насаживают тонкую короткую иглу и выпускают из шприца 0,1 мл раствора, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (2 ТЕ).

Пробу Манту ставят следующим образом. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70 % этиловым спиртом и просушивают ватой. Иглу срезом вверх вводят в верхние слои кожи параллельно ее поверхности и впрыскивают 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу. При правильной технике проведения пробы в коже образуется папула беловатого цвета 7—8 мм в диаметре.

Реакцию на пробу определяют через 72 ч. Инфильтрат (папулу) измеряют прозрачной линейкой перпендикулярно к оси предплечья.

Реакцию оценивают по следующим критериям:

отрицательная — отсутствие инфильтрата и гиперемии;

сомнительная — инфильтрат диаметром 2—4 мм или только гиперемия любого размера;

положительная — наличие инфильтрата диаметром 5 мм и более;

гиперергическая (резко положительная) — инфильтрат диаметром 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых, а также при появлении везикулы, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата.

При массовой туберкулинодиагностике для внутрикожного введения туберкулина ППД-Л в дозе 2 ТЕ в 0,1 мл можно использовать безыгольные инъекторы БИ-1М и БИ-ЗМ. Они упрощают технику постановки пробы и позволяют увеличить число обследуемых. Оценивают реакцию на пробу также через 72 ч.

Реакцию считают отрицательной при наличии только следа от инъекции;

сомнительной — при инфильтрате диаметром 2 мм или наличии гиперемии;

положительной — при появлении инфильтрата 3 мм и более в диаметре;

гиперергической — у детей и подростков при диаметре инфильтрата 15 мм; у взрослых — 19 мм и более или при наличии везикулы, лимфангита или некроза.

Результаты туберкулиновой пробы оценивают врач, медицинская сестра или фельдшер, проводившие эту пробу.

Лиц с отрицательными реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л следует считать не инфицированными МБТ.

К инфицированным по результатам пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л относятся дети и подростки в следующих случаях:

в динамике при ежегодном наблюдении установлена впервые положительная реакция в виде инфильтрата диаметром 12 мм и более;

отмечается усиление сомнительной или положительной (после вакцинации) реакции с увеличением диаметра инфильтрата на 6 мм и более или усиление реакции с образованием инфильтрата диаметром 12 мм и более;

гиперергическая реакция.

Появление в течение года впервые положительной реакции на пробу Манту в результате первичного инфицирования организма МБТ называют виражом туберкулиновой реакции.

У инфицированных МБТ детей и подростков ежегодная постановка пробы Манту проводится с целью выявления лиц с гиперергическими реакциями или с резким усилением слабоположительных и положительных реакций.

В условиях обязательной для детей и подростков внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ с помощью пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л выявляется как инфекционная, так и поствакцинальная аллергия.

При решении вопроса о том, связана ли положительная реакция на пробу с заражением вирулентными МБТ или она свидетельствует о поствакцинальной аллергии, следует учитывать интенсивность туберкулиновой реакции, срок после последней прививки БЦЖ, число проведенных ранее прививок, наличие и размер поствакцинального рубца, а также наличие или отсутствие контакта